基層醫(yī)院急診科在急性胸痛診療過程中幾個問題探討

1、基層醫(yī)院急診科在急性胸痛診基層醫(yī)院急診科在急性胸痛診療過程中幾個問題探討療過程中幾個問題探討 簡單回顧急性胸痛的診斷要點(diǎn)簡單回顧急性胸痛的診斷要點(diǎn)1簡單回顧高危胸痛的臨床特點(diǎn)簡單回顧高危胸痛的臨床特點(diǎn)2早期識別高位胸痛早期識別高位胸痛3 胸痛中心胸痛中心?4 急性胸痛急診處理中注意點(diǎn)急性胸痛急診處理中注意點(diǎn)5探討問題探討問題1病史、體格檢查、輔病史、體格檢查、輔助檢查（助檢查（ECG、胸片、胸片、酶學(xué)等）酶學(xué)等）3判斷判斷危險程度危險程度2區(qū)分胸痛系心源性（冠區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性狀動脈）或非心源性急性胸痛診斷思路急性胸痛診斷思路部位部位即往史即往史伴隨癥狀伴隨癥狀性質(zhì)性質(zhì)緩解

2、因素緩解因素時間時間影響因素影響因素有助于胸痛的有助于胸痛的診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。上臂內(nèi)側(cè)。胸痛的部位胸痛的部位食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎

3、、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。胸痛的部位胸痛的部位1、肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛、肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛2、肌痛則常呈酸痛、肌痛則常呈酸痛4、食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感、食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感3、骨痛呈酸痛或錐痛、骨痛呈酸痛或錐痛6、主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛、主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛7、原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛、原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛5、心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛、心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感并常伴有壓迫感或窒息感胸痛胸痛的性的性質(zhì)質(zhì) 影響胸痛的因素影響胸痛的因素 心絞痛常于用力或

4、精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇影響胸痛的因素影響胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時加劇過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。 咳嗽咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病氣管、支氣管、胸膜疾病咯血咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌吞咽困難吞咽困難食管、縱隔疾病食管、縱隔疾病呼吸困難呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎

5、、肺栓塞、過度換氣綜肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征合征胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀起病急劇起病急劇胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫隔氣腫特定體位緩解特定體位緩解心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位平臥位；食管裂孔疝立位血流動力學(xué)異常血流動力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）層）高血壓高血壓/ 冠心病冠心病心絞痛、心肌梗死心絞痛、心肌梗死深吸氣或打噴嚏加深吸氣或打噴嚏加重

6、重胸椎病變胸椎病變胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀即往史即往史有無類是胸痛發(fā)作史有無類是胸痛發(fā)作史其他系統(tǒng)病史其他系統(tǒng)病史胸痛的分類胸痛的分類呼吸系統(tǒng)引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很確切。不能一個手指指出具體部位。腹腔臟器引起的胸痛少見、誤診和漏診常見原因縱隔及食管疾病引起的胸痛位置較深 食道炎和進(jìn)食、體位有關(guān)急診常見急診常見的高危胸痛的高危胸痛高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸張力性氣胸高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（UAP、AMI)急診常見高危胸痛

7、特點(diǎn)急診常見高危胸痛特點(diǎn)。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達(dá)數(shù)小胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達(dá)數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變演變（20:30） （急性下壁心肌梗死,頻發(fā)室性早搏,心房纖顫）IIII、IIIIII、avF STavF ST段上段上抬抬0.10.10.2mv

8、0.2mv急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 至少檢測到至少檢測到1 1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/ /或下降）超過正常范圍上或下降）超過正常范圍上限的第限的第9999百分位數(shù)，并至少伴有以下百分位數(shù)，并至少伴有以下1 1條缺血表現(xiàn)：條缺血表現(xiàn)： 1 1 心肌缺血癥狀心肌缺血癥狀 2 2 心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-TST-T改變或新發(fā)改變或新發(fā)LBBBLBBB） 3 3 心電圖出現(xiàn)病理性心電圖出現(xiàn)病理性Q Q波波 4 4 影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動能力消失或新發(fā)的局部室壁活動異常影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心

9、肌活動能力消失或新發(fā)的局部室壁活動異常急性心肌梗死急性心肌梗死急診處理急診處理吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、檢查：血常規(guī)、BTBT、CTCT、DICDIC全套、電解質(zhì)全套、電解質(zhì)再灌注治療再灌注治療靜脈溶栓靜脈溶栓急診急診PTCAPTCA靜脈溶栓靜脈溶栓+ +急診急診PTCAPTCA急診冠脈搭橋急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克休克。本病多見于本病多見于40歲以上的男性，歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史多有高血壓和動脈粥樣硬化病史主動脈夾層血腫主動脈夾層血腫突發(fā)性撕裂樣或刀割

10、樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在即使血壓一度下降但在2448小時內(nèi)又復(fù)上升很高小時內(nèi)又復(fù)上升很高主動脈夾層主動脈夾層型：起源于升主動脈并累及腹主動脈型：起源于升主動脈并累及腹主動脈型：局限于升主動脈型：局限于升主動脈 型：起源于胸部降主動脈型：起源于胸部降主動脈 A型：未累及腹

11、主動脈型：未累及腹主動脈 B型：累及腹主動脈型：累及腹主動脈伴有其他伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)系統(tǒng)的表現(xiàn)臟器臟器供血不足供血不足夾層形成夾層形成的壓迫癥狀的壓迫癥狀血腫向血腫向外膜破裂穿孔外膜破裂穿孔主動脈夾層血腫伴隨癥狀主動脈夾層血腫伴隨癥狀頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異冠脈急性心梗冠脈急性心梗腸系膜上動脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血腸系膜上動脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈對側(cè)偏癱、同側(cè)失明椎動脈對側(cè)偏癱、同側(cè)失明主動脈夾層血腫伴隨癥狀主動脈夾層血腫伴隨癥狀頸動脈或無名動脈偏癱、昏迷頭暈頸動脈或無名動脈偏癱、昏迷

12、頭暈支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見破入食道嘔血破入食道嘔血診斷診斷 X X線見上縱隔或線見上縱隔或主動脈影增寬主動脈影增寬主動脈造影診主動脈造影診斷的準(zhǔn)確率斷的準(zhǔn)確率UCGCTCT、核磁（、核磁（MRI)MRI)主動脈夾層的處理主動脈夾層的處理 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛： 嗎啡嗎啡 控制血壓：控制血壓： 硝普鈉硝普鈉 控制心率：控制心率： 受體阻滯劑受體阻滯劑 介入與外科治療：介入與外科治療：主動脈近端（

13、主動脈近端（Debakey Debakey 型和型和型）：手術(shù)型）：手術(shù)Debakey Debakey 型：介入型：介入肺栓塞肺栓塞體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、

14、肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOTGOT升高。檢查病變升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死診診 斷斷D D二聚體初步篩選二聚體初步篩選ECG SECG S，QQ，TT少見，少見，V1-V1-ST-TST-T改變改變血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯴 X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。小片狀影。選擇性肺動脈

15、造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。肺栓塞肺栓塞心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重S SQQT T肺栓塞的處理肺栓塞的處理第一步處理第一步處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)繼續(xù)處理繼續(xù)處理抗休克、糾正急性右心衰抗休克、糾正急性右心衰對因處理對因處理以抗凝為主：靜脈肝素（以抗凝為主：靜脈肝素（APTT 1.5-2.5APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（口服抗凝（INR 2.0INR 2.03.03.0）溶栓治療、溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜

16、脈網(wǎng)外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng)自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 胸痛的特點(diǎn)是： 胸痛驟然發(fā)生 胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射 疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。 急診科醫(yī)師目標(biāo)要識別胸痛的危險程度，早期篩出高危者綠色通道，規(guī)范胸急診科醫(yī)師目標(biāo)要識別胸痛的危險程度，早期篩出高危者綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用早期識別高危胸痛早期識別高危胸痛急診醫(yī)生的困惑急診醫(yī)生的困惑 ACS 和和NSTMI依靠酶學(xué)檢

17、測依靠酶學(xué)檢測最快要在最快要在2小時后才可能升高小時后才可能升高 動態(tài)觀察動態(tài)觀察EKG有可能仍無變化有可能仍無變化或數(shù)小時后才出現(xiàn)或數(shù)小時后才出現(xiàn)ST段抬高段抬高 胸痛早期胸痛早期EKG和和/心肌酶譜正常心肌酶譜正常接診醫(yī)師如何排除夾層接診醫(yī)師如何排除夾層 困惑困惑胸痛早期干胸痛早期干預(yù)的實(shí)際可預(yù)的實(shí)際可操作性？操作性？? 新篩查方案為急診胸痛處理新篩查方案為急診胸痛處理“提速提速”亞太地區(qū)亞太地區(qū)9個國家參與進(jìn)行的個國家參與進(jìn)行的ASPECT研究提出一種研究提出一種新的篩查方法（加速診斷方案，新的篩查方法（加速診斷方案，ADP），可在急性胸），可在急性胸痛患者入院后痛患者入院后2 h識別短

18、期主要不良心臟事件（識別短期主要不良心臟事件（MACE）低危的患者，從而在整體上縮短胸痛患者的）低危的患者，從而在整體上縮短胸痛患者的觀察和留院時間觀察和留院時間 新篩查方案缺陷新篩查方案缺陷新的篩查方法主要針對心源性高危胸痛，但對非心源性高危胸痛存在一定的缺陷新的篩查方法研究結(jié)果中亦可看出，在ADP陰性的低?；颊咧腥杂?例（0.9%）出現(xiàn)了心血管事件。但在國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境中還是一件可怕的醫(yī)療糾紛新的篩查方法為探索急診胸痛早期診斷篩查流程 ，節(jié)約有限的醫(yī)療資源。但目前看來任重而道遠(yuǎn)胸痛中心胸痛中心全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)

19、展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍，成立了“胸痛協(xié)會”相關(guān)學(xué)術(shù)組織。多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)快速的診斷與處理快速的診斷與處理避免高?；颊叩穆┰\及低危患者的誤診避免高?；颊叩穆┰\及低?；颊叩恼`診減少或防范不良事件發(fā)生減少或防范不良事件發(fā)生20102010年年“胸痛中心胸痛中心”建設(shè)中國專家共識建設(shè)中國專家共識根據(jù)國外“胸痛中心”制定的急診胸痛救治流程，結(jié)合我國實(shí)際，制訂我國胸痛中心建設(shè)和急性胸痛救治流程，并達(dá)成共識。本共識針對的人群是急性非創(chuàng)傷性胸痛患者，目的是及時診斷和治療急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞等疾病，并篩查出低危人群。第一步：評估病情和穩(wěn)定生命體征第一步：評估病

20、情和穩(wěn)定生命體征 急診急診胸痛胸痛救治救治流程流程否否是是否否否否否否是是是是急性胸痛提示疾病嚴(yán)重，呼急性胸痛提示疾病嚴(yán)重，呼叫叫EMSEMS： ECG、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道靜脈通道嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg，ACS嚼服氯吡嚼服氯吡格雷格雷300mgS T 段 抬段 抬高高新發(fā)新發(fā)LBBB按照按照STAMI搶搶救流程救流程急診室：吸氧，心電、血壓監(jiān)護(hù)，急診室：吸氧，心電、血壓監(jiān)護(hù)，12導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)ECG心肌標(biāo)志物，血?dú)夥治?，血常心肌?biāo)志物，血?dú)夥治?，血常?guī)，血凝，腎功能規(guī)，血凝，腎功能危及生命非危及生命非ACS胸痛：心率胸痛：心率110次次/分分BP2級，下壁

21、心肌梗死伴級，下壁心肌梗死伴左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)35%或或收縮壓收縮壓100次次/分或前壁導(dǎo)聯(lián)分或前壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移段下移2mm或右或右室導(dǎo)聯(lián)室導(dǎo)聯(lián)V4RST段抬高段抬高1mm，前壁心肌梗死，前壁心肌梗死且至少且至少2個導(dǎo)聯(lián)個導(dǎo)聯(lián)ST段抬段抬高高2mm。懷疑懷疑ACS救治流程救治流程負(fù) 荷 試負(fù) 荷 試驗(yàn)高危，驗(yàn)高危，中危中危負(fù) 荷負(fù) 荷試 驗(yàn)試 驗(yàn)低危低危胸痛（沒發(fā)現(xiàn)其他原因）胸痛（沒發(fā)現(xiàn)其他原因）10min內(nèi)完成心電圖和心內(nèi)完成心電圖和心肌標(biāo)志物測定肌標(biāo)志物測定心電圖和心肌標(biāo)志物正?？尚碾妶D和心肌標(biāo)志物正?？赡苣蹵CS進(jìn)入胸痛中進(jìn)入胸痛中心心觀察到胸痛發(fā)作后觀察到胸痛發(fā)作后1012h或

22、入院后或入院后6h如胸痛持續(xù)，縮短如胸痛持續(xù)，縮短ECG和肌和肌鈣蛋白復(fù)查時間鈣蛋白復(fù)查時間沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)ECG和肌鈣蛋白檢查和肌鈣蛋白檢查陰性陰性復(fù) 發(fā) 缺 血 性 胸 痛 伴復(fù) 發(fā) 缺 血 性 胸 痛 伴ECG異常或肌鈣蛋白異?；蚣♀}蛋白陽性，確診陽性，確診ACS心臟負(fù)荷試驗(yàn)或心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CTA：ACS中危出院前，低?；贾形３鲈呵?，低?；颊叱鲈汉笳叱鲈汉?2h內(nèi)內(nèi)負(fù)荷試驗(yàn)陰性或負(fù)荷試驗(yàn)陰性或CTA陰性陰性出院，提醒患者注意出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生隨訪隨訪30d再發(fā)胸痛，重新再發(fā)胸痛，重新評估評估負(fù) 荷 試負(fù) 荷 試驗(yàn) 陽 性驗(yàn) 陽 性或或CTA陽性陽性收住院，收住院，按按UN/NSTEMI救治流救治流程程第三步：未發(fā)現(xiàn)病因，懷疑第三步：未發(fā)現(xiàn)病因，懷疑A