電子胎心監(jiān)護應用專家共識

1、電子胎心監(jiān)護應用專家共識電子胎心監(jiān)護應用專家共識作者：單位：來源：中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志編者：2015-7-16閱讀2926當前評論：0條我要評論收藏電子胎心監(jiān)護(electronicfetalmonitoring,EFM)作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時采取進一步措施。目前EFM已越來越廣泛地應用于全國各級助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)。正確解讀胎心監(jiān)護圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預措施非常重要。因此，亟需統(tǒng)一的行業(yè)指南規(guī)范EFM的應用。中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會組織全國專家在綜合國內(nèi)外相

2、關領域最新文獻資料的基礎上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所(NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentNICHD ) 、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsACOG)等提出的相關指南進行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎上編寫了本專家共識，旨在對規(guī)范和指導全國婦產(chǎn)科醫(yī)生對EFM的理解和應用。、EFM圖形的術(shù)語和定義對EFM圖形的完整的描述應包括 5個方面，即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。其定義見表1。ai電子解!心益護禺酹的車啟科£工11ft l

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9、llijfep"eEZj1另外，由于正弦波形有著非常特殊的臨床意義，往往預示胎兒已存在嚴重缺氧，常見于胎兒重度貧血、胎母輸血的病例，需要特別引起重視:、產(chǎn)前EFM（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率1. 低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)表明，對低危孕婦（無合并癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進行產(chǎn)前EFM能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險，故不推薦低危孕婦常規(guī)進行EFM但是，當?shù)臀Ｔ袐D出現(xiàn)胎動異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時，應及時進行EFM，以便進一步評估胎兒情況。2. 高危孕婦：對于高危孕婦（母體因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙

10、胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動減少、臍血流異常等），EFM可從妊娠32周開始，但具體開始時間和頻率應根據(jù)孕婦情況及病情進行個體化應用：如患者病情需要，EFM最早可從進入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開始。另外，鑒于我國新生兒救治技術(shù)的飛速進展，在妊娠28周前，開始EFM的時間應以新生兒可能存活、且患者及家屬決定不放棄新生兒搶救為前提，同時應告知患者及家屬，對于這個時期的胎兒，EFM解讀存在較大誤差。醫(yī)護人員應認識到，這個時期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其EFM的特點有別于足月兒。但目前尚缺乏更多明確指導臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān)護圖形的相關研究。1.（二）無應激試驗（non-stresstes

11、t,NST）NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動時會出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預示著正常的自主神經(jīng)功能。無反應最常見的情況是胎兒睡眠周期所致，但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關。2. NST的方法：孕婦取坐位或側(cè)臥位，一般20min。由于胎兒存在睡眠周期，NST可能需要監(jiān)護40min或更長時間。研究顯示，聲震刺激所誘導的胎心加速能可靠地預測胎兒正常酸堿平衡狀態(tài)，減少40%的NST無反應型的出現(xiàn)，并且能減少達到NST反應型的監(jiān)護時間，同時不會影響胎兒酸中毒的發(fā)現(xiàn)。3. NST的相關定義：NST分為反應型和無反應型。（1）NST反應型：指監(jiān)護時間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的

12、胎心加速。妊娠32周前，加速在基線水平上10次/min、持續(xù)時間10s已證明對胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預測價值。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST監(jiān)護達到反應型標準即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護至滿20min。（2）NST無反應型：指超過40min沒有足夠的胎心加速。研究顯示，妊娠2428周，約50%NST為無反應型；妊娠2832周，約15%的NST為無反應型對NST無反應型圖形的處理應該根據(jù)監(jiān)護圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應用可能對監(jiān)護圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂），并結(jié)合孕周、胎動及臨床情況等決定復查監(jiān)護，或者采用宮縮應激試驗或超聲等方法對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進

13、行進一步評估。4. NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。當變異減速類型為非反復性，且減速時間v30s時，通常與胎兒并發(fā)癥無關，不需產(chǎn)科干預。對于反復性變異減速（20min內(nèi)至少3次），即使減速時間v30s,也提示胎兒存在一定危險。如NST圖形中減速持續(xù)1min以上，胎死宮內(nèi)的風險將顯著增加，是否終止妊娠，應取決于繼續(xù)期待的利弊風險評估。（三）宮縮應激試驗（contractionstresstest,CST）1. CST的原理：CST觀察胎心率對宮縮的反應。CST的理論基礎是，在宮縮的應激下，子宮動脈血流減少，可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮

14、的刺激下缺氧逐漸加重將誘導出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。2. CST的適應證和禁忌證：當EFM反復出現(xiàn)NST無反應型，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時，可行CST進一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠V37周的孕婦，女口EFM出現(xiàn)NST無反應型，應用CST對胎兒進行評估是安全、有效的，并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，當NST嚴重異常，如出現(xiàn)正弦波形時，胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進行CST，以免加重胎兒缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時機。3. CST的方法：足夠的宮縮定義為至少3次/10min，每次持續(xù)至少4

15、0s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求，無需誘導宮縮，否則可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導宮縮。4. CST圖形結(jié)果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。（1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。（2）陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率V3次/10min）。（3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時（5次/10min）或每次宮縮時間90s時出現(xiàn)胎心減速。（5）不滿意的CST:宮縮頻率V3次/10min或出現(xiàn)無法解釋的圖形。三、產(chǎn)時EFM1.產(chǎn)時EFM的指征和頻率：目前沒有研究證據(jù)表明，產(chǎn)程中持續(xù)EFM在改善圍產(chǎn)兒預后方面優(yōu)于間斷胎心

16、聽診。對于低危孕婦，推薦間斷胎心聽診。產(chǎn)程中推薦胎心聽診頻率見表2。對于高危孕婦，可根據(jù)情況適當增加聽診頻率，而是否進行持續(xù)EFM,應根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)情況及患者病情決定。值得注意的是，當進行間斷聽診時，應至少聽診60s,并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常，應立即行EFM。表2低危孕婦間斷胎心聽診的頻率時期侗斷昕診頻率第一產(chǎn)程潛伏期（官口<6an）每30-60分鐘聽診一次胎3并記親活躍期（宮口M6cm）每30分鐘聽診一次胎心.片記錄第二產(chǎn)程每1Q分鐘聽診一生胎心*并記錄2.產(chǎn)時EFM的評價方法一三級系統(tǒng)：目前國際上存在多種產(chǎn)時EFM的評價系統(tǒng)。結(jié)合各評價方法的科學性及實用性，中華醫(yī)學會

17、圍產(chǎn)醫(yī)學分會目前推薦使用2008年由NICHD、ACOG和TS-no - I6D 氏 lutn噬朗勒惠廟啞#逼甘.< flat1 ft FW I魄刖愛氐出的陽妝也括排htt-JfltI.躲士塞r砂日迷總1雪乩走卅艮1堆弋"、映、-十伴也咸遭Jt. tlliAi14.也斟fl戒凹耳fW伍宣性也卑城僮棹護BI胳，RE橋餐曙岷輸乩音由富界赫的曲平輸我耙.擔喪有龍殳雀童吐聃理I秦壺馳骷？&#護 曼柏歸螯辭時附需 宴梓炊蛙護羲母燼詡=iftttM廿0L季耳.盤蓼科離片需內(nèi)盛慕Hot 1人4 ）町ja*Mj加建忡木燮癢應曜算K .樓仃玄曲 星軌？宮內(nèi)覆序福心II護圉托巴耳收禪室堰程

18、丹凳血護崩斷母胎醫(yī)學會（SocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM）共同組成的工作組所提出的產(chǎn)時EFM的三級評價系統(tǒng)。見表3I類為正常EFM圖形，對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預測價值極高，不需特殊干預；山類為異常EFM圖形，對于預測胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高的預測價值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。而在這上述兩種情況之間的圖形被定義為口類，是可疑的EFM圖形。對于這一類圖形需要后期進一步的評估、監(jiān)測、必要的臨床干預以及再評估，直至轉(zhuǎn)為I類EFM圖形。在各種口類EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對于胎兒正常

19、酸堿平衡的預測價值很高，這對于指導臨床干預非常重要。aJ忡也？於UiW緞口寸松集址艮“色丸止：的？應護陽昌很肩膽包忖期內(nèi)的f平耆枕SW.fimiMirMtitKr?革存乜剋：！嗨肌斗遽件江*£界!£廉遽？xaw”如鼠注u戡痕？飛邛->IAZwtililn'Dftfci捕MF任何吃i1 .基裟督卑磬舅彳桀般b?J*t士-iF睹-心L¥%'15.留邙£護隔內(nèi)暫JLlli理“伯說SiP件慮期此噫G吐世呢專朋噸購前iiLX2 .llAiA'l主：喪秤此諂狗叭橋ftl就一曲件圳心年I叭村為it詒rttwib衛(wèi)忤即世詳呦逐逍圮第忻愛訐忖

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21、應該結(jié)合患者個體情況、產(chǎn)婦和胎兒是否存在高危因素及產(chǎn)程進展等因素進行綜合分析。*4皙內(nèi)丸鼻器電1刑1WHSifritKM,商5mf捫冢皿IT肋心心創(chuàng)過違舟用期mill徙巖攤惠站打押眥川宜制卅“詩芒什.圮篡堇在a能屯駐的歸劇匚工.E舊：匚EFM的優(yōu)勢在于它對預測胎兒正常酸堿平衡有極高的靈敏度，而其缺陷在于對胎兒酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預測缺乏特異性。對EFM規(guī)范化的定義和解讀有助于在臨床工作中做出正確的評估和處理。鑒于臨床和基礎研究的發(fā)展日新月異，這些標準和定義并不是一成不變的。本共識相關內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂，最大程度地為孕產(chǎn)婦安全服務。參與本共識執(zhí)筆的專家：楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）、李笑天（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、王子蓮（中山大學附屬第一醫(yī)院）、賀晶（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）