三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審(介入)

1、WORD格式介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)專(zhuān)業(yè)資料整理一、介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程（對(duì)應(yīng)條款4.21 .1 .1）4.21.1.1 介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求.【 C】1.所開(kāi)展的介入診療技術(shù)項(xiàng)目與衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項(xiàng)目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)人資格。 2.介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)。3.有與介入診療項(xiàng)目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。4.有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程.5.相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程?！?B】主管部門(mén)對(duì)開(kāi)展項(xiàng)目及質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有

2、總結(jié)，有改進(jìn)措施?！?A】 1.根據(jù)臨床需要，能提供24 小時(shí)介入診療服務(wù)。2.相關(guān)科室協(xié)作良好，共同保障患者的診療質(zhì)量與安全。（一）培訓(xùn)目的提高介入診療相關(guān)人員對(duì)意外及并發(fā)癥的防范意識(shí)，對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力。規(guī)范多科醫(yī)、護(hù)人員協(xié)作對(duì)介入診療發(fā)生緊急意外情況處理措施，保證突發(fā)事件的處理中及時(shí)有效地進(jìn)行，確?；颊甙踩行ьA(yù)防和避免不良意外事件，持續(xù)改進(jìn)。（二）培訓(xùn)對(duì)象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士、技師。（三）培訓(xùn)內(nèi)容介入手術(shù)應(yīng)急預(yù)案、危重患者介入手術(shù)搶救流程、介入科與相關(guān)科室協(xié)作職能、介入診療流程。1.介入手術(shù)應(yīng)急預(yù)案介入診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)促進(jìn)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)向微創(chuàng)方向發(fā)展具有重要意義。隨著介入

3、診療技術(shù)快速發(fā)展，介入診療過(guò)程中，各種意外鮮見(jiàn)報(bào)道或親歷親見(jiàn)。為防范意外發(fā)生且意外發(fā)生后做出科學(xué)規(guī)范的處理，特制訂介入科介入手術(shù)應(yīng)急預(yù)案。（ 1 ）碘造影劑過(guò)敏重度反應(yīng)：喉頭和支氣管痙牽，引起氣喘和呼吸困難；神經(jīng)血管水腫，可見(jiàn)大片皮疹，皮膚、黏膜出血及肺水腫等，過(guò)敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏驟停。重度反應(yīng)緊急治療：對(duì)神經(jīng)血管水腫者可肌內(nèi)注射非那根25-50mg；喉頭或支氣管痙攣者，皮下注射或肌內(nèi)注射0.1% 腎上腺素0. 5-1.0ml ，或氨茶堿5-1.5g或喘定 1-2g置于生理鹽水或葡萄糖液 2000-4000mg中靜脈滴注；靜脈滴注氫化可的松100-400mg或肌內(nèi)注射地塞米松5-10

4、mg，以抑制機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)；除此以外，根據(jù)情況予以輸氧、氣管插管、人工呼吸、心臟按摩、抗癲癇、抗休克治療；同時(shí)緊急通知相關(guān)科室會(huì)診。（ 2 ）心腦血管意外心室顫動(dòng)與無(wú)脈搏的室性心動(dòng)過(guò)速的處理：基本生命支持措施，持續(xù)性室頗/ 室速，按需要除頗至 3 次（ 200J,200-300J,360J） ;持續(xù)心肺復(fù)蘇，氣管插管，建立靜脈通道腎上腺素1mg靜脈推注，每 3-5 分鐘重復(fù)應(yīng)用；除顫360J ， 30-60秒；藥物治療持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫/ 室速；每次用藥30-60秒后，除顫 360J ；同時(shí)緊急通知相關(guān)科室會(huì)診。予治療；考慮緊急經(jīng)胸壁心臟起搏；腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)應(yīng)用；阿托品

5、1mg靜脈注人，每3-5分鐘重復(fù)應(yīng)用至總量0. 04mg/kg；同時(shí)緊急通知相關(guān)科室會(huì)診。無(wú)脈搏性電活動(dòng)的處理：持續(xù)心肺復(fù)蘇，建立靜脈通道，立即氣管插管，檢測(cè)血流；針對(duì)病因處理，擴(kuò)容、改善通氣等；腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)應(yīng)用；阿托品1mg靜脈注入，每3-5分鐘重復(fù)應(yīng)用至總0. 04mg/kg；同時(shí)緊急通知相關(guān)科室會(huì)診。（ 3 ）非靶血管栓塞的處理：置入溶栓導(dǎo)管至誤栓塞動(dòng)脈血管溶栓尿激酶25 萬(wàn) 50萬(wàn)單位溶于生理鹽水或低分子右旋糖酥250ml ，接高壓注射器及溶栓導(dǎo)管緩慢持續(xù)注入；t-PA （組織纖溶酶原激活劑）溶于50m1生理鹽水 2 小時(shí)內(nèi)靜脈注完;擴(kuò)血管藥物使用。（ 4

6、）血管損傷的處理：導(dǎo)管前端引起血管內(nèi)皮損傷所致血管夾層四肢遠(yuǎn)端血管可不予特殊處理，胸腹部臟器血管及四肢大血管必要時(shí)置入覆膜支架治療。（ 5 ）血栓形成的處理：尿激酶 25 萬(wàn)50萬(wàn)單位溶于生理鹽水或低分子右旋糖醉250ml ，接高壓注射器及溶栓導(dǎo)管緩慢持續(xù)注入；t-PA （組織纖溶酶原激活劑）溶于50ml生理鹽水2 小時(shí)內(nèi)靜脈滴注 ;球囊壓碎血栓或支架置人恢復(fù)血流。（ 6 ）血腫形成的處理：血腫一旦發(fā)生，必須立即再次壓迫止血，壓迫止血的時(shí)間要延長(zhǎng)；局部血腫明顯時(shí)，穿刺抽吸血腫內(nèi)積血或適當(dāng)擴(kuò)大皮膚切口放出積血。 皮下淤血者在止血后要進(jìn)行局部理療，以促進(jìn)血腫吸收；巨大血腫壓迫血管和神經(jīng)者，需要外科

7、清除血腫并止血。（ 7 ）導(dǎo)管或?qū)Ыz打結(jié)的處理：在透視監(jiān)視下將導(dǎo)管撤到較粗大的降主動(dòng)脈腔內(nèi)進(jìn)行松解或在導(dǎo)管內(nèi)插人較硬的導(dǎo)絲依靠導(dǎo)絲的口附近，在切開(kāi)血管取出導(dǎo)管。（ 8 ）導(dǎo)管或?qū)Ыz折斷的處理：立即停止介入手術(shù)操作，讓患者采取適當(dāng)?shù)捏w位防止斷裂導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)人心、腦等重要血管分支。采用套圈器、取石網(wǎng)籃、血管鉗取出斷裂導(dǎo)管導(dǎo)絲。（ 9 ）設(shè)備故障的處理：血管造影機(jī)故障緊急聯(lián)系廠商工程師，盡可能電話連線排除故障，終止介入手術(shù)，不能電話連線排除故障的聯(lián)系廠商工程師現(xiàn)場(chǎng)維修。（ 10 ）突發(fā)停電的處理：及時(shí)聯(lián)系總務(wù)處了解停電原因，停電10 分鐘以上終止介入手術(shù)。2.危重患者介入手術(shù)搶救流程圖（圖4-24 ）

8、圖 4-24危重患者介入手術(shù)搶救流程3.介入科與相關(guān)科室協(xié)作職能（表4-59）表 4-59介入科與相關(guān)科室協(xié)作關(guān)系表序疾病分類(lèi)介入手術(shù)協(xié)作科室協(xié)作科室急危重?fù)尵燃蔽Ｖ負(fù)尵忍?hào)科室職責(zé)協(xié)作科室協(xié)作職能1頭頸血管疾病介入科神經(jīng)外科術(shù)前評(píng)麻醉科術(shù)中搶救、 術(shù)神經(jīng)內(nèi)科估、術(shù)中重癥醫(yī)學(xué)科后管理2頜面部血管疾病五官科觀察麻醉科重癥醫(yī)學(xué)科3肺胸廓血管與腔道血管疾胸外科麻醉科病呼吸內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科4消化系血管與腔道疾病普外科麻醉科消化內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科5泌尿系血管與腔道疾病泌尿外科麻醉科腎病內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科6生殖系血管與腔道疾病婦產(chǎn)科麻醉科重癥醫(yī)學(xué)科7脊柱疾病骨外科麻醉科康復(fù)科重癥醫(yī)學(xué)科8大血管與外周血管疾病心臟外科麻

9、醉科血管外科重癥醫(yī)學(xué)科4.介入診療流程（ 1 ）住院患者由病房管床醫(yī)師填寫(xiě)介入診療申請(qǐng)單或會(huì)診單并送介入科， 接診醫(yī)師到病房查看患者后決定診療時(shí)間。（ 2 ）介入科接到病房要求介入診療的會(huì)診單后，由住院總醫(yī)師或高年資醫(yī)師盡快到病房會(huì)診，并在會(huì)診單上寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)適合介入診療的患者由管床醫(yī)師填寫(xiě)介入診療申請(qǐng)單到介入手術(shù)室約定診療時(shí)間。（ 3 ）門(mén)診患者須行介入診療時(shí)，由介入科接診醫(yī)師評(píng)估是否介入診療的適應(yīng)證，在排除禁忌證后完善術(shù)前檢查和預(yù)約診療時(shí)間。（ 4 ）對(duì)確認(rèn)可以接受介入診療的患者， 由介入科高年資醫(yī)師向患者或其家屬詳細(xì)介紹介入診療的方法、途徑、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、可預(yù)期的效果、術(shù)中所用的

10、介入材料及其費(fèi)用，征得患者或其家屬的同意并簽署知情同意書(shū)、委托書(shū)、一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料使用同意書(shū)。腫瘤介入治療的患者應(yīng)提前確定化療方案；其他介入治療的患者提前確定術(shù)中用藥方案，并將化療藥物及其他術(shù)中用藥寫(xiě)在預(yù)約通知單上，再由病房醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑取藥；對(duì)各種需放置支架的患者，由介入科高年資醫(yī)師根據(jù)精確測(cè)量情況提前預(yù)訂合適的支架。（ 5 ）住院患者由病房醫(yī)生攜帶病歷陪同護(hù)送至介入手術(shù)室， 病情嚴(yán)重或手術(shù)復(fù)雜時(shí)病房醫(yī)師應(yīng)全程陪同監(jiān)護(hù)，并待手術(shù)結(jié)束后護(hù)送患者回病房。每天早晨上班后由總住院醫(yī)師將當(dāng)天的手術(shù)安排予以通報(bào)，并按照事先的安排順序叫號(hào)，急癥患者優(yōu)先。（ 6 ）患者到達(dá)介入手術(shù)室后，由當(dāng)班技師詳細(xì)登記患

11、者的信息，并將知情同意書(shū)、委托書(shū)、一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料使用同意書(shū)放在病歷中；由當(dāng)班護(hù)士安排患者上檢查床，接心電監(jiān)護(hù)，打開(kāi)手術(shù)包準(zhǔn)備手術(shù)，其間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度防正差錯(cuò)事故的發(fā)生。（ 7）手術(shù)中醫(yī)師、護(hù)士和技師均應(yīng)堅(jiān)守崗位，各司其職。（ 8 ）手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)醫(yī)師或助手壓迫止血， 并向患者詳細(xì)交代注意事項(xiàng)， 由護(hù)士協(xié)助包扎止血，非危重和復(fù)雜患者介入手術(shù)結(jié)束后可由護(hù)士護(hù)送患者回病房。任何時(shí)候都不允許讓患者自己來(lái)、自己回病房 ;手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄，技師應(yīng)及時(shí)處理圖像、刻錄光盤(pán)或打印圖像，急癥患者應(yīng)盡快將影像資料交給病房醫(yī)師；護(hù)士應(yīng)及時(shí)結(jié)算手術(shù)費(fèi)用、整理房間并安排下一個(gè)患者上檢查床。（ 9）對(duì)單

12、純接受介入造影檢查的患者， 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)將診斷報(bào)告寫(xiě)出由患者家屬取回交病房放病歷保管。二、介入診療技術(shù)管理規(guī)定及流程（對(duì)應(yīng)條款4.21 .2.1）4. 21.2. 1 執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范?！?C】1.根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程，并執(zhí)行。2.有相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核?！綛】1.相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率90%,2.有主管部門(mén)對(duì)規(guī)范落實(shí)情況、培訓(xùn)效果監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施?！?A 】與持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)人員無(wú)違規(guī)操作事件發(fā)生。 2. 相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考核合格率100% 。（

13、一）培訓(xùn)目的加強(qiáng)介入科技術(shù)人員對(duì)介入診療技術(shù)管理規(guī)范認(rèn)識(shí)，規(guī)范介入診療行為，保障介入診療質(zhì)量與安全。（二）培訓(xùn)對(duì)象。介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士、技師。（三）培訓(xùn)內(nèi)容國(guó)家相關(guān)介入診療技術(shù)管理規(guī)范；綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范與管理流程。1.國(guó)家相關(guān)介入診療技術(shù)管理規(guī)范（ 1 ）綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201287號(hào)）（ 2 ）外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201288號(hào)）（ 3 ）神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 201289 號(hào)）（ 4 ）心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011 ）年版（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2011107 號(hào)）2.綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范與管理流程為了規(guī)范醫(yī)

14、院介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本方案。（ 1 ）介入診療醫(yī)師應(yīng)滿足以下條件：取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū) ，執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專(zhuān)業(yè)或與開(kāi)展的綜合介入診療相適應(yīng)的臨床專(zhuān)業(yè)。有 3 年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)符合以下要求：a.有 5 年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。經(jīng)衛(wèi)生部綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。 b. 技師經(jīng)綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格

15、。經(jīng)過(guò)考試取得衛(wèi)生部頒發(fā)的DSA 大型醫(yī)用設(shè)備上崗證 。 c.護(hù)士經(jīng)過(guò)相關(guān)綜合介入診療技術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（ 2 ）嚴(yán)格遵守綜合介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治， 合理治療， 嚴(yán)格掌握綜合介入診療技術(shù)的適應(yīng)證。（ 3 ）介入手術(shù)室（造影室）符合放射防護(hù)及無(wú)菌操作條件。有菌區(qū)、緩沖區(qū)及無(wú)菌區(qū)分界清晰，有單獨(dú)的更衣洗手區(qū)域。配備有數(shù)字減影功能的血管造影機(jī)，配備心電監(jiān)護(hù)。具備存放導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)登記保管。（ 4 ）有經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)、具備綜合介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力

16、的本院在職醫(yī)師，有經(jīng)過(guò)綜合介入診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)的、與開(kāi)展的綜合介入診療相適應(yīng)的其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。（ 5 ）開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)，在滿足以上基本條件的情況下，還應(yīng)當(dāng)符合以下要求：有獨(dú)立的醫(yī)學(xué)影像科（介入放射）或者與開(kāi)展綜合介入診療工作相適應(yīng)的臨床科室，開(kāi)展綜合介入診療工作5 年以上， 5 年內(nèi)累計(jì)完成綜合介入診療手術(shù)病例不少于2000 例，其中開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)不少于1000 例，綜合介入技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。有至少2 名經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)、具備住級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師，其中至少 1 名具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)任職資格。具備滿足開(kāi)展三級(jí)以上綜

17、合介入診療手術(shù)的介入手術(shù)室（造影室）、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科和其他相關(guān)科室、設(shè)備和技術(shù)能力。a.介入手術(shù)室（造影室） 。數(shù)字減影血管造影機(jī)具有“路圖”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好；具備醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)。具備氣管插管和全身麻醉?xiàng)l件，能夠進(jìn)行心、肺、腦搶救復(fù)蘇，具備供氧系統(tǒng)、麻醉機(jī)、除顫器、吸引器、血氧監(jiān)測(cè)儀等必要的急救設(shè)備和藥品。b. 重癥監(jiān)護(hù)室。設(shè)置符合相關(guān)規(guī)范要求，達(dá)到級(jí)潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)，病床不少于6 張，每病床凈使用面積不少于15m 2 ；配備多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)，多功能監(jiān)護(hù)儀能夠進(jìn)行心電圖、血壓和血氧等項(xiàng)目監(jiān)測(cè)；能夠開(kāi)展有創(chuàng)顱壓監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和有創(chuàng)呼吸機(jī)治療；有院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者的措施和

18、設(shè)備；具備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的、有5 年以上重癥監(jiān)護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職醫(yī)師和護(hù)士一，能夠滿足三級(jí)以上綜合血管介入診療專(zhuān)業(yè)需要。C.醫(yī)學(xué)影像科。能夠利用多普勒超聲診斷設(shè)備進(jìn)行常規(guī)和床旁血管檢查，具備計(jì)算機(jī) X 線斷層攝影（CT）或磁共振（MRI ），以及醫(yī)學(xué)影像圖像傳輸、存儲(chǔ)與管理系統(tǒng)。三、介入診療人員崗位職責(zé)（對(duì)應(yīng)條款4.21 .2.2）4.21.2.2 醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格?！?C】1.有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。2.醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。3.人員資質(zhì)符合介入診療項(xiàng)目執(zhí)業(yè)要求。4.具有與開(kāi)展的介入診療項(xiàng)目相適應(yīng)的其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

19、【 B】 1.主管部門(mén)對(duì)人員上崗情況有定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有整改措施。2.有對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評(píng)價(jià)，并有相關(guān)資料；【A 】持續(xù)改進(jìn)有成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。（一）培訓(xùn)目的通過(guò)專(zhuān)業(yè)的準(zhǔn)人資格與職責(zé)的培訓(xùn)，明確介入科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的權(quán)利與義務(wù)，促進(jìn)介入科加強(qiáng)自我管理，規(guī)范介入診療行為，保障介入診療質(zhì)量與安全。（二）培訓(xùn)對(duì)象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士、技師。（三）培訓(xùn)內(nèi)容介入診療相關(guān)人員崗位職責(zé)（略，見(jiàn)表4-60 ）。表 4-60 介入診療相關(guān)人員崗位職責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃表培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容主講人培訓(xùn)對(duì)象主任崗位職責(zé)； 副主任崗位職責(zé)；住院總醫(yī)師崗位職責(zé)；技師組長(zhǎng)介入診療科崗位

20、職責(zé)； 護(hù)師組長(zhǎng)崗位職責(zé)、主任醫(yī)師崗位職責(zé)；副主任醫(yī)師崗相關(guān)人員位職責(zé)；主治醫(yī)師崗位職責(zé)；醫(yī)師崗位職責(zé)；主任技師崗位職責(zé)；副主任技師崗位職責(zé)；主管技師崗位職責(zé)；技師崗位職責(zé)，副主任護(hù)師崗位職責(zé)；主管護(hù)師崗位職責(zé)；護(hù)師崗位職責(zé)四、介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理（對(duì)應(yīng)條款4.21.3.1）4.21.3. 1有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理?！?C】 1.有對(duì)實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉， 并執(zhí)行。 2.在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng) 2 名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少 1 名為副主任醫(yī)師） ，并有記錄?！?B】1.授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師，能力評(píng)價(jià)有記錄。2.主管部門(mén)對(duì)執(zhí)行情況

21、有檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施?！続 】持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實(shí)到位，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果動(dòng)態(tài)管理，相關(guān)資料完整。（一）培訓(xùn)目的加強(qiáng)介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理，規(guī)范技術(shù)操作權(quán)限，授權(quán)管理落實(shí)到位，保障介入診療質(zhì)量與安全。（二）培訓(xùn)對(duì)象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、醫(yī)務(wù)處管理人員。（三）培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）；介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)制度。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2012 94 號(hào)）。2.介入診療顫金質(zhì)授權(quán)制度（ 1 ）血管疾病介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求：a.取得醫(yī)師資格證書(shū)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū) ，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專(zhuān)業(yè)或者外科專(zhuān)業(yè)。b.有 5 年以上心血管疾病臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師

22、以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。c.經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部認(rèn)定的心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。d. 經(jīng) 2 名以上具有心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)且具有主任醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦，其中至少1 名為外院醫(yī)師。e.專(zhuān)業(yè)護(hù)士及其他技術(shù)人員經(jīng)過(guò)心血管疾病介入診療技術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。培訓(xùn)：擬從事心血管疾病介入診療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受至少1 年的系統(tǒng)培訓(xùn)。a.培訓(xùn)基地由衛(wèi)生部認(rèn)定，且具備相關(guān)條件。b. 心血管疾病介入診療醫(yī)師培訓(xùn)要求。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成規(guī)定數(shù)量的診斷性心導(dǎo)管檢查、心血管造影病例和心血管疾病介入治療病例，并經(jīng)考核合格。擬從事冠心病介入治療的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，獨(dú)

23、立完成不少于50 例冠狀動(dòng)脈造影病例和不少于25 例冠心病介入治療病例，并經(jīng)考核合格。擬從事導(dǎo)管消融治療的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成不少于20例導(dǎo)管消融治療病例，并經(jīng)考核合格。擬從事起搏器治療的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成不少于 10 例起搏器治療病例，并經(jīng)考核合格。擬從事先天性心臟病介入治療的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成不少于25 例診斷性心導(dǎo)管檢查、心血管造影病例和15 例先天性心臟病介入治療病例，并經(jīng)考核合格。 c.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參加對(duì)心血管疾病介入診療患者的全過(guò)程管理，包括術(shù)前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學(xué)科共同會(huì)診、心血管疾病介入診療操作、介入診療操作過(guò)程記錄、

24、圍術(shù)期處理、重癥監(jiān)護(hù)治療和手術(shù)后隨訪等。d. 在境外接受心血管疾病介入診療系統(tǒng)培訓(xùn)1 年以上、完成規(guī)定病例數(shù)的醫(yī)師，有培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)考試、 考核合格的， 可以認(rèn)定為達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)要求。（ 2 ）綜合介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求： a.取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū) ，執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專(zhuān)業(yè)或與開(kāi)展的綜合介入診療相適應(yīng)的臨床專(zhuān)業(yè)。b. 有 3 年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)。c.經(jīng)過(guò)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。d. 開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)符合以下要求：有5 年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。培訓(xùn)： a.經(jīng)衛(wèi)

25、生部綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。b 二專(zhuān)業(yè)護(hù)士及其他技術(shù)人員經(jīng)過(guò)相關(guān)綜合介入診療技術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。c.擬從事綜合介入診療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受不少于6 個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。擬從事三級(jí)以上綜合介入診療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受不少于12 個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。（ 3 ）介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)流程：申請(qǐng)者向所在科室提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)“介入診療資質(zhì)授權(quán)申報(bào)表”，由科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)其進(jìn)行考核，做出綜合評(píng)價(jià)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)審，主管副院長(zhǎng)審批。（ 4 ）授權(quán)與再授權(quán)：醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格取得相應(yīng)的資質(zhì)證書(shū)，具有獨(dú)立進(jìn)行該介入手術(shù)能力時(shí)，可向科室和醫(yī)院提出該介入手術(shù)權(quán)限的申請(qǐng)，科室和

26、醫(yī)院將根據(jù)實(shí)際情況做出能力評(píng)價(jià)和是否授權(quán)的決定， 具體程序如下： 醫(yī)師在衛(wèi)生部認(rèn)定的機(jī)構(gòu)中培訓(xùn)后，且考核合格取得相應(yīng)的資質(zhì)證書(shū)，具有獨(dú)立進(jìn)行相關(guān)黛質(zhì)介入手術(shù)能力后，個(gè)人提交申請(qǐng)，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組討論后討論意見(jiàn)上報(bào)醫(yī)務(wù)處；醫(yī)務(wù)處組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行討論審核，給出技術(shù)能力評(píng)價(jià)，合格者給予相關(guān)級(jí)別介入手術(shù)的授權(quán)。根據(jù)工作情況每年集中實(shí)施一次評(píng)價(jià)與再授權(quán)。五、介入診療室消毒隔離（對(duì)應(yīng)條款4.21.3.4）4.21.3.4有消毒隔離制度。 【 C】 1.介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）應(yīng)納入全院感染管理和監(jiān)測(cè)范圍。2.按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）實(shí)施定期監(jiān)測(cè)并有記錄。 3.對(duì)相關(guān)

27、人員有培訓(xùn)與教育。 4.相關(guān)人員對(duì)本部門(mén)、本崗位消毒隔離制度知曉，并執(zhí)行。 【 B】院科按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有整改措施。 【 A 】持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境、設(shè)施及人員操作等達(dá)到院內(nèi)感染管理規(guī)定。（一）培訓(xùn)目的通過(guò)培訓(xùn)使介入手術(shù)相關(guān)人員熟悉和遵循介入手術(shù)規(guī)章制度、法律法規(guī)，保障介入診療質(zhì)量與安全。（二）培訓(xùn)對(duì)象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士、技師。（三 培訓(xùn)內(nèi)容介入科消毒隔離相關(guān)法規(guī)與規(guī)范；介入手術(shù)室消毒隔離制度。1.介入科消毒隔離相關(guān)法規(guī)與規(guī)范（ 1 ）消毒管理辦法） （衛(wèi)生部令第 27 號(hào) ;2001 年 12 月 29 日部務(wù)會(huì)通過(guò)， 2002 年 7 月 1 日起施

28、行）（ 2 ） GB/T27949-2011 醫(yī)療器械消毒劑衛(wèi)生要求（ 3 ） GB15982-2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（ 4 ） GB28235-2011 紫外線空氣消毒器安全與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（ 5 ） WS/T368-2012 醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范2.介入手術(shù)室浦毒隔離制度（ 1 ）必須分清非無(wú)菌區(qū)、相對(duì)無(wú)菌區(qū)、無(wú)菌區(qū)。（ 2 ）手術(shù)間分清無(wú)菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)。再做污染手術(shù)。（ 3 ）對(duì)感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。（ 4 ）介入手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手

29、套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。（ 5 ）護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無(wú)菌物品。應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。（ 6 ）各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器中的消毒液，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，剪刀等應(yīng)高壓蒸汽消毒。（ 7）工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。（ 8 ）經(jīng)常啟蓋的無(wú)菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。每月對(duì)各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，每月對(duì)工作人員做細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。（ 9 ）用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有時(shí)數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)并登記。（ 10 ）手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定時(shí)，做好清潔、消毒工作

30、。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200 個(gè) /m 3 。六、放射防護(hù)管理制度及應(yīng)急預(yù)案（對(duì)應(yīng)條款4.21.5.1）4.21.5.1環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定?！綜】 1.有職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告。 2.有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實(shí)。 3.放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)。 4.患者的敏感器官和組織有防護(hù)。5.定期對(duì)相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。定期組織對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)側(cè)和檢查。7.定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行健康檢查，有健康檔案?！?B】主管部門(mén)和科室對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有整改措

31、施?！?A 】持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無(wú)職業(yè)危害事件發(fā)生。（一）培訓(xùn)目的規(guī)范放射人員對(duì)放射防護(hù)的處理措施，提高工作人員對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力，加強(qiáng)個(gè)人與患者放射輻射防護(hù)，保證突發(fā)事件有序、有效地進(jìn)行，保障診療安全。（二）培訓(xùn)對(duì)象介入診療相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士、技師。（三）培訓(xùn)內(nèi)容放射輻射防護(hù)相關(guān)法律、法規(guī)，放射輻射防護(hù)安全管理制度；放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用。1.放射輻射防護(hù)箱關(guān)法律、法規(guī)（ 1 ）放射性同位家與射線裝置安全和防護(hù)條例（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第449 號(hào)，20050914）（ 2 ）放射診療管理規(guī)定） （衛(wèi)生部令第46 號(hào)。自 2006 年 3 月

32、 1 日起施行）（ 3 ）放射工作人員職業(yè)健康管理辦法）（衛(wèi)生部令第55 號(hào)，自 2007 年 11 月 1 日起施行）（ 4 ） GBZ98-2002放射工作人員的健康標(biāo)準(zhǔn)（ 5 ）衛(wèi)生部發(fā)布放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)通 2011 2 號(hào) 20110121）6.（ 6 ） GBZ128-2002 職業(yè)性外照射個(gè)人監(jiān)側(cè)規(guī)范（ 7 ） GB18871-2002 電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（ 8 ）放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)管理辦法（國(guó)家環(huán)境保護(hù)令第18 號(hào) ; 20110418）2.放射輻射防護(hù)安全管理制度（ 1 ）開(kāi)展放射診療工作應(yīng)具有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場(chǎng)所

33、及配套設(shè)施，并定期進(jìn)行放射場(chǎng)所、射線裝置及影像的質(zhì)最監(jiān)督監(jiān)測(cè)工作，若不達(dá)標(biāo)則須治理后方可從業(yè)。（ 2 ）介入手術(shù)室須具有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專(zhuān)（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護(hù)用品和監(jiān)測(cè)儀器。（ 3 ）介入診療工作人員應(yīng)經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)取得放射工作人員證，要加強(qiáng)職業(yè)病防治法和國(guó)家放射衛(wèi)生防護(hù)條令學(xué)習(xí)，要依法進(jìn)行工作，遵守國(guó)家有關(guān)放射防護(hù)管理法律法規(guī)。（ 4 ）介入技師應(yīng)取得衛(wèi)生部 大型醫(yī)用設(shè)備上崗證 ，并定期接受放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和健康體檢，每?jī)赡甑绞新毞涝哼M(jìn)行體槍?zhuān)w檢結(jié)果記人健康檔案。（ 5 ）從事介入診療工作必須依照標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定配備必要的個(gè)人放射防護(hù)裝置，必須佩戴個(gè)人劑量計(jì)上崗，每季

34、度更換測(cè)試一次，結(jié)果記人個(gè)人劑量計(jì)檔案，不佩戴個(gè)人劑量計(jì)嚴(yán)禁上崗。（ 6 ）放射裝置場(chǎng)所必須設(shè)置放射性替示標(biāo)志和必要的安全防護(hù)聯(lián)鎖裝置、輻射報(bào)警裝置和工作信號(hào)指示裝置。（ 7 ）建立放射安全防護(hù)管理組織，切實(shí)做好放射安全防護(hù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，定期做好放射裝置的維修保養(yǎng)、劑量監(jiān)測(cè)和環(huán)境輻射監(jiān)測(cè)工作，并建立保養(yǎng)、監(jiān)測(cè)的記錄檔案。發(fā)生放射安全事故立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并報(bào)上級(jí)主管部門(mén)。3.放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用（ 1 ）介入手術(shù)中 .盡可能避免直接用手在透視下操作。（ 2 ）減影曝光時(shí)工作人員應(yīng)在防護(hù)較好的控制室內(nèi)。（ 3 ）介入手術(shù)時(shí)要穿戴鉛圍裙、鉛圍脖、鉛帽、鉛眼鏡、鉛手套、鉛面罩及性腺防護(hù)等，并利用距離防護(hù)原則，加強(qiáng)自我防護(hù)。（ 4 ）在放射環(huán)境工作時(shí)，要佩戴醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的個(gè)人計(jì)量?jī)x，每季度更換。（ 5 ）患者在行放射檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好非照射敏感部位的防護(hù)。七、介入診療質(zhì)里與安全管理（對(duì)應(yīng)條款4.21.6.2 ）4.21.6.2 有質(zhì)量與