膈肌起搏器ppt課件

1、.1 肺康復(fù)治療肺康復(fù)治療膈肌起搏器臨床應(yīng)用膈肌起搏器臨床應(yīng)用 康復(fù)科康復(fù)科 王淼王淼.2肺康復(fù)治療定義肺康復(fù)治療定義肺康復(fù)是一種循證的、多學(xué)科的、針對有癥狀和日?；顒訙p少的慢性呼吸疾肺康復(fù)是一種循證的、多學(xué)科的、針對有癥狀和日常活動減少的慢性呼吸疾病患者的綜合干預(yù)措施。在患者個體化治療中加入肺康復(fù)，旨在通過穩(wěn)定或病患者的綜合干預(yù)措施。在患者個體化治療中加入肺康復(fù)，旨在通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的系統(tǒng)損害來減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、增加參與度、減少衛(wèi)生保逆轉(zhuǎn)疾病的系統(tǒng)損害來減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、增加參與度、減少衛(wèi)生保健費用。全面的肺康復(fù)項目包括患者評估、運動訓(xùn)練、健康教育和心理社會健費用。全面的肺康復(fù)

2、項目包括患者評估、運動訓(xùn)練、健康教育和心理社會支持。支持。 .3臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué) vs vs 康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)關(guān)注焦點關(guān)注焦點疾病疾病患者患者解決問題解決問題死不死死不死好不好好不好目的目的去除病因，治愈疾病去除病因，治愈疾病殘留功能的最大發(fā)揮殘留功能的最大發(fā)揮提高提高 “ “三力三力”（肌力、耐力、自理能（肌力、耐力、自理能力）力）促進(jìn)促進(jìn)“三返三返”（重返家庭、生活、工作（重返家庭、生活、工作）手段手段藥物藥物 手術(shù)手術(shù)運動、物理治療、作業(yè)治療和言語治療運動、物理治療、作業(yè)治療和言語治療等等評定重點評定重點通過生理、生化功能的評定通過生理、生化功能的評定以

3、查找病因，明確診斷以查找病因，明確診斷通過功能水平及能力的評定以明確功能通過功能水平及能力的評定以明確功能障礙部位和程度障礙部位和程度.4呼吸康復(fù)呼吸康復(fù)的的治療目標(biāo)治療目標(biāo)最大程度降低癥狀最大程度降低癥狀最大程度增加運動能力最大程度增加運動能力提高自理能力提高自理能力增加日常活動的參與能力增加日?；顒拥膮⑴c能力改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量促進(jìn)改善健康的長期行為改變促進(jìn)改善健康的長期行為改變.5肺康復(fù)的時機肺康復(fù)的時機“與較嚴(yán)重的慢阻肺相似，有癥狀但氣流受限較輕的慢阻肺患者中，肺與較嚴(yán)重的慢阻肺相似，有癥狀但氣流受限較輕的慢阻肺患者中，肺康復(fù)同樣可以改善癥狀、運動耐力和生活質(zhì)量

4、?？祻?fù)同樣可以改善癥狀、運動耐力和生活質(zhì)量?！薄霸诩膊≡缙谶M(jìn)行肺康復(fù)，可通過改善運動耐力、體力活動，提高自我在疾病早期進(jìn)行肺康復(fù)，可通過改善運動耐力、體力活動，提高自我效能及行為改變，減少急性加重，從而潛在至顯著地改變病程。效能及行為改變，減少急性加重，從而潛在至顯著地改變病程?！盋OPD疾病早期則應(yīng)開始肺康復(fù)-ATS/ERS 肺康復(fù)聲明2013.6肺康復(fù)的時機肺康復(fù)的時機u “AECOPDAECOPD住院期間進(jìn)行肺康復(fù)，可減少醫(yī)療護(hù)理、再入院率和死亡住院期間進(jìn)行肺康復(fù)，可減少醫(yī)療護(hù)理、再入院率和死亡率。率?！眜 “肺康復(fù)對于肺康復(fù)對于AECOPDAECOPD是一種安全有效的治療。是一種安全有

5、效的治療?！眜 “肺康復(fù)的最佳開始時間還需驗證。肺康復(fù)的最佳開始時間還需驗證。”AECOPD住院后盡快開始肺康復(fù)-ATS/ERS 肺康復(fù)聲明2013.7呼吸康復(fù)的適用范圍呼吸康復(fù)的適用范圍阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 支氣管哮喘 支氣管擴(kuò)張 囊性纖維病 閉塞性細(xì)支氣管炎其他疾病 肺癌 肺動脈高壓 胸腹手術(shù)（術(shù)前/術(shù)后） 肺移植（術(shù)前/術(shù)后） 肺減容術(shù)（術(shù)前/術(shù)后） 呼吸機依賴 肥胖相關(guān)的呼吸疾病限制性疾病 間質(zhì)性肺病 間質(zhì)性纖維化 職業(yè)性或環(huán)境性肺疾病 肉樣瘤?。ú耸喜。?結(jié)締組織病 過敏性肺炎 淋巴管肌瘤病 急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 征（ARDS） 胸壁疾病 脊柱后側(cè)凸 強直性脊柱炎

6、 結(jié)核后綜合征.8呼吸鍛煉呼吸鍛煉體外膈肌起搏器應(yīng)用體外膈肌起搏器應(yīng)用縮唇呼吸縮唇呼吸 腹式呼吸腹式呼吸訓(xùn)練訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練.9膈肌膈肌 呼吸動力之源呼吸動力之源呼吸肌是呼吸動力，其中膈肌是最重要的呼吸呼吸肌是呼吸動力，其中膈肌是最重要的呼吸肌。肌。膈肌移動膈肌移動1cm,1cm,肺通氣量增加約肺通氣量增加約350ml350ml占靜息呼吸的占靜息呼吸的75%-80%75%-80%但耗氧量占比但耗氧量占比20%20%膈肌發(fā)生廢用性萎縮的速是其度他骨骼肌的膈肌發(fā)生廢用性萎縮的速是其度他骨骼肌的8 8倍倍.10機械通氣可導(dǎo)致膈肌廢用性萎縮機械通氣可導(dǎo)致膈肌廢用性萎縮20%-25%20%-25

7、%機械通氣患者出現(xiàn)撤機困難或延遲。機械通氣患者出現(xiàn)撤機困難或延遲。VIDDVIDD是導(dǎo)致脫機失敗的一個重要是導(dǎo)致脫機失敗的一個重要原因。原因?？刂仆饪刂仆夂螅汉螅弘跫∈湛s力下降：膈肌收縮力下降：MV12hMV12h后，下降后，下降18%;18h18%;18h后，下降后，下降48%48%膈肌萎縮：膈肌萎縮：-MV18-69h-MV18-69h后，慢收縮纖維和快收縮纖維的橫截面積分別下降后，慢收縮纖維和快收縮纖維的橫截面積分別下降57%57%和和53%53%-肌纖維蛋白合成減少，分解增加肌纖維蛋白合成減少，分解增加.11通氣時間延長，膈肌肌力下降通氣時間延長，膈肌肌力下降TwPdiTwPdi與

8、機械通氣總時間的回歸分析與機械通氣總時間的回歸分析TwPdiTwPdi： 顫搐跨膈壓，是評估膈肌收縮力的重要指標(biāo)之一; BIPAP/ASBBIPAP/ASB雙氣道正壓通氣/輔助自主呼吸；PSVPSV：壓力支持通氣IPPVIPPV：間歇正壓通氣結(jié)論：結(jié)論： 機械通氣的時間與膈肌肌力的對數(shù)性下降相機械通氣的時間與膈肌肌力的對數(shù)性下降相關(guān)（關(guān)（R = 0.69; P = 0.038R = 0.69; P = 0.038）.12COPDCOPD患者存在不同程度的膈肌損傷患者存在不同程度的膈肌損傷膈肌肌球蛋白減少膈肌肌球蛋白減少3030（輕、中度）（輕、中度）膈肌肌纖維橫截面積減少膈肌肌纖維橫截面積減少

9、40406060（重度）（重度）膈肌肌節(jié)斷裂，膈肌肌節(jié)斷裂，Z Z線消失，肌絲錯位和連接蛋線消失，肌絲錯位和連接蛋白丟失；出現(xiàn)內(nèi)核及小角纖維；纖維中膠原白丟失；出現(xiàn)內(nèi)核及小角纖維；纖維中膠原蛋白沉積增多、線粒體異常（巨大、大量嵴蛋白沉積增多、線粒體異常（巨大、大量嵴減少、絮狀、髓樣及空泡樣變）（中、重度）減少、絮狀、髓樣及空泡樣變）（中、重度）電鏡下電鏡下COPDCOPD患者膈肌中的患者膈肌中的正常肌節(jié)（正常肌節(jié)（A A）和損傷肌節(jié)（）和損傷肌節(jié)（B B）.13呼吸康復(fù)重在膈肌功能康復(fù)呼吸康復(fù)重在膈肌功能康復(fù)膈肌功能鍛煉可顯著改善呼吸功能膈肌功能鍛煉可顯著改善呼吸功能膈肌移動度增加膈肌移動度增

10、加PaCO2PaCO2下降下降肺功能指標(biāo)改善：肺功能指標(biāo)改善：VTVT、VEVE、VCVC、MVVMVV、FEV%FEV%、FEV1/FVCFEV1/FVC* * 促進(jìn)排痰促進(jìn)排痰VT：潮氣量 VE:每分鐘通氣量VC:肺活量 MVV：最大通氣量FVC :用力肺活量FEV1：第1秒用力肺活量.14作用機理作用機理刺激膈神經(jīng)刺激膈神經(jīng)膈肌規(guī)律收縮、移膈肌規(guī)律收縮、移動動通氣量通氣量促進(jìn)促進(jìn)CO2CO2排出排出改善相關(guān)呼吸道癥狀改善相關(guān)呼吸道癥狀膈肌功能改善膈肌功能改善EDPEDP體外電極.15六增一降六增一降膈肌移動度膈肌血流量膈肌肌纖維膈肌肌力膈肌耐力膈肌耗氧量肺動脈壓降低.16適應(yīng)癥與禁忌癥適

11、應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥COPDCOPD支氣管哮喘支氣管哮喘 呼吸機誘導(dǎo)的膈肌功能不全呼吸機誘導(dǎo)的膈肌功能不全 （VIDDVIDD）呼吸衰竭呼吸衰竭 肺心病肺心病肺動脈高壓肺動脈高壓塵肺塵肺中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病頑固性呃逆頑固性呃逆禁忌癥禁忌癥氣胸氣胸胸膜粘連增厚胸膜粘連增厚活動性肺結(jié)核活動性肺結(jié)核.17適用科室適用科室呼吸科呼吸科ICUICU神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)科康復(fù)科急診科：急救急診科：急救.18呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 應(yīng)用舉例應(yīng)用舉例-COPD-COPD急性期：改善呼吸困難急性期：改善呼吸困難穩(wěn)定期：改善呼吸困難，增強運動耐力，減少復(fù)發(fā)穩(wěn)定期：改善呼吸困難，增強運動耐力，減少復(fù)發(fā)用法

12、：用法：1 1天一次，天一次，3030分鐘分鐘/ /次，一般次，一般2020天可見較明顯的效果天可見較明顯的效果。.19呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 應(yīng)用舉例應(yīng)用舉例- -肺動脈高壓、肺心病肺動脈高壓、肺心病改善通氣改善通氣降低肺動脈壓降低肺動脈壓（胸腔負(fù)壓增加（胸腔負(fù)壓增加肺循環(huán)壓力阻力下降；糾正缺氧和二氧化碳潴留）肺循環(huán)壓力阻力下降；糾正缺氧和二氧化碳潴留）促進(jìn)促進(jìn)CO2CO2排出，降低氧療導(dǎo)致的高碳酸血癥的風(fēng)險排出，降低氧療導(dǎo)致的高碳酸血癥的風(fēng)險用法：一天兩次，用法：一天兩次，3030分鐘分鐘/ /次次.20用鼻吸氣用鼻吸氣, , 用嘴呼氣用嘴呼氣, , 呼氣過程嘴唇收縮呈吹哨狀緩慢呼氣呼氣過程嘴唇

13、收縮呈吹哨狀緩慢呼氣, , 吸氣時間為吸氣時間為2s 2s 左右左右, , 呼氣時間為呼氣時間為23s, 23s, 吸吸呼為呼為1 11212。動作要領(lǐng)：盡可能延緩呼氣流速動作要領(lǐng)：盡可能延緩呼氣流速, , 延長呼氣時間延長呼氣時間, , 訓(xùn)練時要放松頸部和肩部肌肉訓(xùn)練時要放松頸部和肩部肌肉, , 鼻吸氣時保持嘴唇關(guān)閉鼻吸氣時保持嘴唇關(guān)閉, , 避免深吸氣。避免深吸氣。15min/15min/次，次，3 3 次次/ /天。天?？s唇呼吸縮唇呼吸.21縮唇呼吸可增加呼氣時的阻力，這縮唇呼吸可增加呼氣時的阻力，這種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定壓力，防止支氣管

14、及管內(nèi)保持一定壓力，防止支氣管及小支氣管被增高的胸內(nèi)壓過早壓癟，小支氣管被增高的胸內(nèi)壓過早壓癟，增加肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘增加肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀。氣，緩解缺氧癥狀?？s唇呼吸的意義縮唇呼吸的意義.22腹式呼吸腹式呼吸COPDCOPD患者在安靜狀態(tài)下以胸式呼吸為主，甚至患者在安靜狀態(tài)下以胸式呼吸為主，甚至動用了輔助呼吸肌，形成了病理式呼吸模式，動用了輔助呼吸肌，形成了病理式呼吸模式，造成正常的腹式呼吸模式無法建立。因此造成正常的腹式呼吸模式無法建立。因此COPDCOPD患者需要通過呼吸訓(xùn)練重建腹式呼吸模式?；颊?/p>

15、需要通過呼吸訓(xùn)練重建腹式呼吸模式。.23腹式呼吸訓(xùn)練腹式呼吸訓(xùn)練1.1.病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位2.2.左右手分別放在腹部和胸前左右手分別放在腹部和胸前3.3.吸氣時用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小吸氣時用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，緩呼深吸活動幅度，緩呼深吸每分鐘每分鐘7 78 8次，每次次，每次101020min20min，每日，每日2 2次，反復(fù)訓(xùn)練。次，反復(fù)訓(xùn)練。.24呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練采用呼吸訓(xùn)練器，在患者可接受的前提下，每天增加訓(xùn)練時的呼吸阻力以增加呼采用呼吸訓(xùn)練器

16、，在患者可接受的前提下，每天增加訓(xùn)練時的呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。吸肌耐力。每次每次30-6030-60分鐘，每天分鐘，每天1 1次或每次次或每次1515分鐘，每天分鐘，每天2 2次，每周次，每周3-63-6天天.25健康教育健康教育目的：提高患者及有關(guān)人員對慢阻肺的認(rèn)識及自身處理疾病的能力，更好的目的：提高患者及有關(guān)人員對慢阻肺的認(rèn)識及自身處理疾病的能力，更好的配合管理配合管理主要內(nèi)容主要內(nèi)容 教育與督促患者戒煙教育與督促患者戒煙 了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識 掌握一般和特殊的管理方法掌握一般和特殊的管理方法.26儀器操作儀器操作1.1.清潔皮膚，貼電

17、極片。清潔皮膚，貼電極片。1 1）小電極片：貼于胸鎖乳突肌外緣下三分之一的位置。）小電極片：貼于胸鎖乳突肌外緣下三分之一的位置。2 2）大電極片：貼于鎖骨中線第二肋間（）。）大電極片：貼于鎖骨中線第二肋間（）。2.2.連接導(dǎo)線和電極片，開機。連接導(dǎo)線和電極片，開機。3.3.調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)1 1）刺激強度）刺激強度 從低至高調(diào)節(jié)從低至高調(diào)節(jié) 在患者能耐受的情況下盡可能增加治療強度，以實現(xiàn)更加的治療效果。在患者能耐受的情況下盡可能增加治療強度，以實現(xiàn)更加的治療效果。.27 2 2）起搏次數(shù)）起搏次數(shù) 成人：成人：9 9次每分鐘（默認(rèn)值）或根據(jù)（呼吸頻率次每分鐘（默認(rèn)值）或根據(jù)（呼吸頻率2 2）來調(diào)節(jié)。）來調(diào)節(jié)。 兒童：兒童：10121012次每分鐘或根基（呼吸頻率次每分鐘或根基（呼吸頻率2 2）來調(diào)節(jié)。）來調(diào)節(jié)。3 3）治療時間：）治療時間：建議應(yīng)用默認(rèn)的建議應(yīng)用默認(rèn)的30min30min。 對于對于AECOPDAECOPD患者，上呼吸機時間大于患者，上呼吸機時間大于1 1個月以及極度消瘦患者，建議前幾次個月以及極度消瘦患者，建議前幾次的治療時間調(diào)為的治療時間調(diào)為15miin15miin，其后逐漸延長治療時間。，其后逐漸延長治療時間。