探討重型顱腦損傷合并多處傷的治療體會(huì)

1、探討重型顱腦損傷合并多處傷的治療體會(huì)摘要：目的總結(jié)和探討重型顱腦損傷合并多處傷的治療體會(huì)。方法 回顧分析326例重型顱腦損傷合并多處傷的治療經(jīng)過。結(jié)果326例重型顱腦損傷合并多處傷約占顱腦損傷的%患者平均年齡32歲。傷后入院時(shí)間：20分鐘 36小時(shí)。受傷原因：車禍、打擊擠壓、墜落、搏斗等。入院時(shí)全呈昏迷狀態(tài)， GCS評(píng)分全在8分以下。合并頜面損傷、四肢脊柱或骨盆骨折、胸廓損傷、腹部 損傷等。其中兩處以上的合并傷56例。行剖顱術(shù)103例，剖腹術(shù)32例，剖胸及 胸腔引流術(shù)26例，骨折內(nèi)固定術(shù)56例，氣管切開術(shù)94例。總計(jì)臨床治愈112 例，好轉(zhuǎn)96例，植物生存11例，死亡87例。結(jié)論首先是快速作出

2、正確的早期診斷，糾正休克，保持呼吸道的通暢，控制出血，這是重型腦傷合并多處損傷 的主要搶救措施，必要時(shí)可早期行氣管切開。其次分清主次，爭(zhēng)分奪秒地處理危 及生命的創(chuàng)傷器官，必要時(shí)可兩臺(tái)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行?；鶎俞t(yī)院腦外科醫(yī)生要熟悉其 它器官損傷的診斷和搶救措施，如胸腹腔穿刺、胸腔閉式引流、氣管切開、胃腸 穿孔及肝脾破裂的手術(shù)和治療，骨折的內(nèi)外固定術(shù)。不要一味只診治顱腦損傷， 隨時(shí)要想到有無危及生命的內(nèi)臟器官的損傷。關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷合并傷我院自1986年3月至20XX年9月共計(jì)收治顱腦損傷病員3768 例，其中重型腦傷合并多處損傷 326例，約占顱腦損傷的%現(xiàn)就治療體會(huì)報(bào)告 如下。1 臨床資料一般資料

3、男253例，女73例。年齡11/292歲，平均年齡32歲。傷后入院就診時(shí)間：20分鐘36小時(shí)，其中212例，其它以大腦 及腦干挫裂傷為主。合并傷：合并頜面損傷者 172例（包括顱底骨折、鼻骨骨 折、上下頜骨骨折及牙齒斷裂、眼球破裂、面唇舌的挫裂傷等），占%合并四 肢脊柱或骨盆骨折者79例（包括四肢骨折、骨盆骨折、脊柱骨折及大面積軟組 織撕裂挫裂傷、擠壓綜合征等），占合并胸廓損傷者例（包括多根多處肋骨 骨折、肺挫裂傷、開放或閉合的血?dú)庑丶捌は職饽[等），占12%合并腹部損 傷者36例（包括胃腸穿孔、肝破裂、脾破裂、腎破裂、膀胱破裂及腹后壁大血 腫等），占其中兩處以上的合并傷31例。治療措施及結(jié)果共

4、行剖顱術(shù)103例，剖腹術(shù)32例，剖胸及胸腔引流術(shù)26例，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)56例，余作牽引及外固定，氣管 切開術(shù)94例。治療結(jié)果：臨床治愈112例，好轉(zhuǎn)96例，植物生存11例，死亡 87例。2 討論2.1 早期診斷與急救快速作出重型腦傷合并多處損傷正確的早期診斷對(duì)患者的預(yù)后有極其重要的意義。早期診斷的主要依據(jù)是致傷狀況 和機(jī)制，傷后表現(xiàn)及必要的輔助檢查，如 CT和其它影像學(xué)檢查、穿刺檢查等。 從本組病歷分析，車禍傷、擠壓打擊傷及高處墜落傷最易發(fā)生嚴(yán)重的合并傷。本 組統(tǒng)計(jì)的車禍傷231例，約占71%打擊擠壓傷49例，約占15%墜落傷及搏斗 傷共34例，占傷員就診時(shí)常處于昏迷狀態(tài)，伴有呼吸困難和

5、低血壓等狀況， 給臨床檢查帶來困難，容易被忽略。較隱蔽的合并傷，如胸、腹腔內(nèi)出血應(yīng)注意 重點(diǎn)查體，必要時(shí)應(yīng)施行胸腹腔穿刺，可根據(jù)病情反復(fù)穿刺。對(duì)頜面、胸腹及四 肢同時(shí)多處損傷的病員，需判定創(chuàng)傷的主次及時(shí)加以處理，首先判定威脅生命的 創(chuàng)傷部位。本組有1例病員在騎自行車經(jīng)過一輛運(yùn)酒的汽車時(shí)， 汽車上的酒桶跌 落爆炸，造成其重型顱腦損傷、顱內(nèi)血腫、脾破裂、多根多處肋骨骨折、L12椎體壓縮性骨折、右腳炸裂傷、失血性休克伴酒精中毒。情況極為重篤，處于垂 危狀態(tài)。通過及時(shí)多科會(huì)診，合理分工，按損傷程度、輕重緩急給予積極的搶救， 首先行剖腹脾切除術(shù)，糾正休克，然后不失時(shí)機(jī)的進(jìn)行剖顱術(shù)，清除顱內(nèi)血腫， 在解決

6、顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上再行右腳開放傷的清創(chuàng)縫合，最后將骨折的肋骨行外固 定。經(jīng)過14小時(shí)的精心搶救，終于獲得成功，病人住院 47天后痊愈出院。重型顱腦損傷合并多處損傷的處理原則：首先，保持呼吸道的通暢是重型顱 腦損傷昏迷患者的主要搶救措施，必要時(shí)應(yīng)行氣管切開術(shù)。同時(shí)糾正休克，切 勿單純依靠血壓的高低來判斷休克，因腦外傷后常有顱內(nèi)壓升高而引起代償性血 壓上升出現(xiàn)血壓正常的假象，掩蓋已經(jīng)存在的休克。應(yīng)根據(jù)心率和血紅蛋白的改 變加以判定，必要時(shí)應(yīng)測(cè)定中心靜脈壓。根據(jù)病情的輕重緩急有條不紊地進(jìn)行 搶救和治療。因重型顱腦損傷合并多處損傷的患者往往傷勢(shì)嚴(yán)重，搶救要爭(zhēng)分奪 秒。每個(gè)病員都必須先確定威脅生命的創(chuàng)傷器

7、官， 積極抓住主要矛盾，逐一處理， 特殊情況可同時(shí)兩臺(tái)手術(shù)進(jìn)行搶救，即邊剖顱邊進(jìn)行剖腹探查或四肢清創(chuàng)1 ,5。 本組有9例就是兩臺(tái)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。目前即使有CT,嚴(yán)格細(xì)微的臨床觀察也十分重要，決不能馬 虎。觀察的目的是了解有無繼發(fā)性損傷。 本組有9例病員經(jīng)觀察僅出現(xiàn)單純脈搏 減慢，由每分鐘80多次減到60次左右，及時(shí)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫增大和 新的大血腫，及時(shí)行剖顱血腫清除術(shù)，病員因而獲救，并且無后遺癥發(fā)生。有 11例病員僅出現(xiàn)頭痛、煩躁，及時(shí)復(fù)查頭顱 CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫遲發(fā)增大達(dá)到手術(shù) 指征。通過手術(shù)及時(shí)清除，病員因而痊愈出院。2 . 2 合并傷的檢查和處理 頜面部的損傷易發(fā)現(xiàn)，傷處 的血液

8、不斷外流，易經(jīng)口腔吞到消化道，昏迷病員易流到呼吸道引起窒息。 所以 要注意病員體位，及時(shí)吸血吸痰，盡早行清創(chuàng)縫合1 ,5。必要時(shí)早行氣管切開 術(shù)。本組有94例行了氣管切開術(shù)。胸部損傷需依靠細(xì)致的查體和胸部 X線檢 查。對(duì)昏迷危重不宜搬動(dòng)的病人有可疑胸腔損傷時(shí)， 應(yīng)立即行胸腔穿刺，診斷明 確后，即行胸腔閉式引流術(shù)及穩(wěn)定胸廓等急救措施，這些操作簡(jiǎn)單易行，不需要特殊的設(shè)備和條件，數(shù)分鐘即可完成，當(dāng)場(chǎng)見效。本組有19例病員行胸腔閉式引流術(shù)，12例肋骨骨折外固定。重型顱腦損傷合并胸部損傷有呼吸道 阻塞時(shí)，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)。因病員昏迷，不能用力咳嗽而排痰排血困難，易 并發(fā)肺部感染3 ,5。腹腔臟器損傷也

9、要靠細(xì)致的體格檢查， 對(duì)可疑內(nèi)臟損傷 時(shí)，即床旁行腹腔穿刺，既簡(jiǎn)單快速又安全，可反復(fù)穿刺，診斷明確后即行剖腹 探查。本組有32例病人行剖腹探查均發(fā)現(xiàn)病變。若腹腔臟器損傷的可能性很大， 就是腹穿陰性，也應(yīng)及時(shí)復(fù)查腹部 B超或CT,以明確腹部傷情。本組有1例經(jīng) 反復(fù)穿刺陰性，行CT發(fā)現(xiàn)腹后壁大血腫，術(shù)中還發(fā)現(xiàn)左腎挫裂傷。手術(shù)取出血 凝塊約1200毫升，經(jīng)行腎修補(bǔ)術(shù)和腹后壁引流術(shù)后痊愈。同時(shí)在行剖腹探查時(shí) 要警惕多處臟器損傷。本組有2例膈肌穿孔合并胃穿孔及橫結(jié)腸穿孔。 有3例病 員有三處以上的腸穿孔。對(duì)腎及膀胱的損傷導(dǎo)尿可協(xié)助診斷， 及時(shí)處理。骨折 的診斷主要靠體檢和X線檢查。對(duì)開放性骨折出血的傷口應(yīng)盡早清創(chuàng)縫合； 對(duì)閉 合性骨折，在排除其它急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況行內(nèi)固定、牽引或外固定等。本 組有56例病員行了內(nèi)固定。綜上所述，基層醫(yī)院腦外科醫(yī)生不但要熟悉本專業(yè)的急救，還要熟悉其它損傷的診斷和搶救措施。如胸腹腔穿刺，胸腔閉式引流，氣管切開， 胃腸穿孔及肝脾破裂的修補(bǔ)、切除，骨折的內(nèi)外固定術(shù)。不要被表面損傷所迷惑， 隨時(shí)要想到有無危及生命的內(nèi)臟器官的損傷。參考文獻(xiàn)潘先文，等.重型顱腦損傷合并傷的救治策略與預(yù)后分析中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，20XX 26( 2).江基堯，朱誠(chéng)，主編顱腦創(chuàng)傷臨床診治指南J第11版上海：第二軍醫(yī)大 學(xué)出版社,20XX:913.寧錦龍，等重型顱腦損