醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置許可辦事指引-雙流區(qū)

1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān) :設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：類別名稱選址所有制形式經(jīng)營(yíng)性質(zhì)申床位（牙椅）服務(wù)對(duì)象請(qǐng)?jiān)\療科目核定項(xiàng)目投資總額其他42提交文件目錄：設(shè)置單位（人）：（章）年月日填寫說(shuō)明 ： 1. 被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2. 設(shè)置單位（人） ：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人； 3. 地址：填寫設(shè)置單位( 人) 的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4. 類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5. 名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6. 選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址； 7. 所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b 、集

2、體 c 、私人 d 、中外合資 （合作） e、其他； 8. 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)： 填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性； 9. 床位 ( 牙椅 ) ：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10. 服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b 、內(nèi)部； 11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12. 提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。備注：申請(qǐng)單位或個(gè)人提交衛(wèi)生行政部門43附表 2設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表名稱：選址：床位( 牙椅) ：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：所有制形式：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：診療科目：法定代表人 ( 主要負(fù)責(zé)人 ) ：44備注 :屬 地 區(qū)（市）縣部門意見簽字:年月日初審部門意見簽字:年

3、月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字:年月日局長(zhǎng)核批簽字:年月日45備注：申請(qǐng)單位或個(gè)人提交衛(wèi)生行政部門附表 3醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表編號(hào)：一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址四、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）五、床位數(shù)六、服務(wù)對(duì)象社會(huì)內(nèi)部?jī)?nèi)部 +社會(huì)七、設(shè)置單位（注）八、申明性質(zhì)營(yíng)利性非營(yíng)利性（非政府辦）非營(yíng)利性（政府辦）九、開展業(yè)務(wù)范圍（按執(zhí)業(yè)許可證審批科室填寫）：46十、注冊(cè)資金總額、投資渠道來(lái)源和性質(zhì)（注）十一、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式十二、其他需要說(shuō)明的情況十三、申請(qǐng)單位簽章：?jiǎn)挝环ǘù砣嘶蛑饕?fù)責(zé)人（簽名及印章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章：日期：十四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置單位及主管部門意見：負(fù)責(zé)人簽

4、名：?jiǎn)挝挥≌拢喝掌冢?7十八、備注注： 1、設(shè)置單位指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。2、投資渠道來(lái)源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)非營(yíng)利貸款等。附表 4資信證明設(shè)置單位（人）地址資金總額：萬(wàn)元。其中：固定資金萬(wàn)元，流動(dòng)資金萬(wàn)元。固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來(lái)源和數(shù)額經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金萬(wàn)元和流動(dòng)資金萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金主管財(cái)務(wù)（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性單位證明承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年月日（章）48財(cái)政部門審查意見：或其認(rèn)定部門意見負(fù)責(zé)人簽字：年月日（章）附注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無(wú)上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。備注：申請(qǐng)單位提交附表 5成都市雙流區(qū)衛(wèi)計(jì)局營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)事項(xiàng)核定表申請(qǐng)單位（公章）：（或所有出資人）申請(qǐng)核定名稱：機(jī)構(gòu)類型