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1、.病歷書寫規(guī)范、臨床輸血培訓(xùn)試題姓名科別分?jǐn)?shù)單選題:(每題 3 分,共 42 分)1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確(D)A. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)B. 提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確(D)A. 癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是(E)A, 入院記錄需在24 小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是
2、(A)A. 首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3 天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D. 會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容(B)A. 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為(D)A. 術(shù)后 6 小時(shí)B.術(shù)后 8 小時(shí)C.術(shù)后 10 分鐘D.術(shù)后即刻E.術(shù)后 24 小時(shí)7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成(A)A.7 天B.9 天C.14 天D.3 天E.24 小時(shí)8、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后(B
3、)小時(shí)內(nèi)完成A.8 小時(shí)B 24 小時(shí) .C.48 小時(shí) .D. 72 小時(shí)E.6 小時(shí)9、患者住院時(shí)間較長(zhǎng),應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師(A)作為病情及診療情況總結(jié)。A. 每月B.兩月一次C. 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)10、首次病程記錄的時(shí)間要精確到(B)A. 小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻11下列哪項(xiàng)不是醫(yī)院輸血管理法律法規(guī)依據(jù)?( D);.A. 中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法B.衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法C.衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范D.中華人民共和國(guó)血液制品管理?xiàng)l例12關(guān)于臨床輸血,應(yīng)記入病歷的有以下幾項(xiàng),哪項(xiàng)除外?(D)A. 輸血治療同意書B. 輸血報(bào)告單C.輸血情況記錄D.無
4、輸血反應(yīng)的輸血不良反應(yīng)單13下列哪項(xiàng)不屬于成分輸血?( D )A. 紅細(xì)胞制劑輸血B. 血漿制劑輸血C.血小板制劑輸血D. 全血輸血14關(guān)于血漿的不合理使用,下列哪項(xiàng)是正確的?(D)A. 作為膠體液,補(bǔ)充血容量B.補(bǔ)充白蛋白,增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)C.補(bǔ)充球蛋白,增強(qiáng)機(jī)體免疫力D.以上均屬不合理使用血漿多選題:(每題 3 分,共 18 分)17、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)(ABDE)A. 傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史18、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫(ABCE)A. 會(huì)診記錄 B. 麻醉記錄 C. 術(shù)前討論記錄 D. 階段小結(jié)E.出院小結(jié)19、現(xiàn)病史內(nèi)容
5、包括(ABCD)A. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B. 伴隨癥狀C. 診療經(jīng)過及結(jié)果D. 與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E. 性別、年齡、職業(yè)20、死亡病例討論記錄,討論的內(nèi)容包括(ABCD)A. 疾病的診斷B. 疾病的治療C.死亡原因D. 死亡診斷E.死亡時(shí)間21、輸血治療知情同意書,記錄的內(nèi)容包括(ABCDE)A. 住院病歷號(hào)B. 診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E. 醫(yī)師簽名并填寫日期22、門診病歷包含(A B C D E)A. 病歷首頁(yè)B.病歷記錄C.檢查單D. 檢查報(bào)告單E. 醫(yī)學(xué)影像檢查治療填空題:(每空 2 分共 40 分)1、手術(shù)記錄應(yīng)在(24)小時(shí)內(nèi)由 (手術(shù)者)
6、完成,特殊情況下由第一助手書寫,經(jīng)(手術(shù)者)審閱后簽名。2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于(2)次,主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院(48)小;.時(shí)內(nèi)完成,副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于(72)小時(shí)內(nèi)完成。3、交班記錄應(yīng)在交班前由(交班醫(yī)師)書寫完成,接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后(24)小時(shí)內(nèi)完成。4、病歷書寫應(yīng)遵循(客觀)、( 真實(shí))、( 準(zhǔn)確)、(及時(shí))、(完整)(規(guī)范)的原則。5、病歷書寫同一頁(yè)中,如果修改超過(3)處或累計(jì)超過(10)個(gè)字應(yīng)重新書寫。6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、(病性診斷)、(病位診斷)、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術(shù)安全核查記錄需有(手術(shù)醫(yī)師)、
7、( 麻醉醫(yī)師)、( 巡回護(hù)士)三方核對(duì),并簽字。8、主訴簡(jiǎn)明扼要,不超過20字,能導(dǎo)出第一診斷。;.病歷書寫規(guī)范測(cè)試答案單選:1.D2.D3.E4.A5.B6.D7.A8.D9.D10.A 11.A12.B13.C14.D15.B16 .A17. A 18.B 19. D20.B多選:1.ABDE2.ABCE3. ABCD4 .ABCD5. ABCD6.ABCD7. ABCD8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE填空題1.24 手術(shù)者2.248 723.交班醫(yī)師 244.客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確及時(shí) 完整 規(guī)范5.3 106.病性診斷病位診斷7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史9.紅 紅職稱 修改時(shí)間10.1/3判斷題:1. ×2. ×3. 4. ×5. ×6.×7.8. ×9.×10簡(jiǎn)答題:1. 河南省病歷書寫基本實(shí)施細(xì)則 P75。2.24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24 小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄 ( 轉(zhuǎn)入記錄 ) 、接班記錄。3
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