應(yīng)對(duì)耐藥菌_我們應(yīng)如何經(jīng)驗(yàn)性選擇抗感染藥物

1、. 應(yīng)對(duì)耐藥菌應(yīng)對(duì)耐藥菌, ,我們?nèi)绾谓?jīng)驗(yàn)性選擇抗感染藥物？我們?nèi)绾谓?jīng)驗(yàn)性選擇抗感染藥物？ .22我們已經(jīng)陷入了我們已經(jīng)陷入了耐藥菌的烽火戰(zhàn)國時(shí)代！耐藥菌的烽火戰(zhàn)國時(shí)代！.2011年70年前的過去 2005年 珍愛每一個(gè)母親和兒童抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用，Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow2006年 通力合作，增進(jìn)健康 2007年 國際衛(wèi)生安全 應(yīng)對(duì)氣候變化，保護(hù)人類健康城市化，公共衛(wèi)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)2008年2009年2010年拯救生命，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)緊急情況的能力WHO世界衛(wèi)生日主題變遷2

2、011年，年，WHO世界衛(wèi)生日主題為世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性抗菌素耐藥性”1、.n.內(nèi)容n多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細(xì)菌的基本定義多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細(xì)菌的基本定義n臨床感染的主要革蘭陽性菌、耐藥現(xiàn)狀、藥物選擇臨床感染的主要革蘭陽性菌、耐藥現(xiàn)狀、藥物選擇n臨床感染的主要革蘭陰性菌的耐藥現(xiàn)狀、藥物選擇臨床感染的主要革蘭陰性菌的耐藥現(xiàn)狀、藥物選擇n應(yīng)對(duì)耐藥菌，我們能做什么？應(yīng)對(duì)耐藥菌，我們能做什么？.一、多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細(xì)菌的基本定義一、多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細(xì)菌的基本定義（2011歐美共識(shí)）歐美共識(shí)）n多重耐藥細(xì)菌（多重耐藥細(xì)菌（multi-drug resistant

3、 bacteria,MDR）多重耐藥細(xì)菌指）多重耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物主要分類中的細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物主要分類中的3類或以上耐藥。類或以上耐藥?？辜賳伟^孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類n廣泛耐藥細(xì)菌（廣泛耐藥細(xì)菌（extensively drug resistant,XDR）廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)）廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭陰性桿菌僅對(duì)黏菌素和替加環(huán)素敏菌對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭陰性桿菌僅對(duì)黏菌素和替加環(huán)素敏感；革蘭陽性球菌僅對(duì)糖肽類和利奈唑胺敏感。感；革蘭陽性球菌僅對(duì)

4、糖肽類和利奈唑胺敏感。n泛耐藥細(xì)菌（泛耐藥細(xì)菌（pandrug-resistant bacteria,PDR）泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)）泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)所有分類常用抗菌藥物全部耐藥。所有分類常用抗菌藥物全部耐藥。.臨床具體耐藥細(xì)菌的定義標(biāo)準(zhǔn)耐藥腸桿菌科細(xì)菌的定義標(biāo)準(zhǔn)耐藥腸桿菌科細(xì)菌的定義標(biāo)準(zhǔn)n腸桿菌科細(xì)菌對(duì)任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產(chǎn)ESBL，對(duì)任何一種碳青霉烯類耐藥，即判定為MDR。n腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類均耐藥，僅對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素敏感，為XDR。n腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類、多黏

5、菌素和替加環(huán)素全部耐藥，為PDR。.腸桿菌科細(xì)菌 埃希菌屬埃希菌屬大腸桿菌大腸桿菌 枸櫞酸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬 沙門菌屬沙門菌屬變形桿菌屬變形桿菌屬普通；奇異普通；奇異克雷伯菌屬克雷伯菌屬 肺克肺克摩根菌屬摩根菌屬摩氏摩根菌摩氏摩根菌腸桿菌屬腸桿菌屬陰溝；產(chǎn)氣陰溝；產(chǎn)氣 志賀菌屬志賀菌屬 沙雷菌屬沙雷菌屬粘質(zhì)粘質(zhì)沙雷沙雷 .耐藥銅綠假單胞菌的定義標(biāo)準(zhǔn)耐藥銅綠假單胞菌的定義標(biāo)準(zhǔn) 具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：n1頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）。頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）。n2.碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）。碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）。n3.氟

6、喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。n4.氨基糖苷類（阿米卡星）。氨基糖苷類（阿米卡星）。n5.加酶抑制劑（頭孢哌酮加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。他唑巴坦）。n6.多黏菌素。多黏菌素。n除多黏菌素外，除多黏菌素外，15類中類中3類耐藥的細(xì)菌為類耐藥的細(xì)菌為MDR； 15類全部耐藥，但對(duì)多黏菌素仍敏感的菌株為類全部耐藥，但對(duì)多黏菌素仍敏感的菌株為XDR； 16類（包括多黏菌素）全部耐藥的細(xì)菌為類（包括多黏菌素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR。.耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的定義標(biāo)準(zhǔn)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的定義標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有活性的抗菌藥物包括：

7、對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有活性的抗菌藥物包括：n1. 頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）。頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）。n2. 碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）。碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）。n3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。n4.氨基糖苷類（阿米卡星）。氨基糖苷類（阿米卡星）。n5.加酶抑制劑（頭孢哌酮加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。他唑巴坦）。n6.多黏菌素。多黏菌素。n7.替加環(huán)素。替加環(huán)素。n除除67多黏菌素和替加環(huán)素外，多黏菌素和替加環(huán)素外，15類中類中3類耐藥的細(xì)菌為類耐藥的細(xì)菌為MDR；15類全部耐藥，但對(duì)多黏菌

8、素和替加環(huán)素仍敏感的菌株為類全部耐藥，但對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素仍敏感的菌株為XDR；17類（包括多黏菌素和替加環(huán)素）全部耐藥的細(xì)菌為類（包括多黏菌素和替加環(huán)素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR。.汪復(fù)，張嬰元汪復(fù)，張嬰元. 實(shí)用抗感染治療學(xué)實(shí)用抗感染治療學(xué) 2004 假單胞菌屬假單胞菌屬銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌窄食單胞菌屬窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬 黃桿菌屬黃桿菌屬腦膜敗血黃桿菌腦膜敗血黃桿菌.耐藥金黃色葡萄球菌的定義標(biāo)準(zhǔn)耐藥金黃色葡萄球菌的定義

9、標(biāo)準(zhǔn)n耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 金黃色葡萄球菌如果對(duì)甲氧西林、苯唑西林或頭孢西丁耐藥稱為MRSA，MRSA對(duì)全部-內(nèi)酰胺類、包括碳青霉烯類和加酶抑制劑均耐藥，即為MDR。n金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對(duì)糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。n金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括對(duì)糖肽類和利奈唑胺也耐藥，為PDR。.耐藥腸球菌的定義標(biāo)準(zhǔn)耐藥腸球菌的定義標(biāo)準(zhǔn)n腸球菌對(duì)青霉素、氟喹諾酮耐藥，同時(shí)對(duì)氨基糖苷類高水平耐藥，為MDR。n腸球菌對(duì)常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對(duì)糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。n腸球菌對(duì)常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部

10、耐藥，包括對(duì)糖肽類和利奈唑胺也耐藥，為PDR。.14二、臨床感染的主要革蘭陽性菌及耐二、臨床感染的主要革蘭陽性菌及耐藥菌藥菌n葡萄球菌屬葡萄球菌屬n金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌, ,包括包括MRSAMRSAn凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)(CNS) ，包括，包括MRCNSMRCNSn鏈球菌屬鏈球菌屬n肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌, ,包括包括PRSPPRSPn溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌n化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌n腸球菌屬腸球菌屬n糞腸球菌糞腸球菌n屎腸球菌屎腸球菌, ,包括包括VREVRE.葡萄球菌屬概述葡萄球菌屬概述屬微球菌科，目前包括屬微球菌科，目前包括3232種種凝固酶陽性：凝固酶

11、陽性： 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 中間葡萄球菌中間葡萄球菌 家畜葡萄球菌家畜葡萄球菌 等等凝固酶陰性（凝固酶陰性（CNS)CNS)： 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌人型葡萄球菌 頭狀葡萄球菌頭狀葡萄球菌 木糖葡萄球菌木糖葡萄球菌 等等.葡萄球菌屬概述葡萄球菌屬概述葡萄球菌在自然中分布廣泛葡萄球菌在自然中分布廣泛亦是人體寄殖菌：亦是人體寄殖菌： 金葡菌多見于鼻前庭、會(huì)陰（正常人金葡菌多見于鼻前庭、會(huì)陰（正常人25%） 所有人皮膚均寄殖表葡等其它葡萄球菌所有人皮膚均寄殖表葡等其它葡萄球菌在無芽胞菌中抵抗力最強(qiáng)

12、：在無芽胞菌中抵抗力最強(qiáng)： 耐熱、耐干燥、耐鹽、易對(duì)消毒劑耐藥耐熱、耐干燥、耐鹽、易對(duì)消毒劑耐藥.1、凝固酶（、凝固酶（coagulase）2、葡萄球菌溶血素（、葡萄球菌溶血素（staphylolysin）3、殺白細(xì)胞素（、殺白細(xì)胞素（leukocidin）4、腸毒素（、腸毒素（enterotoxin）5、表皮剝脫毒素（、表皮剝脫毒素（exfoliative toxin, exfoliatin）6、毒性休克綜合征毒素、毒性休克綜合征毒素-1（toxic shock syndrome toxin 1，TSST-1）.Necrotizing pneumoniaEndocarditisOsteomy

13、elitis. 1.凝固酶（凝固酶（coagulase）作用：作用：能使人血漿發(fā)生凝集能使人血漿發(fā)生凝集特點(diǎn)：特點(diǎn)：耐熱；易被蛋白酶分解破壞耐熱；易被蛋白酶分解破壞分類：分類： 游離凝固酶游離凝固酶-類似凝血酶原樣物質(zhì)，經(jīng)激活后類似凝血酶原樣物質(zhì)，經(jīng)激活后可使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。保護(hù)病可使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。保護(hù)病菌免受殺菌物質(zhì)破壞，同時(shí)可使葡萄球菌感染易菌免受殺菌物質(zhì)破壞，同時(shí)可使葡萄球菌感染易于局限化。于局限化。 .結(jié)合凝固酶結(jié)合凝固酶-結(jié)合在菌體表面，與血漿中纖維蛋白原結(jié)合在菌體表面，與血漿中纖維蛋白原結(jié)合后可使血漿凝固在菌體表面，阻礙吞噬細(xì)胞的吞結(jié)合后可使血漿凝

14、固在菌體表面，阻礙吞噬細(xì)胞的吞噬，即使被吞噬也不易被殺滅。噬，即使被吞噬也不易被殺滅。膿液粘稠膿液粘稠易局限易局限形成膿栓形成膿栓凝固酶陽性葡萄球菌感染特點(diǎn)凝固酶陽性葡萄球菌感染特點(diǎn) 1.凝固酶（凝固酶（coagulase）.2.葡萄球菌溶血素（葡萄球菌溶血素（staphylolysin）n對(duì)人類有致病作用的主要是對(duì)人類有致病作用的主要是溶血素溶血素n生物學(xué)活性較廣泛生物學(xué)活性較廣泛n（1）對(duì)多種哺乳動(dòng)物紅細(xì)胞有溶血作用；）對(duì)多種哺乳動(dòng)物紅細(xì)胞有溶血作用；n（2）破壞白細(xì)胞、血小板、肝細(xì)胞等多種組織細(xì)胞）破壞白細(xì)胞、血小板、肝細(xì)胞等多種組織細(xì)胞；n（3）引起小血管收縮，導(dǎo)致局部缺血、壞死；）引

15、起小血管收縮，導(dǎo)致局部缺血、壞死；n（4）屬外毒素，抗原性強(qiáng)，經(jīng)甲醛處理可制成類毒）屬外毒素，抗原性強(qiáng)，經(jīng)甲醛處理可制成類毒素。素。. 細(xì)胞死亡細(xì)胞死亡運(yùn)動(dòng)能力喪失、胞內(nèi)顆粒排出運(yùn)動(dòng)能力喪失、胞內(nèi)顆粒排出攻擊中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞攻擊中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞 3.殺白細(xì)胞素（殺白細(xì)胞素（leukocidin）作用作用 意義：意義：破壞吞噬細(xì)胞，增強(qiáng)病菌侵襲力破壞吞噬細(xì)胞，增強(qiáng)病菌侵襲力.n特點(diǎn)：外毒素，特點(diǎn)：外毒素，耐熱耐熱100 30min、抵抗抵抗消化道蛋白酶的水解作用消化道蛋白酶的水解作用n可引起急性胃腸炎即食物中毒可引起急性胃腸炎即食物中毒n容易污染牛奶、肉類等食物容易污染牛奶、肉類等食物

16、4.腸毒素（腸毒素（enterotoxin）. 5.表皮剝脫毒素（表皮剝脫毒素（exfoliative toxin）n特點(diǎn)：是一種外毒素，有兩個(gè)血清型（特點(diǎn)：是一種外毒素，有兩個(gè)血清型（A型型-耐熱、耐熱、B型型-不耐熱）不耐熱）n作用：作用：裂解表皮組織的棘狀顆粒層裂解表皮組織的棘狀顆粒層表表 皮與真皮脫離皮與真皮脫離燙傷樣皮膚綜合征燙傷樣皮膚綜合征.n引起中毒性休克引起中毒性休克 起病急驟，高熱、低起病急驟，高熱、低血壓、休克、皮疹、多器官損害。血壓、休克、皮疹、多器官損害。n致病機(jī)理致病機(jī)理: 毒素作為一種超抗原可以激活多個(gè)毒素作為一種超抗原可以激活多個(gè)T細(xì)胞，致使大量細(xì)胞因子釋放可以產(chǎn)

17、生極強(qiáng)細(xì)胞，致使大量細(xì)胞因子釋放可以產(chǎn)生極強(qiáng)免疫效應(yīng)的免疫效應(yīng)的TSST-1。 .MRSA概概 述述nMRSA:Methicillin-resistant Staphylococcus aureus （耐甲（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）氧西林金黃色葡萄球菌）nMRSA被列為世界三大最難解決感染性疾患的第一位被列為世界三大最難解決感染性疾患的第一位(獲得性免疫獲得性免疫缺陷綜合征缺陷綜合征;乙型肝炎乙型肝炎)n到上世紀(jì)到上世紀(jì)80年代后期就已成為全球發(fā)生率最高的醫(yī)院內(nèi)感染病原年代后期就已成為全球發(fā)生率最高的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌之一菌之一 .MRSA的歷史的歷史n抗生素前時(shí)代抗生素前時(shí)代: 金黃色葡菌球

18、菌所致死亡率金黃色葡菌球菌所致死亡率 90%n1941: 青霉素應(yīng)用于抗感染治療青霉素應(yīng)用于抗感染治療n1944: 耐青霉素耐青霉素的金葡菌出現(xiàn)的金葡菌出現(xiàn)n1960: 抑制青霉素酶的新青霉素抑制青霉素酶的新青霉素(甲氧西林甲氧西林)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用n1961: MRSA (耐甲氧西林耐甲氧西林金葡菌金葡菌)出現(xiàn)出現(xiàn)n1988: MRSA分離率分離率 2.4%n1991: MRSA分離率分離率 29% n1996: 出現(xiàn)出現(xiàn)萬古霉素中介萬古霉素中介的金葡菌的金葡菌n1998: 社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性MRSA感染感染出現(xiàn)出現(xiàn)n2002: 耐萬古霉素耐萬古霉素的金葡菌的金葡菌( VRSA)出現(xiàn)出現(xiàn).

19、耐藥金黃色葡萄球菌耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA) (MRSA) 成為全球需面對(duì)的公共衛(wèi)生問題成為全球需面對(duì)的公共衛(wèi)生問題Hajo Grundmann et al. Emergence and resurgence of meticillin-resistant staphylococcus aureus as a public-health threat. Lancet. 2006; 368: 874-885.朱德妹等。2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。中國感染與化療雜志。2011；11(5):321-329.中國MRSA檢出率為51.7%！全球范圍內(nèi)各國或地區(qū)MRSA發(fā)病率.我國金黃

20、色葡萄球菌中我國金黃色葡萄球菌中MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌中和凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率分別高達(dá)的檢出率分別高達(dá)51.7% 和和74.8% 金黃色葡萄球菌中MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率朱德妹等。2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。中國感染與化療雜志。2011；11(5):321-329檢出率（%）金黃色葡萄球菌N=4452凝固酶陰性葡萄球菌N=3078MRSAMRCNS.MRSAMRSA感染患者的死亡率顯著高于非感染患者的死亡率顯著高于非MRSAMRSA感染感染 MRSA感染患者與非MRSA感染患者1年內(nèi)死亡率(%)Delaney JC et al. M

21、ortality after infection with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) diagnosed in the community.BMC Medicine 2008,6:2N=1439N=14090死亡率(%).1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6氟喹諾酮類氟喹諾酮類/氨基糖苷類氨基糖苷類/頭孢頭孢菌素類菌素類長期住院長期住院ICU患者患者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病皮炎皮炎,如濕疹如濕疹燒傷病房患者燒傷病房患者胰島素依賴型糖尿病胰島素依賴型糖尿病長期

22、腹膜透析長期腹膜透析/血液透析血液透析靜脈注射毒品靜脈注射毒品.滯后時(shí)間滯后時(shí)間大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 13月月第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 4 7 月月氟喹諾酮類氟喹諾酮類 4 5月月MRSA 流行率流行率大環(huán)內(nèi)酯類、第三代頭大環(huán)內(nèi)酯類、第三代頭孢菌素和氟喹諾酮消耗孢菌素和氟喹諾酮消耗量總和量總和Aberdeen, UK 1996-2000Monnet et al. Emerg Infect Dis 2004;10:1432-41.細(xì)菌感染治療細(xì)菌感染治療病原體特異性治療病原體特異性治療n基于培養(yǎng)治療基于培養(yǎng)治療n基于藥敏試驗(yàn)治療基于藥敏試驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療n治療取決于當(dāng)?shù)亓餍?/p>

23、病學(xué)治療取決于當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)感染相關(guān)病原體及其藥敏感染相關(guān)病原體及其藥敏n經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療廣泛覆蓋廣泛覆蓋廣廣譜藥物治療譜藥物治療.Adapted from Kollef MH et al. Chest. 1999;115:462-474.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.“ 選擇起始適當(dāng)抗生素治療(例如，獲得正確的第一時(shí)間抗生素治療) 是治療嚴(yán)重感染住院病人的一個(gè)重要方面?！?ATS/IDSA指南Kollef 和同事評(píng)估抗菌治療不足對(duì)死亡率影響的一項(xiàng)研究抗生素治療不足(n=169) 抗生素治療充足 (n=486) 0

24、102030405060各種原因的死亡率感染相關(guān)死亡率2442*18Hospital Mortality (%)52*P2 mg/mL占優(yōu)勢(shì)的MRSA分離株，替代藥劑, 例如達(dá)托霉素, 應(yīng)該應(yīng)用 (A-II).38CID 2009; 49:145.Circulation 2005;111;e394-e434AHA-IDSA 感染性心內(nèi)膜炎表14 培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎包括巴爾通體心內(nèi)膜炎的治療方案劑量*和途徑持續(xù)時(shí)間 周推薦級(jí)別假體瓣膜（早期，1年）萬古霉素 加硫酸慶大霉素 加頭孢吡肟 加 利福平30mg/Kg每24h靜注分成2次相等劑量3mg/Kg每24h靜注/肌注分成3次相等劑量6g/24h靜注

25、分成3次相等劑量900mg/24h口服/靜注分成3次相等劑量6622小兒劑量：萬古霉素40mg/Kg每24h靜注分成2或3次相等劑量；慶大霉素3mg/Kg每24h靜注/肌注分成3次相等劑量；頭孢吡肟150mg/Kg每24h靜注分成3次相等劑量；利福平20mg/Kg每24h口服/靜注分成3次相等劑量假體瓣膜（晚期，1年）6.nMRSA是醫(yī)院機(jī)構(gòu) cSSTI 的主導(dǎo)原因nSSTI經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療需要覆蓋耐藥菌 n住院或?qū)m當(dāng)廣譜抗菌治療無反應(yīng)n abx選擇基于革蘭染色、培養(yǎng)和藥敏40IDSA指南：cSSTI治療.IDSA 2004化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療Clinical Infectious

26、Diseases 2004; 39:126784誘發(fā)因素常見致病菌抗菌治療年齡1月1-23月2-50歲50歲無乳鏈球菌，大腸桿菌，單核細(xì)胞增多性李斯特氏菌，克雷伯菌屬肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌，無乳鏈球菌，流感嗜血桿菌，大腸桿菌腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌，單核細(xì)胞增多性李斯特氏菌需氧革蘭陰性菌頭部創(chuàng)傷 顱底骨折 穿透性創(chuàng)傷 后神經(jīng)外科 腦脊液分流 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，A族-溶血性鏈球菌金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌（特別是表皮葡萄球菌），需氧革蘭陰性細(xì)菌（包括銅綠假單胞菌）需氧革蘭陰性細(xì)菌（包括銅綠假單胞菌），金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌（特別是表皮葡萄球菌

27、）凝固酶陰性葡萄球菌（特別是表皮葡萄球菌），金黃色葡萄球菌，需氧革蘭陰性細(xì)菌（包括銅綠假單胞菌），痤瘡丙酸桿菌氨芐西林加頭孢他啶或氨芐西林加一個(gè)氨基糖苷類萬古霉素加一個(gè)三代頭孢菌素a,b萬古霉素加一個(gè)三代頭孢菌素a,b萬古霉素加氨芐西林加一個(gè)三代頭孢菌素a,b萬古霉素加一個(gè)第三代頭孢菌素a萬古霉素加頭孢吡肟，萬古霉素加頭孢他啶，或萬古霉素加美洛培南萬古霉素加頭孢吡肟，萬古霉素加頭孢他啶，或萬古霉素加美洛培南萬古霉素加頭孢吡肟，c萬古霉素加頭孢他啶，c或萬古霉素加美洛培南c.基于敏感性基于敏感性治療葡萄球菌感染治療葡萄球菌感染n青霉素敏感青霉素敏感（14天天34 (37.4)9 (9.9)5.4

28、3 (2.4212.20) 0.001入住入住ICU13 (14.3)1 (1.1)1.92 (1.92117.27)0.001胃造口術(shù)胃造口術(shù)/經(jīng)鼻經(jīng)鼻胃管胃管29 (31.9)10 (11.0)3.79 (1.728.36) 0.001尿路插管尿路插管32 (35.2)6 (6.6)7.68 (3.0219.53) 0.001中心靜脈內(nèi)插管中心靜脈內(nèi)插管45 (49.5)14 (15.4)5.38 (2.6710.86) 0.001機(jī)械通氣機(jī)械通氣15 (16.5)1 (1.1)17.76 (2.29137.59) 0.001既往抗菌治療既往抗菌治療58 (63.7)16 (17.6)14

29、天天入住入住ICU插管插管(包括胃造口術(shù)包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管靜脈插管)機(jī)械通氣機(jī)械通氣Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素腸桿菌感染的高危因素. 56產(chǎn)產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇菌株感染的抗菌藥物選擇n碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物藥物n根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮頭孢哌酮/

30、舒巴坦舒巴坦)、頭霉素類、頭霉素類、氨基糖苷類（如阿米卡星）、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氨基糖苷類（如阿米卡星）、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）氧氟沙星等） 國際上有作者不主張使用頭霉素治療產(chǎn)國際上有作者不主張使用頭霉素治療產(chǎn)ESBLs菌感染，因?yàn)榫腥?，因?yàn)檫@些菌株可以合并外膜蛋白表達(dá)降低，導(dǎo)致耐藥。這些菌株可以合并外膜蛋白表達(dá)降低，導(dǎo)致耐藥。nESBLs 陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南.n碳青霉烯類（碳青霉烯類（CARB）對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)ESBLs菌最具活性，受孵化效應(yīng)影響最少；菌最具活性，受孵化效應(yīng)影響最少；臨床研究在臨床研究在E

31、SBLs肺炎克雷白桿菌敗血癥應(yīng)用肺炎克雷白桿菌敗血癥應(yīng)用CARB病死率最低病死率最低（3.7%）；）；早年即有研究表明，為控制早年即有研究表明，為控制ESBLs醫(yī)院感染暴發(fā)流行，以醫(yī)院感染暴發(fā)流行，以CARBon替替代代-CS，其用量增加，其用量增加140%，1年中年中ESBLs下降下降44%，但，但PA對(duì)對(duì)CARB耐藥增加耐藥增加40%；目前；目前NF-GNB對(duì)對(duì)CARB耐藥率的快速上升很大耐藥率的快速上升很大程度上與過度使用有關(guān)；程度上與過度使用有關(guān)；CARB對(duì)腸桿菌科細(xì)菌耐藥開始增加，其作為治療對(duì)腸桿菌科細(xì)菌耐藥開始增加，其作為治療ESBLs最有效選擇最有效選擇的地位遭遇挑戰(zhàn)的地位遭遇挑

32、戰(zhàn);避免避免F-GNB耐藥選擇，厄他培南是治療耐藥選擇，厄他培南是治療ESBL的良好選擇，但活性略的良好選擇，但活性略低（低（2012年敏感性折點(diǎn)從原來的年敏感性折點(diǎn)從原來的 2.0 改為改為 0.25 mg /L)。J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 263274.Paterson DL et al . Clin Infect Dis 2004;39: 31-7.l-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺- -內(nèi)酰胺酶抑制劑（內(nèi)酰胺酶抑制劑（BLBLI）；）； 對(duì)單產(chǎn)對(duì)單產(chǎn)ESBLs病原菌有效，不用于嚴(yán)重感染；病原菌有效，不用于嚴(yán)重感染； 阿莫西林阿莫西林/克拉霉素治療敏感菌

33、所致社區(qū)獲得性尿路感克拉霉素治療敏感菌所致社區(qū)獲得性尿路感染有效；染有效； 抗抗CTX-M ESBLs，舒巴坦活性可能更強(qiáng)；抗，舒巴坦活性可能更強(qiáng)；抗 SHV and TEM， 克拉維酸和舒巴坦可能更為有效。不同研克拉維酸和舒巴坦可能更為有效。不同研究結(jié)果不盡一致；究結(jié)果不盡一致； BLBLI臨床用于治療產(chǎn)臨床用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染尚有一些爭議。細(xì)菌感染尚有一些爭議。.n頭霉素（頭霉素（Cephamycins）主要藥物有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑、頭孢米諾，體外有較高主要藥物有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑、頭孢米諾，體外有較高抗菌活性。抗菌活性。國內(nèi)研究顯示：國內(nèi)研究顯示： ESBLs

34、-EC 頭孢美唑敏感率頭孢美唑敏感率 74.3%， 頭孢西丁敏感性頭孢西丁敏感性 44.6%（P）；）； ESBLs-Kpn 頭孢美唑敏感率頭孢美唑敏感率 67.9%， 頭孢西丁敏感率頭孢西丁敏感率 56.4%（P）；）；國內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道，頭孢西丁和頭孢美唑治療國內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道，頭孢西丁和頭孢美唑治療ESBLs陽性菌的臨床和陽性菌的臨床和細(xì)菌學(xué)療效均無顯著性差異；細(xì)菌學(xué)療效均無顯著性差異；n國際上有作者不主張使用此類藥物治療產(chǎn)國際上有作者不主張使用此類藥物治療產(chǎn)ESBLs菌感染，因?yàn)檫@些菌菌感染，因?yàn)檫@些菌株可以合并外膜蛋白表達(dá)降低，導(dǎo)致耐藥。株可以合并外膜蛋白表達(dá)降低，導(dǎo)致耐藥。J Glob

35、 Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 263274.中國感染與化療雜志2006，6（1）：50-52.n喹諾酮類（喹諾酮類（Fluoguinolones，F(xiàn)Qs） 治療產(chǎn)治療產(chǎn)ESBLs菌敗血癥的兩項(xiàng)研究，有一項(xiàng)療效顯菌敗血癥的兩項(xiàng)研究，有一項(xiàng)療效顯著低于著低于CARB,一項(xiàng)相仿。一般認(rèn)為一項(xiàng)相仿。一般認(rèn)為FQs泌尿道感染泌尿道感染有效。但近年來耐藥嚴(yán)重，而且作為有效。但近年來耐藥嚴(yán)重，而且作為ESBLs的相關(guān)的相關(guān)危險(xiǎn)因受到關(guān)注，目前一致主張危險(xiǎn)因受到關(guān)注，目前一致主張F(tuán)Qs不應(yīng)用于治療不應(yīng)用于治療ESBLs感染。感染。n氨基糖苷類（氨基糖苷類（Aminoglyc

36、osides,AmGs） 如果體外敏感，可以作為聯(lián)合治療用藥，不推薦單如果體外敏感，可以作為聯(lián)合治療用藥，不推薦單藥用于藥用于ESBLs感染，特別是重癥感染。感染，特別是重癥感染。.n頭孢菌素（頭孢菌素（Cephalosporin，CS）療效取決于病原菌的療效取決于病原菌的MIC和和ESBLs的類型；的類型； CS的優(yōu)點(diǎn)是其的優(yōu)點(diǎn)是其PK/PD特性易于達(dá)到目標(biāo)值；特性易于達(dá)到目標(biāo)值；一般主張，即使敏感，一般主張，即使敏感，CS也不應(yīng)該用于產(chǎn)也不應(yīng)該用于產(chǎn)ESBLs菌菌感染的治療，因?yàn)楦腥镜闹委?，因?yàn)镃S是導(dǎo)致是導(dǎo)致ESBLs的最主要危險(xiǎn)因的最主要危險(xiǎn)因素之一。但是素之一。但是CLSI 2010

37、年修改腸桿菌科對(duì)頭孢菌年修改腸桿菌科對(duì)頭孢菌素的敏感性折點(diǎn)，并規(guī)定臨床實(shí)驗(yàn)室不常規(guī)檢測(cè)素的敏感性折點(diǎn)，并規(guī)定臨床實(shí)驗(yàn)室不常規(guī)檢測(cè)ESBLs，抗生素使用僅需參考，抗生素使用僅需參考MIC數(shù)值。數(shù)值。.n磷霉素（磷霉素（Fosfomycin） 治療產(chǎn)治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致復(fù)雜性或非復(fù)雜性尿路感染大腸埃希菌所致復(fù)雜性或非復(fù)雜性尿路感染有效率達(dá)有效率達(dá)93.8%，可口服是其優(yōu)點(diǎn)。，可口服是其優(yōu)點(diǎn)。n呋喃妥因（呋喃妥因（Nitrofurantion） 治療產(chǎn)治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和變型桿菌所致急性尿路感染有大腸埃希菌和變型桿菌所致急性尿路感染有效。效。n泰莫西林（泰莫西林（Temocilli

38、n） 替卡西林衍生物，有抗替卡西林衍生物，有抗SHV和和CTX-M型型ESBLs，以及抗，以及抗AmpC酶活性。在英國和比利時(shí)上市，證明對(duì)酶活性。在英國和比利時(shí)上市，證明對(duì)ESBLs-HAP有效。缺點(diǎn)是對(duì)陽性菌、厭氧菌和銅綠假單胞菌無效。有效。缺點(diǎn)是對(duì)陽性菌、厭氧菌和銅綠假單胞菌無效。.n替甲環(huán)素（替甲環(huán)素（Tigecycline) 對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)ESBLs菌特別是大腸埃希菌很敏感。但菌特別是大腸埃希菌很敏感。但治療治療HAP/VAP資料不充分，以往報(bào)道療效不資料不充分，以往報(bào)道療效不及亞胺培南，可能與劑量不足有關(guān)。及亞胺培南，可能與劑量不足有關(guān)。n多粘菌素（多粘菌素（Polymixias) 對(duì)產(chǎn)對(duì)

39、產(chǎn)ESBLs和耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌和耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌 有有效。效。.l嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類l輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深或特治星），輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深或特治星），應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療效不佳應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療效不佳 時(shí)可改碳青霉烯類時(shí)可改碳青霉烯類l頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國外嚴(yán)重頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國外嚴(yán)重l環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥左右耐藥. 65三、中國糖非發(fā)酵菌三、中國糖非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及抗菌治療耐藥現(xiàn)狀及抗菌治療.汪復(fù), 等. 中國感染與化療雜志. 2011;1

40、1(5):321-329.20112011年年CHINET 15CHINET 15家醫(yī)院家醫(yī)院60126012株銅綠假單胞菌耐藥率（株銅綠假單胞菌耐藥率（%）.不動(dòng)桿菌屬，總菌株數(shù)：不動(dòng)桿菌屬，總菌株數(shù)：5523汪復(fù), 等. 中國感染與化療雜志. 2011;11(5):321-329. 似乎沒有一個(gè)抗菌藥經(jīng)驗(yàn)性單藥治療不動(dòng)桿菌是可靠的所有的抗菌素的敏感率都不足50%， 值得關(guān)注的是：.耐藥性逐年增加耐藥性逐年增加CRABCRAB是是2121世紀(jì)的耐藥哨兵事件，是世紀(jì)的耐藥哨兵事件，是2121世紀(jì)的世紀(jì)的MRSAMRSA%year耐藥性耐藥性(CHINET(CHINET數(shù)據(jù)；不動(dòng)桿菌）數(shù)據(jù)；不動(dòng)

41、桿菌）.20112011年年1515家醫(yī)院家醫(yī)院67236723株不動(dòng)桿菌屬株不動(dòng)桿菌屬( (鮑曼不動(dòng)鮑曼不動(dòng)88.6%)88.6%)細(xì)菌的耐藥率（細(xì)菌的耐藥率（%）對(duì)多黏菌素的耐藥率低對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率60%（）對(duì)兩種舒巴坦合劑的耐藥率（40%-60%）對(duì)多數(shù)抗菌藥的耐藥率60%.2012年年 CNINET（耐藥率）（耐藥率）銅綠銅綠:IMP 29%，MEP25.5%不動(dòng)不動(dòng):IMP 56.7%，MEP54.5% 汪 復(fù)，等。2012年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)，待發(fā)表。.Risk FactorRisk Factor forfor PDRPDRnLength of hospital st

42、ayLength of hospital staynSurgerySurgerynWoundsWoundsnPrevious infectionPrevious infectionnFecal colonizationFecal colonizationnBroad-spectrum ABx (carbapenem, ciprofloxacin)Broad-spectrum ABx (carbapenem, ciprofloxacin)nIndwelling CVP or FoleyIndwelling CVP or FoleynAdmitted to burn ICUAdmitted to

43、burn ICUnMechanical ventilationMechanical ventilation72. 73銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌n治療選擇治療選擇n抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌青霉素類n哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸克拉維酸n抗假單胞菌頭孢菌素類抗假單胞菌頭孢菌素類n頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟舒巴坦、頭孢吡肟n碳青霉烯類碳青霉烯類n亞胺培南、美羅培南、帕尼培南亞胺培南、美羅培南、帕尼培南n氨基糖苷類氨基糖苷類n慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星n氟喹諾酮類氟喹諾酮類n環(huán)丙沙星、左氧氟沙星環(huán)丙沙星、左氧氟沙星n除尿路感染外通常聯(lián)合用藥除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，內(nèi)酰胺類（內(nèi)酰胺類（AG或或FQ），必要時(shí)），必要時(shí)+阿奇霉素以溶解生物膜阿奇霉素以溶解生物膜. 74鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌n治療選擇治療選擇n舒巴坦（舒巴坦（頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦舒巴坦）n碳