匯總整編十八項診療核心章程制度

1、-十八項醫(yī)療核心制度(1)首診醫(yī)師負責制度。(2) 三級醫(yī)師查房制度。(3) 疑難病例討論制度。(4) 會診制度。(5) 急危重患者搶救制度。(6) 手術分級分類管理制度。(7) 術前討論制度。(8) 死亡病例討論制度。(9)查對制度。(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護理制度。(13)新技術和新項目準入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。-首診負責制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師 （首診醫(yī)師） 在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的

2、制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。（二）基本要求1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。（三）內容一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室， 首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。 對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時， 應及時請上級醫(yī)師

3、或有關科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病， 應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管-部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權， 任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。-三級醫(yī)師查房制度（一）定義指患者住院期間， 由不

4、同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。 三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 -主治醫(yī)師 -住院醫(yī)師。2. 遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3. 醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。4. 醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。 工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房 2 次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房 3 次。術者必須親自在術前和術后24 小時內查房。5. 醫(yī)療機構應當明確

5、醫(yī)師查房行為規(guī)范， 尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6. 開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。（三）內容查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后， 次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事-前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。1、三級醫(yī)師查房規(guī)定（ 1）每周查房 1-2 次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關人員參加。（ 2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢

6、查，新的治療方案及參加全科會診。（ 3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房， 記錄書寫的質量）、護理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。（ 4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（ 5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。2、二級醫(yī)師查房規(guī)定（ 1）一般患者每周查房 3 次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過 48 小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。（ 2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（ 3）對危重病人應每日

7、隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。（ 4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。（ 5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)-師查房。（ 6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。（ 7）負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、 治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。（ 8）檢查指導住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及

8、病歷首頁并簽字。（ 9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（ 10）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。3、一級醫(yī)師查房規(guī)定（ 1）對所管的病人每日至少查房 2 次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次， 危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。（ 2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。（ 3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、 醫(yī)療文件等。（ 4）向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。（ 5）檢

9、查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。（ 6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。-疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案， 對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者： 沒有明確診斷或診療方案難以確定、 疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、 非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。2. 疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持， 全科人員參

10、加。 必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。3. 醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4. 參加疑難病例討論成員中應當至少有 2 人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。(三）內容疑難病例：入院二周診斷不明確； 住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持， 病區(qū)醫(yī)師均參加。-2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充

11、匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結合診療規(guī)范、國內外資料分析制定診治措施。3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科根據(jù)具體情況組織全院進行討論。4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫(yī)務科，醫(yī)務科負責通知并組織討論。5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫(yī)師記錄整理，經主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。-會診制度（一）定義會診是指出于診療需要， 由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度

12、。（二）基本要求1. 按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診 應當由醫(yī)療管理部門組織。2. 按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發(fā)出后 10 分鐘內到位，普通會診應當在會診發(fā)出后 24小時內完成。3. 醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4. 原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。5. 前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。（三）內容會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。1、會診醫(yī)師須做到：（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；（2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，-提出具體診療意見；（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或；（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及；（ 5）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范； （6）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診； 2、院內會診：分為科內會診、 科間