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附件3:醫(yī)療機構雙向轉診登記表時間患者姓名性別年齡門診或住院號首診醫(yī)院/科室轉出醫(yī)院轉入醫(yī)院轉出/接收 醫(yī)師姓名病人健康 情況備注備注：此表由雙向轉診醫(yī)院保存?zhèn)洳?。附?:雙向轉診信息統(tǒng)計表上報單位： （蓋章）上報時間:序 號醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構 等級醫(yī)療機構 類別雙向轉診信息累計接收 下級醫(yī)療 機構患者 數(shù)量（人 次）本月接收 下級醫(yī)療 機構患者 數(shù)量（人次）累計上轉 患者數(shù)量 （人次）本月上轉 患者數(shù)量 （人次）累計下 轉患者 數(shù)量（人 次）本月下 轉患者 數(shù)量（人 次）填報人:聯(lián)系電話:注:1 .醫(yī)療機構等級請從“二級甲等、二級乙等、二級、一級以及未定級”中選擇一項填寫。2 .醫(yī)療機構類別指“綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以及其他”中選擇一項填寫。3 .雙向轉診信息中統(tǒng)計患者數(shù)量包括門診及住院患者，不包含同等級同類別醫(yī)療機構間的轉院信息。

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