急性梗阻性化膿性膽管炎病人標(biāo)準(zhǔn)護理計劃

1、急性梗阻性化膿性膽管炎病人標(biāo)準(zhǔn)護理方案急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致。是膽道感染疾病中的嚴重類型，亦稱急性重癥膽管炎AOSC。膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素，其他的還有腫瘤、炎性狹窄和蛔蟲等。大多數(shù)病人有過膽道疾病史。該病一般起病急驟，突發(fā)劍突下或右上腹脹痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、惡心，并出現(xiàn)休克和精神神經(jīng)病癥，嚴重者短時間內(nèi)死亡。AOSC的主要治療方法是緊急手術(shù)，解除膽道梗阻并減壓引流。其護理要點是嚴密觀察生命體征的變化；及時完善術(shù)前準(zhǔn)備；加強術(shù)后根底護理，注意觀察造瘺管引流情況和積極預(yù)防并發(fā)癥；指導(dǎo)病人掌握出院后引流管自我護理知識。常見護理問題包括：恐懼；舒適的

2、改變；自我形象紊亂；清理呼吸道低效；有口腔粘膜潰瘍的危險；疼痛；有皮膚完整性受損的危險；潛在的并發(fā)癥-感染性休克；潛在并發(fā)癥-膽道出血；潛在并發(fā)癥-膽漏。 一、 恐懼 相關(guān)因素： 1 劇烈腹痛、寒顫、高熱。 2 呼吸型態(tài)的改變。 3 預(yù)感生命受到威脅。 4 顧慮手術(shù)效果。 5 失去應(yīng)對能力。 主要表現(xiàn)： 1 表情緊張，面色蒼白，煩躁不安，呼吸急促，寒顫，四肢冰涼。 2 反復(fù)向醫(yī)護人員表達求生欲望，迫切需要親人的照顧與看護。 護理目標(biāo)： 1 病人主訴恐懼感減輕或消除。 2 病人接受各種診治，能冷靜地配合醫(yī)護人員選擇有利健康的治療方案。 3 各種病癥緩解，情緒逐漸平穩(wěn)，接受手術(shù)治療。 護理措施：

3、1 耐心傾聽病人的訴說，對病人提出的疑問給予積極的、明確的、有效的答復(fù)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2 為病人提供安靜、舒適、無不良刺激的環(huán)境，允許親人陪護。 3 防止在病人面前議論病情；完成各項治療、操作要及時、準(zhǔn)確、自信，以增強病人的信任感。 4 向病人解釋不良的心理反響對疾病治療的不利影響。 5 嚴密觀察病情變化，必要時設(shè)專人守護，以便及時發(fā)現(xiàn)病人的需要及病情的異常變化，增加其平安感。 6 向病人簡述手術(shù)方式和目的，減輕病人的疑慮感。 重點評價： 1 病人情緒是否穩(wěn)定。 2 病人是否具有應(yīng)對恐懼的能力。 3 病人能否接受手術(shù)治療。 二、舒適的改變 相關(guān)因素： 1 劇烈腹痛。 2 寒顫。

4、3 高熱。 主要表現(xiàn)： 1 急性痛苦面容，煩躁不安，被動體位。 2 寒顫。 3 繼發(fā)高熱40，面色潮紅，主訴口渴。 護理目標(biāo)： 1 病人能準(zhǔn)確表達腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間。 2 寒顫時病人各種需要得到滿足，無墜床等意外發(fā)生。 3 體溫降至39以下或恢復(fù)正常。 護理措施： 1 關(guān)心撫慰病人，解釋腹痛的原因，幫助病人選擇舒適的體位。 2 給予腹部按摩，分散病人對疼痛的注意力。 3 寒顫時加蓋棉被或以熱水袋保溫，并防止?fàn)C傷，必要時，加床欄，防止墜床。 4 囑病人絕對臥床休息，減少能量消耗，保護病人平安。 5 給予物理降溫如醇浴、溫水擦浴、冰敷等，30分鐘后復(fù)查體溫，了解降溫效果。 6 遵醫(yī)囑給予解

5、痙、鎮(zhèn)靜、退熱藥，并觀察用藥后情況。 重點評價： 1 腹痛有無改善及其改善程度。 2 寒顫時有無墜床、燙傷等意外發(fā)生。 3 降溫效果如何。 三、自我形象紊亂 相關(guān)因素： 1 皮膚黃染。 2 長期留置引流管T管。 主要表現(xiàn)： 1 憂郁、害羞，不愿參加集體活動。 2 注重他人評價。 3 術(shù)后生活方式改變。 護理目標(biāo)： 1 病人掌握T管的護理方法。 2 病人掌握合理修飾的技巧。 3 病人愿意接受生活方式的改變，恢復(fù)自信心。 護理措施： 1 向病人講解留置T管的目的和重要性，指導(dǎo)病人正確護理T管。 2 向病人解釋黃疸產(chǎn)生的原因，其消退需要一個過程，黃疸只是暫時的現(xiàn)象。 3 指導(dǎo)病人利用外衣、長褲裙等衣

6、著來掩飾帶管外出的不便。 重點評價：病人是否接受現(xiàn)狀，掌握自我護理、掩飾的方法。 四、清理呼吸道低效 五、有口腔粘膜潰瘍的危險 六、疼痛 以上四-六均參照膽石癥病人標(biāo)準(zhǔn)護理方案中的相關(guān)內(nèi)容。 七、有皮膚完整性受損的危險 相關(guān)因素： 1 長期臥床。 2 病人營養(yǎng)狀況差，抵抗力降低。 主要表現(xiàn)： 1 主訴背部不適，骶尾部疼痛。 2 受壓皮膚發(fā)紅、壓痛感。 護理目標(biāo)： 1 病人理解皮膚護理的意義，能主動配合完成。 2 皮膚清潔、無破損、無異味。 護理措施： 1 向病人完全皮膚護的目的和意義：預(yù)防褥瘡，保持清潔，促進康復(fù)。 2 術(shù)后3-5天內(nèi)為病人洗臉、抹澡、更換衣褲。 3 按時為病人翻身、按摩受壓部

7、位，保持床單位枯燥、清潔、平整，必要時使用氣墊床或局部受壓處墊氣圈。 4 指導(dǎo)病人和家屬正確使用大小便器，便器口周圍無破損，防止拖拉病人。 5 鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食，必要時給予靜脈高營養(yǎng)液輸入，以提高機體抵抗力。 重點評價： 1 皮膚是否完整，有無異樣。 2 病人是否掌握自我護理皮膚的方法。 八、潛在并發(fā)癥-感染性休克 參照外科休克病人標(biāo)準(zhǔn)護理方案中的相關(guān)內(nèi)容。 九、潛在并發(fā)癥-膽道出血 相關(guān)因素：膽道炎癥侵蝕血管壁。 主要表現(xiàn)： 1 訴上腹部劇烈腹痛、畏寒、呼吸費力。 2 黃疸加深，嘔血、便血，引流管引流出新鮮血液，脈細數(shù)100次/分，呼吸淺快、血壓下降。 護理目標(biāo)：

8、1 病人情緒穩(wěn)定，接受現(xiàn)狀，配合治療。 2 生命體征平穩(wěn)。 3 膽道出血減少或停止，表現(xiàn)為無嘔血及便血現(xiàn)象，引流管無血性液流出，引流通暢。 護理措施： 1 嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。 2 觀察引流液，一旦短時間內(nèi)流出大量鮮紅色液體，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并更換引流袋，記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。 3 觀察病人面色、末梢循環(huán)情況，有無四肢發(fā)涼、出冷汗等休克病癥。 4 做好心理護理，疏導(dǎo)病人緊張情緒，并囑其安靜，頭偏向一側(cè)以防嘔吐物至誤吸。 5 及時為病人去除嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。 6 立即開放兩條靜脈通路，補充血容量，輸入止血藥和同型新鮮血，維持病人有效循環(huán)血量。 7 注意保暖，必要時置熱水袋。 8 準(zhǔn)確記錄24小時尿量，密切觀察病人生命體征變化和神志情況。 9 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，以急診手術(shù)止血。 重點評價： 1 有無出血性休克的先兆病癥。 2 止血效果。 十、潛在并發(fā)癥-膽漏 相關(guān)因素： 1 膽管嚴重感染。 2 膽道梗阻、引流不暢。 3 T管脫出。 主要表現(xiàn)：傷口敷料滲濕、污染、引流管周圍滲液，周圍皮膚發(fā)紅、潰爛。 護理目標(biāo)： 1 引流管通暢、固定良好。 2 傷口敷料枯燥、清潔，引流管周圍皮膚無潰爛。 護理措施： 1 妥善固定引流管，保存適當(dāng)?shù)拈L度以利翻身，防止?fàn)砍兑鞴軐?dǎo)致膽汁外漏。 2 按時擠壓引流管，防止堵塞。 3 仔細觀察腹部置管處有否膽汁流出或病人有無