常見急危重癥的識別與處理

1、.1S I C U.2一、常見急危重癥的一、常見急危重癥的范疇范疇 .3 急危重癥急危重癥通常指病人的通常指病人的臟器功能衰竭，包括臟器功能衰竭，包括“六六衰衰”；衰竭的臟器數(shù)目越；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越多，說明病情越危重（兩危重（兩個以上稱個以上稱“多多臟器功能衰臟器功能衰竭竭”），而最危重的情況），而最危重的情況莫過于心跳驟停。莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。腦死亡等。.42、各種休克各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，功能衰竭，最終共

2、同表現(xiàn)為有效最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。和內(nèi)分泌性等類型。.53、呼吸衰竭呼吸衰竭 包括急性與慢性呼吸衰竭，包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型型呼衰（單純低氧血癥）、呼衰（單純低氧血癥）、型呼型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭

3、 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（竭（心源性休克心源性休克）等。）等。.65、肝功能衰竭肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿尿毒癥毒癥”）。）。.77、有生命危險的有生命危險的急危重癥急危重癥五五種表現(xiàn)種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻

4、）梗阻）B. Bleeding 大出血與休克大出血與休克 （短時間內(nèi)急性出血量（短時間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2 ： Coma 昏迷昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過（心臟停搏時間不超過8 10分鐘）分鐘）.8二、二、急危重癥的快速識別急危重癥的快速識別 要點要點生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） .9 血血 壓壓 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈

5、脈 搏搏 P pulse.10 通過對生命通過對生命“八征八征”的重點體格的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于檢查，來快速識別病人是否屬于急危急危重癥重癥T、P、R、BP，C、A、U、S。 1 1、體溫（體溫（T）： 正常值為正常值為 36 36 3737； 體溫超過體溫超過 3737稱為發(fā)熱，稱為發(fā)熱， 低于低于 3535稱為低體溫。稱為低體溫。.112 2、脈搏（脈搏（P）： 正常正常 6060100100次次/ /分、有力；分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。清晰有力，未聞及雜音。3 3、呼吸（呼吸（R）： 正常正常 16 16 2020

6、次次/ /分、平穩(wěn)；分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰同時聽診雙肺，呼吸音清晰 一一 致，未聞及干濕致，未聞及干濕羅羅音。音。.124 4、血壓（血壓（BP）： 正常收縮壓正常收縮壓 100 100 mmHg 或平均動脈壓或平均動脈壓 70 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓（平均動脈壓舒張壓 1/31/3脈壓差）脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過而舒張壓如果超過 90mmHg90mmHg， 則稱之為高則稱之為高血壓。血壓。.13 皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane生命八征（生命八征（2）5238

7、67 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye .145 5、神志（、神志（C）：）： 正常神志清楚、正常神志清楚、對答如流，對答如流， 采用格拉斯哥評分采用格拉斯哥評分 9 9分；分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)）、中度）、中度昏迷（昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（

8、無肢體）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。反應(yīng)）三種程度。.156、瞳孔（瞳孔（A）： 正常直徑正常直徑 2 25 5毫米，雙側(cè)等毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停心跳停止，止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。中毒，而一大一小為腦疝形成。7 7、尿量（尿量（U）： 正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于1717ml/ /h稱為稱為尿少、尿少、24h尿量少于尿量少于100ml為為尿閉，提示發(fā)生了脫水、尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者休克或者急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭。.168

9、 8、皮膚黏膜（皮膚黏膜（S）：）： 皮膚皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、肝細胞性、溶溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黃疸所致黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身（全身彌漫性血管內(nèi)彌漫性血管內(nèi)凝血凝血）。）。.17三、三、急危重癥的處理技巧急危重癥的處理技巧.18急危重癥急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點 突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清

10、病因救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療 注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療礙，必須全身綜合分析和支持治療.191、最重要的專業(yè)思路與對策、最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”，即：，即： 判斷、但暫不診斷判斷、但暫不診斷 對癥、但暫不對因?qū)ΠY、但暫不對因 救命、但暫不治病救命、但暫不治病 所謂先所

11、謂先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常規(guī)！的常規(guī)！.20患者病情按輕重緩急分為五類患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 生命垂危患者生命垂?；颊?有生命危險急癥者有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者暫無生命危險急癥者 普通急診患者普通急診患者 非急診患者非急診患者 .21（1 1）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！ A、呼吸困難（、呼吸困難（Asphyxia）

12、端坐體位端坐體位 立即開放氣道立即開放氣道 給予有效吸氧給予有效吸氧.22（2 2）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！ B、大出血（、大出血（Bleeding） 立即徹底止血立即徹底止血 建立靜脈通路建立靜脈通路 快速補液擴容快速補液擴容.23（3 3）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！ C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位端坐體位 有效吸氧有效吸氧 建立靜脈通路建立靜脈通路.24（4 4）先）先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！ C2、昏迷（、昏迷（Coma） 開放氣道開放氣道 有效吸氧有效吸氧 建立靜脈通路建立靜脈通路.25（5 5）先）先“開槍開槍”、再、

13、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”！ D、瀕死狀態(tài)（、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、立即呼救、仰臥位仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫電擊除顫+復(fù)蘇藥物復(fù)蘇藥物.262 2、最基本的五項急救首要措施、最基本的五項急救首要措施 適用于任何適用于任何急危重癥：急危重癥：（1 1）體位）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2 2）開放氣道）開放氣道保持呼吸道暢通保持呼吸道暢通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩（4 4）建立靜脈通路）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠應(yīng)通暢可靠（5 5）糾正）糾正水電酸堿失衡水電酸堿失衡酌情酌情靜靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）

14、.27 常見的水電酸堿失衡之類型：常見的水電酸堿失衡之類型：水失衡水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（釋性低血鈉）、血容量過多（急性急性腎功能衰竭、急性左心衰竭腎功能衰竭、急性左心衰竭）；）；電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡如低如低/ /高鈉血癥、低高鈉血癥、低/ /高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸堿失衡酸堿失衡如代謝性酸如代謝性酸/ /堿中毒、堿中毒、呼吸性酸呼吸性酸/ /堿中毒、混合性酸中毒堿中毒、混合性酸中毒.283

15、3、廣義的廣義的CABD“萬用萬用”急救流程急救流程： 適用于任何適用于任何急危重癥急危重癥C. .判斷判斷+循環(huán)：循環(huán)：快速快速判斷，心臟判斷，心臟 + 血血管管 + 血液血液A. . 氣道：開放氣道氣道：開放氣道 B. .呼吸：給氧呼吸：給氧 + 人工呼吸人工呼吸 D. .評估：搶救過程中不斷檢查和評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征八征.29 第二步第二步 判斷判斷( (貫穿貫穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 開放氣道開放氣道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即開放氣道立即開放氣道 第三步第三步 呼呼 吸

16、吸 Breathing 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第一步第一步 循循 環(huán)環(huán)Circulation 心臟心臟（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有無出血）（有無出血） 血液血液（量和質(zhì)）（量和質(zhì)） 第四步第四步 評評 價價Diagnoses 生命八征生命八征 心電監(jiān)護心電監(jiān)護 脈氧飽和度脈氧飽和度萬用的急診施救措施與流程萬用的急診施救措施與流程.304 4、狹義的狹義的CABD急救流程急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇僅適用于心肺復(fù)蘇C 循環(huán)：胸外心臟按壓循環(huán)：胸外心臟按壓 A 判斷判斷+氣道：徒手開放氣道氣道：徒手開放氣道 B 呼吸：口對口人工呼吸呼吸：口對口人工呼吸 D 電擊除顫電擊

17、除顫+復(fù)蘇藥物（高級）復(fù)蘇藥物（高級）.315 5、現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救“七大七大”基本技術(shù)：基本技術(shù)： 要求醫(yī)護人員必須人人掌握要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇有有3 3項，項，涉及到創(chuàng)傷急救有涉及到創(chuàng)傷急救有4 4項，項，它們分別是：它們分別是：.32（1）基礎(chǔ)生命支持（）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：）： 有關(guān)現(xiàn)場有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的心肺復(fù)蘇的基本操基本操作技能共有作技能共有3項技術(shù)項技術(shù) a. .徒手徒手心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇CAB b. .電擊

18、除顫電擊除顫D（及心電圖識別）（及心電圖識別） c. .復(fù)蘇藥物（及氣管插管）復(fù)蘇藥物（及氣管插管）.33（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有作技能共有 4項，稱之為外傷的項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)四大急救基本技術(shù) d. .止血止血 e. .包扎包扎 f. .固定固定 g. .搬運搬運.346 6、各種支持療法與高級手段：各種支持療法與高級手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸機、人工肺人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持循環(huán)支持強心、抗休克、血管強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失?；钚运幬铩⒖剐穆墒СＤX功能支持腦功能支持降顱壓、亞低溫降顱壓、亞低溫腎功能支持腎功能支持人工腎、血液凈化人工腎、血液凈化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝藥物人工肝、保肝藥物.35結(jié)結(jié) 束束 語語