創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

1、精品文檔富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案（初稿）我院經過八年的發(fā)展，已初步具備申報國家二級綜合醫(yī)院的條件，經醫(yī)院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從2014 年12 月13 日起，正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱二甲）的工作。醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教育科研、文化建設、醫(yī)療服務、醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、 醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。為促進醫(yī)院內涵建設，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據二級綜合醫(yī)院評審標準 （衛(wèi)生部 2012 版）等文件要求，結合

2、我院實際，制定本方案。一、指導思想緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫(yī)院科學建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準要求。 通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標， 進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。.精品文檔二、目標任務我院計劃參加 2017 年度二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風良好，技術精湛，服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊。 醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學化。力爭在 2017 年 12 月底以前通過省級評審委員會對我院

3、二甲的評審驗收。三、評審內容根據二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部 2012 版），二級綜合醫(yī)院評審指標有以下內容：1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質量和安全，技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)院服務、財務管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。2、評審標準及指標：二級綜合醫(yī)院評審標準分六個部分，總分為 1000 分，有 40 余項指標， 300 余項子指標。其中：醫(yī)院管理 200 分，醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理 395 分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 85 分，護理管理與質量持續(xù)改進 110 分，醫(yī)技科室管理 160 分，核心統(tǒng)計指標 50 分。評審總

4、分 900 分的定為甲等，評審總分800 分定為乙等，評.精品文檔審總分 700 分定為丙等。3、多以進行現場考核為主：（ 1）組織全院中層以上干部參加有關法律法規(guī)管理和相關知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于 20 人。（ 2）組織醫(yī)務人員對“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”進行考核。（ 3）對醫(yī)務人員進行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進行問卷調查。（ 4）查看醫(yī)院文件、病案等相關資料，包括文字、圖片、視頻資料等。（ 5）對醫(yī)院設施，設備等情況進行實地查看。（ 6）臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。（ 7）首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查（管理組，臨床、組，護理組）進入科室聽取科主任

5、匯報并實地察看。四、成立組織、明確職責為加強對醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的組織領導， 經領導班子會議研究，決定成立 “富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作領導小組” ，全面負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領導指揮、組織實施工作。1、成立創(chuàng)建工作領導小組組長：肖雄.精品文檔副組長：王俊成員：王維禮、張金江、趙英、彭朝玉創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組下設創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室（簡稱創(chuàng)等辦），辦公室設在王維禮副院長辦公室。主任：王維禮副主任：張金江成員：李小蕎、李方、彭朝玉、林青、肖澤、韓麗。2、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組職責：（1）、創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。（2）、創(chuàng)

6、建二級綜合醫(yī)院領導小組，全面負責我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領導、 組織及指揮工作， 做好創(chuàng)建過程中各項工作的督導協(xié)調，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的領導下，負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作， 制訂全院創(chuàng)建實施方案、 各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關資料。創(chuàng)等辦根據工作需要隨時可抽調相關工作人員。（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大

7、督.精品文檔促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、 醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。（6）、根據醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、網絡、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。（7）、創(chuàng)建領導小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議， 研究分析重大事項， 制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領導小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進

8、展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。3、分設創(chuàng)建工作小組根據考核標準共計七章節(jié)指標， 每章設立工作小組， 負責完成該章評審任務。（1）第一小組由王維禮負責。成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內容：醫(yī)院功能與任務。（2）第二小組由張金江負責。成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內容：醫(yī)院服務。.精品文檔（3）第三小組由王俊負責。成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內容：患者安全目標。（4）第四小組由肖雄負責。成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。評審內容：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進。（ 5）第五小組由彭朝玉負責。成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、

9、韓麗。評審內容：護理管理與質量持續(xù)改進。（ 6）第六小組由張金江負責。成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內容：醫(yī)院管理。（ 7）第七小組由趙英負責。成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內容：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標。3、各科室創(chuàng)建工作小組急診科組長：李方副組長：朱菜芬成員：全科職工內科組長：唐世華.精品文檔副組長：朱霞成員：全科職工外科（含皮膚科）組長：瞿聰副組長：王立明、謝玲成員：全科職工婦產科組長：彭朝玉成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕兒科組長：（暫缺）成員：（暫缺）眼耳鼻喉科組長：（暫缺）成員：（暫缺）口腔科組長：（暫缺）成員：（暫缺）傳染科（未設，與縣人民醫(yī)院合作）康

10、復理療科組長：楊斌成員：李芳芳、代玲、高富強、張夢中醫(yī)科 組長：楊斌成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳預防保健科 組長：（暫缺）成員：中西醫(yī)結合科組長：（暫缺）成員：.精品文檔麻醉科組長：韓麗成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦功能科組長：孫婭麗成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現華檢驗科組長：周波成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英影像科組長：張富華成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華藥劑科組長：楊春麗成員：黃艷芳、孫梅、葉銳職責：按照二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012 版），各科室創(chuàng)建工作小組負責本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質量關， 建立健全各項規(guī)章制度， 開展“三基三嚴”（“

11、三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。 “三嚴 ”即：嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風）培訓，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程， 完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內容。4、明確分工，責任到人（ 1）二級綜合醫(yī)院評審標準 （衛(wèi)生部 2012 版）各項考核指標，分別指定專人負責， 責任到人，每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。（ 2）每個科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負責評審聯(lián)絡.精品文檔工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。（ 3）住院部每位醫(yī)師篩選、 完善 20 份規(guī)范病歷，以備評審抽查。（ 4）每個臨床科室選定 2 名醫(yī)生，

12、2 名護士作好現場考核準備工作，負責到時接受現場操作考核，回答提問。五、實施步驟結合我院創(chuàng)建工作實際， 向市衛(wèi)生局申請設置二級醫(yī)院時間擬定在 2016 年 6 月前。申報評審醫(yī)院等級時間擬定在2016 年 12 月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2014 年 12 月 15 日 2016 年6月 30日1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領導小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關工作機構，分解、落實工作責任范圍。2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、 各階段的工作安排及工作要求，調動

13、全院每一位職工的積極性， 步調一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認真學習，深刻領會二級綜合醫(yī)院評審標準 （衛(wèi)生部 2012 版）等標準辦法細則的精神實質及目的要求。依據標準辦法細則，結合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。.精品文檔4、全院各科室按照醫(yī)院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結合科室的實際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實措施。5、組織創(chuàng)二甲相關組織機構負責人到先進二甲醫(yī)院參觀、學習先進經驗，以提升管理水平和能力。第二階段：分解指標、下達任務、組織實施。 2016 年 7 月 1 日 20

14、16年 12月 31日1、在原有的日常工作的基礎上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，各科室根據院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項工作的落實。2、對照二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012 版）及各創(chuàng)建組織的責任分工要求， 各創(chuàng)建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結合實際，制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。3、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標整改方案，結合實際，逐項落實，做到每月有工作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現的問題和不足，及時

15、提出整改措施。4、醫(yī)院創(chuàng)建領導小組，根據二級綜合醫(yī)院評審標準（衛(wèi)生部2012 版），定期（每2 月一次）進行全面檢查，并將檢查結果及時反饋給各科室，督促其限期整改。.精品文檔第三階段：院內自查自評階段。2017年 1 月 1 日 2017年 3 月31 日1、本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領導小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據達標工作的實施情況， 要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。2、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)， 對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。

16、醫(yī)院創(chuàng)建領導小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領導小組審閱。第四階段：迎檢驗收。2017 年 4 月 1 日后1、根據自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫(yī)院申報材料呈報省市等級醫(yī)院評審委員會。2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、精湛的技術，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對.精品文檔我院的考核評審。六、工作要求1、綜合醫(yī)院等

17、級評審標準， 旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、 醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進， 推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高， 最終營造一個高質量的、 安全的醫(yī)療環(huán)境。 各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求， 繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質量、 醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、 持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院， 按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領導、各職能科室根據創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟， 加大管理與創(chuàng)

18、建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內容與進展情況。 對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現， 及時進行記錄， 對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人， 按有關規(guī)定進行嚴肅處理。 創(chuàng)建“二甲”工作結束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、 晉職的重要依據。 醫(yī)院建立三十萬元創(chuàng)“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務總分值的 90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金 1 萬元獎勵（其中獎勵組長 4000 元），超過一個百分點增加 500 元。.精品文檔3、創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各