宮頸與宮腔疾病診療規(guī)范

1、宮頸與宮腔疾病診療規(guī)范 宮頸與宮腔疾病診療規(guī)范 第一章 宮頸炎 【概述】 宮頸受到分娩、性交及宮腔操作的損傷，病原體入侵引起感染。宮頸炎癥包括宮頸陰道部及宮頸管粘膜炎癥。陰道炎癥均可引起宮頸陰道部炎癥。臨床上多見的是宮頸管粘膜炎癥。 【分類】 急性宮頸炎病原體感染宮頸引起的急性炎癥，生育期婦女多見。 慢性宮頸炎多由急性宮頸炎未治療或治療不徹底，病原體隱藏于宮頸粘膜形成慢性炎癥。有些患者無急性宮頸炎病史，直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎。 炎癥病原體包括：葡萄球菌，大腸桿菌，鏈球菌，厭氧菌；性傳播疾病的病原體，如沙眼衣原體，淋病奈瑟菌等。 【診斷】 1.臨床表現(xiàn) 1癥狀：大部分患者可無癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)

2、為：陰道分泌物增多，外陰瘙癢或灼熱感；也可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血；假設(shè)合并尿路感染，可有尿頻、尿急、尿痛。 2婦科檢查：宮頸充血水腫，粘膜外翻，宮頸管有膿性分泌物流出、附著，宮頸管粘膜質(zhì)脆、容易誘發(fā)出血。特征性體征，具備一個(gè)或兩個(gè)同時(shí)具備：1子宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或粘液膿性分泌物；2用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，組織質(zhì)脆，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。 2.輔助檢查： 1鏡檢宮頸管分泌物涂片作革蘭染色，中性粒細(xì)胞30/高倍視野。 2陰道分泌物鏡檢白細(xì)胞10/高倍視野。 3病原體培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 4宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。 【鑒別診斷】 盆腔炎性疾病PID，CIN，宮頸癌 【治療】 治療目的

3、是緩解癥狀，防止上行性感染。 1. 有性傳播疾病高危因素患者，未獲得病原體檢測結(jié)果，可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，覆蓋衣原體和淋菌：阿奇霉素1g單次頓服；或多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日。 2. 獲得病原體者，針對(duì)病原體選擇抗生素治療： 單純急性淋病奈瑟菌性宮頸炎：主張大劑量、單次給藥。常用的有第三代頭孢菌素，如頭孢曲松250mg，單次肌注；或頭孢克肟400mg，單次口服?；虼笥^霉素4g，單次肌注。 沙眼衣原體感染：常用藥物有四環(huán)素類，如多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日；紅霉素類，如阿奇霉素1g，單次頓服，或紅霉素500mg，每日4次，連服7日；喹諾酮類，如氧氟沙星300mg，每日2次

4、，連服7日；或左氧氟沙星500mg，每日1次，連服7日。 淋菌性宮頸炎，治療時(shí)可同時(shí)應(yīng)用抗衣原體藥物。 支原體感染：對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和四環(huán)素類藥物敏感。 3.合并細(xì)菌性陰道病或合并滴蟲感染須同時(shí)治療。 4.性伴侶治療，治療期間禁性生活。 5.慢性宮頸炎：對(duì)反復(fù)治療無效或癥狀繼續(xù)存在，必要時(shí)必須行陰道鏡及HPV檢查，除外惡性病變。假設(shè)宮頸糜爛樣改變?yōu)樯硇灾鶢钌掀ぎ愇?，則多數(shù)不必須要治療。假設(shè)面積大、有臨床癥狀如腰酸，下腹墜脹，白帶多等患者，可合計(jì)物理治療如：激光、冷凍、電灼。 7.宮頸息肉應(yīng)行息肉摘除術(shù)。術(shù)后將息肉送病理組織學(xué)檢查。 8.宮頸腺囊腫：對(duì)小的宮頸腺囊腫，無任何臨床癥狀可不處理。

5、假設(shè)囊腫大，或者合并感染，可采納激光氣化治療。 9. 隨訪：治療后癥狀繼續(xù)存在，須密切隨訪。對(duì)性傳播疾病病原體導(dǎo)致的感染，建議每46月隨訪檢查一次。 第二章子宮頸上皮內(nèi)病變 【概述】 子宮頸上皮內(nèi)病變cervical intraepithelial lesion, CIL依據(jù)子宮頸鱗狀上皮異型程度不同可分為： LSIL: low-grade squamous intraepithelial lesion 低度鱗狀上皮內(nèi)病變。 HSIL: high-grade squamous intraepithelial lesion 高度鱗狀上皮內(nèi)病變。 【診斷】 通常按照 “三階梯原則對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確的診

6、斷：即先進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和/或HPV DNA檢測；假設(shè)有異常則行陰道鏡檢查和活檢；依據(jù)病變級(jí)別決定是否進(jìn)行宮頸錐切術(shù)。 臨床表現(xiàn)： 1.可以有陰道異常排液，也可無特異癥狀。 2.婦科檢查：肉眼可表現(xiàn)為各種不同程度的宮頸糜爛，也可無特別改變。 3.接觸性出血 三合診：無特別改變。 輔助檢查： 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：是CIN的重要篩查手段。包括傳統(tǒng)宮頸刮片Pap smear和液基薄層細(xì)胞涂片Liquid-based thin preparation Pap smear兩種。 篩查對(duì)象：自開始性生活一年起即可行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。 篩查頻率： 21-29歲：每三年查一次Level A。 3065歲： 推

7、舉每五年一次細(xì)胞學(xué)和HPV檢測聯(lián)合篩查；每三年一次細(xì)胞學(xué)篩查也可接受。 65歲：患者假設(shè)近20年內(nèi)無宮頸上皮內(nèi)病變HSIL病史且已進(jìn)行充分陰性篩查 ，充分陰性篩查定義為連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性或近10年內(nèi)連續(xù)2次HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性，且最近一次檢查必須在5年內(nèi)，可終止篩查。 因良性原因行子宮切除術(shù)后：停止篩查。 接種HPV疫苗后：同未接種者。 關(guān)于有宮頸上皮內(nèi)病變HSIL或?qū)m頸癌治療后的婦女，應(yīng)每年一次篩查，至少繼續(xù)20年Level B。 碘試驗(yàn)：有助于提升活檢陽性率。 陰道鏡檢查。 宮頸活組織檢查：是確診CIN的方法之一。 宮頸管搔刮術(shù)Endocervical curettage，EC

8、C：適于細(xì)胞學(xué)LSIL以上，陰道鏡檢查不滿意者未見整個(gè)SCJ，或?qū)m頸活檢陰性，而宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常者；看到病灶，即是陰道鏡滿意者，也可行ECC。 診斷性宮頸錐形切除術(shù)：包括宮頸環(huán)行電切術(shù)loop electro-surgical excision procedure, LEEP與宮頸冷刀錐切術(shù)cold knife conization, CKC。其適應(yīng)癥為： 宮頸細(xì)胞學(xué)多次陽性，陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性，ECC陰性。 宮頸細(xì)胞學(xué)診斷較陰道鏡下活檢更嚴(yán)重。 HSIL或ECC陽性。 宮頸細(xì)胞學(xué)提示腺上皮異常。 陰道鏡檢查或活檢懷疑早期浸潤癌或?qū)m頸原位腺癌。 HPV DNA檢測：敏感性高

9、，但特異性低。 【鑒別診斷】 必須與宮頸炎、宮頸癌等鑒別。 【治療】 先前“稍微異常的CIN或無病變者的處理： “稍微異常包括HPV-16 或HPV-18 陽性、繼續(xù)HPV 感染、ASCUS 和LSIL。推舉采納1 年后進(jìn)行聯(lián)合檢查隨訪B。如果HPV 檢測和細(xì)胞學(xué)均為陰性，推舉采納3 年后依據(jù)年齡重新檢查30 歲行細(xì)胞學(xué)檢查，30 歲行聯(lián)合檢查。如果所有的結(jié)果為陰性，推舉采納回歸常規(guī)篩查B。如果有任何一項(xiàng)檢查結(jié)果異常，推舉采納陰道鏡檢查C。如果CIN繼續(xù)至少2 年，持續(xù)隨訪或治療這2種方式均可采納C。如果選擇治療，陰道鏡檢查充分，表面破壞或病變切除的方式均可采納A。如果陰道鏡檢查不充分，頸管取

10、樣包涵CIN、CIN或CIN/或未分級(jí)或有治療史，則推舉采納診斷性錐切術(shù)A。關(guān)于特別患者，治療方式的選擇可依據(jù)醫(yī)師的推斷、既往治療經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療條件及患者具體狀況A而定。組織學(xué)為CIN的患者初次治療不采納子宮切除術(shù)和鬼臼毒素等類似藥物治療E。 先前細(xì)胞學(xué)為ASC-H 或HSIL 的CIN或無病變者的處理： 當(dāng)組織學(xué)未診斷為CIN時(shí)，如果陰道鏡檢查充分，宮頸管取樣陰性，推舉采納：診斷性錐切B；第12、24個(gè)月聯(lián)合檢查隨訪B，二次檢查結(jié)果均為陰性，推舉采納3 年后復(fù)查。如果任何一項(xiàng)結(jié)果異常，推舉采納陰道鏡檢查。如果在1 年或2 年的隨訪中，重復(fù)細(xì)胞學(xué)仍為HSIL，推舉采納診斷性錐切C；回憶其細(xì)胞學(xué)、組

11、織學(xué)和陰道鏡所見，如有更改，對(duì)其采納相應(yīng)的處理B。 CIN、CIN的處理 除妊娠和年輕的女性，組織學(xué)診斷為CIN、CIN或CIN/且陰道鏡檢查充分的患者，表面破壞和病變切除的方式均可采納A。對(duì)復(fù)發(fā)的CIN、CIN或CIN/的患者，推舉采納診斷性錐切A。關(guān)于組織學(xué)診斷為CIN、CIN或CIN/且陰道鏡檢查不充分、ECC 為CIN、CIN或CIN/或CIN 為不明分級(jí)的患者，不采納表面破壞，而推舉采納診斷性錐切A。除外妊娠期及年輕女性，CIN、CIN或CIN/者不采納細(xì)胞學(xué)和陰道鏡連續(xù)觀察的隨訪。初始治療不采納子宮切除術(shù)E。 特定情形下可行全子宮切除術(shù)，如： 無生育要求的中老年CIN 3者。 無生

12、育要求的CIN 3同時(shí)合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮脫垂等良性病變者。 已完成生育的CIN 3，錐切切緣陽性者。 宮頸原位腺癌。 CIN 2 或CIN 3 切緣陽性的處理： 關(guān)于診斷性錐切術(shù)后切緣或同時(shí)進(jìn)行的ECC 為CIN、CIN或CIN/，最好于治療后46 個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查并進(jìn)行ECCB，也可采納再次診斷性切除術(shù)C。如再次診斷性切除術(shù)難以實(shí)施，可采納全子宮切除術(shù)C。如組織學(xué)診斷為復(fù)發(fā)或繼續(xù)的CIN、CIN或CIN/，則重復(fù)的診斷性宮頸切除術(shù)或全子宮切除術(shù)均可采納C。 妊娠婦女宮頸病變的篩查與處理： 妊娠期女性的CIN1推舉采納隨訪B，不采納治療。妊娠晚期或無浸潤性疾病且組織學(xué)診斷為CIN

13、、CIN或CIN/的婦女，可采納間隔不超過12 周的陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行隨訪B。只有出現(xiàn)病變加重或細(xì)胞學(xué)提示浸潤癌的狀況下，才推舉采納重復(fù)活檢的方式B。延遲至分娩后6 周采納陰道鏡和細(xì)胞學(xué)結(jié)合的方式重新評(píng)估B。只有在懷疑浸潤癌的狀況下才推舉診斷性錐切B。 青春期女性的處理 組織學(xué)無特別注明且陰道鏡檢查充分的CIN/的年輕患者，可采納治療或每6 個(gè)月1次、繼續(xù)12個(gè)月的細(xì)胞學(xué)和陰道鏡聯(lián)合隨訪B。組織學(xué)特別注明診斷為CIN者，可采納治療，但最好采納觀察的方式。關(guān)于陰道鏡下病變加重或細(xì)胞學(xué)為HSIL 或陰道鏡下高級(jí)別病變繼續(xù)1年，推舉采納再次活檢B。連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性，推舉采納1年后聯(lián)合篩查B。如果檢查結(jié)果陰性，推舉3年后重復(fù)檢查B。當(dāng)組織學(xué)特別注明為CIN、陰道鏡檢查不充分的CIN或CIN/繼續(xù)24 個(gè)月時(shí)，