外科學2-溫醫(yī)大-膽石癥的治療現(xiàn)狀與新進展-新ppt課件

1、膽石癥的治療現(xiàn)狀與膽石癥的治療現(xiàn)狀與新進展新進展膽結石的定義膽結石的定義n膽結石膽石癥是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內發(fā)生結石的疾病?；加心懡Y石的病人，約20%出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等病癥，80%的病人沒有病癥膽石癥的流行病學研討膽石癥的流行病學研討n膽石病收治率約占普外科住院病人膽石病收治率約占普外科住院病人 1111。5 5；n男女比例為男女比例為 1:2.571:2.57；n女性女性4545歲為發(fā)病頂峰，男性歲為發(fā)病頂峰，男性5555歲為發(fā)病頂峰；歲為發(fā)病頂峰；n膽囊結石與膽管結石比例為膽囊結石與膽管結石比例為 7.36:17.36:1；n膽固醇結石與膽色素結石比例為膽固醇結石與膽色素結石比例

2、為 3.4:1 3.4:1 膽石癥的流行病學研討膽石癥的流行病學研討n膽囊結石的發(fā)病率有上升趨勢膽囊結石的發(fā)病率有上升趨勢n由十年前由十年前n膽囊結石與膽管結石比例為膽囊結石與膽管結石比例為 n 1.5:1- 7.36:1 1.5:1- 7.36:1n膽固醇結石與膽色素結石比例為膽固醇結石與膽色素結石比例為n 1.4:1 - 3.4:1 1.4:1 - 3.4:1 家族史家族史父母其中一方患有膽結石的,患病機率亦高于普通人藥藥 物物長期服用避孕藥,以及停經(jīng)后補充女性荷爾蒙膽結石發(fā)活力率是沒有運用者的23.7倍膽石癥的危險要素膽石癥的危險要素北美印地安人患膽結石的機率高于白種人及黃種人種種 族族

3、性性 別別女性患病機率高于男性年齡愈高患病機率也較高,尤其是40歲以上年年 齡齡長期攝取過多的熱量會促使膽固醇合成添加肥肥 胖胖多次妊娠包括多育或多次人流者多次妊娠多次妊娠膽石癥的危險要素膽石癥的危險要素膽石癥的膽石癥的4F4F征征FemaleFortyFatFetationFFFF女性女性4040歲歲肥胖肥胖多次妊娠多次妊娠4F膽結石構成機制膽結石構成機制膽汁的成分和理化性質改動膽汁的成分和理化性質改動膽固醇過飽和形狀膽固醇過飽和形狀成核因子成核因子粘液糖蛋白粘液糖蛋白膽汁流膂力學的改動膽汁流膂力學的改動膽囊收縮功能妨礙，膽汁淤滯膽囊收縮功能妨礙，膽汁淤滯膽結石構成膽結石構成膽結石構成機制膽

4、結石構成機制n膽石癥的成因非常復雜；與多種要素有關膽石癥的成因非常復雜；與多種要素有關n任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改動和任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改動和呵斥膽汁淤滯的要素都能導致結石構成呵斥膽汁淤滯的要素都能導致結石構成n我國東南沿海地域及西北地域；高發(fā)我國東南沿海地域及西北地域；高發(fā)n與飲食習慣有關與飲食習慣有關膽結石的分類膽結石的分類n按照結石發(fā)生的部位分類可以分為：n膽囊結石n肝內膽管結石n肝外膽管結石n 膽總管結石膽囊結石膽囊結石肝內外膽肝內外膽管結石管結石膽總管結石膽總管結石膽結石的分類膽結石的分類n按照構成緣由分類：n膽固醇結石n膽色素結石n混合性結石膽固醇結石膽固醇結石n

5、80%80%發(fā)生于膽囊發(fā)生于膽囊n呈黃色、白黃或淡灰呈黃色、白黃或淡灰黃色黃色n質硬質硬n多面體，圓形或橢圓多面體，圓形或橢圓形形n剖面呈放射性，條紋剖面呈放射性，條紋狀狀膽色素結石膽色素結石n75%75%發(fā)生于膽管發(fā)生于膽管n呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色n質松軟質松軟n外表光滑外表光滑n粒狀或長條狀粒狀或長條狀n剖面呈層狀，可有剖面呈層狀，可有 或或無中心無中心混合性結石混合性結石n膽紅素、膽固醇、鈣膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成鹽等混合組成n呈現(xiàn)不同的外形和顏呈現(xiàn)不同的外形和顏色色n剖面呈層狀或中心呈剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀放射狀而外周呈層狀膽囊結石的診斷：臨床表現(xiàn)膽囊結石

6、的診斷：臨床表現(xiàn)n1 1、膽絞痛、膽絞痛n油膩食物油膩食物 n睡眠時睡眠時 n陣發(fā)性陣發(fā)性 n向肩背部放射向肩背部放射n2 2、胃腸道病癥、胃腸道病癥n腹脹腹脹 n惡心惡心 n嘔吐嘔吐 n噯氣噯氣膽囊結石的診斷：臨床表現(xiàn)膽囊結石的診斷：臨床表現(xiàn)n3 3、繼發(fā)性病變、繼發(fā)性病變nMirizziMirizzi綜合征綜合征n膽囊積液膽囊積液n膽管結石膽管結石n胰腺炎胰腺炎n膽囊癌膽囊癌Mirrizi綜合征及其分型膽囊結石的診斷膽囊結石的診斷n4 4、病史、病史n5 5、體檢、體檢MurphyMurphy征征 n6 6、X X平片平片n7 7、B B超超BUS可見結石后方聲影可見結石后方聲影膽囊結石的

7、治療膽囊結石的治療n膽結石的非手術療法：膽結石的非手術療法：n1、溶石療法、溶石療法(口服藥口服藥物溶石物溶石)；n2、體外沖擊波震波碎、體外沖擊波震波碎石石(ESWL)；n3、經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術取、經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術取石碎石；石碎石；n4、溶石碎石促排石；、溶石碎石促排石；藥物溶石治療順應癥藥物溶石治療順應癥n膽囊結石直徑在2cm以下；n膽囊結石為含鈣少的X線能透過的結石；n膽囊管通暢即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊；n病人的肝臟功能正常；n無明顯的慢性腹瀉史膽囊結石的治療膽囊結石的治療n膽結石的手術療法：膽結石的手術療法：n1.開腹膽囊切除術開腹膽囊切除術 n2.開腹保膽取石術開腹保膽取石術

8、n3.腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術 n4.腹腔鏡結合膽道鏡腹腔鏡結合膽道鏡n 保膽取石術保膽取石術腹腔鏡膽囊切除術LC保膽取石術保膽取石術保膽取石術保膽取石術腹腔鏡下微創(chuàng)取石并保腹腔鏡下微創(chuàng)取石并保管膽囊管膽囊開腹手術取出結石并保開腹手術取出結石并保管膽囊管膽囊n微創(chuàng)保膽取石順應癥：微創(chuàng)保膽取石順應癥：n膽囊結石同時有證據(jù)證膽囊結石同時有證據(jù)證明膽囊還有功能或者術明膽囊還有功能或者術后膽囊功能可恢復后膽囊功能可恢復n膽囊管，膽總管通暢膽囊管，膽總管通暢n有明確的保單要求有明確的保單要求膽囊切除后對人體的不良影響膽囊切除后對人體的不良影響n1 1、消化液的反流、消化液的反流n2 2、脂肪性腹

9、瀉，消化不良、脂肪性腹瀉，消化不良n3 3、膽總管結石發(fā)生率升高、膽總管結石發(fā)生率升高n4 4、肝膽腸臟器損傷、肝膽腸臟器損傷n5 5、結腸癌發(fā)生率添加、結腸癌發(fā)生率添加n6 6、膽囊切除術后綜合癥、膽囊切除術后綜合癥從上世紀開場的保膽治療浪潮從上世紀開場的保膽治療浪潮2121世紀世紀2020世紀世紀9090年代年代2020世紀世紀8080年代年代2020世紀世紀7070年代年代保膽取石治療保膽取石治療保膽碎石治療保膽碎石治療保膽排石治療保膽排石治療保膽溶石治療保膽溶石治療膽管結石的診斷膽管結石的診斷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：CharcotCharcot三聯(lián)征三聯(lián)征腹痛腹痛高熱高熱 黃疸黃疸 病理：

10、病理：膽管梗阻膽管梗阻繼發(fā)感染繼發(fā)感染肝細胞損害肝細胞損害膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎膽管結石的診斷與治療膽管結石的診斷與治療診斷：診斷：超超 ERCP內鏡逆行胰膽管內鏡逆行胰膽管造影造影 PTC經(jīng)皮肝穿刺膽管經(jīng)皮肝穿刺膽管造影造影 CT計算機體層掃描計算機體層掃描膽管結石的診斷與治療膽管結石的診斷與治療治療原那么：治療原那么：術中盡能夠取盡結石；術中盡能夠取盡結石；解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；術后堅持膽汁引流通暢，預防膽石再生。術后堅持膽汁引流通暢，預防膽石再生。膽結石的飲食治療膽結石的飲食治療n1、少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進胃液分泌的食品，胃

11、液會刺激膽囊收縮，添加結石的發(fā)生。 n2、早中晚三餐要固定時間食用。膽汁排泄不規(guī)那么時，膽囊中的膽汁很容易凝固成結石。 n3、食物纖維具有減少血液中的膽固醇的功能。要攝取含豐富纖維的糙米、胚芽米、蔬菜、海藻等。 n4、限制脂肪飲食。膽固醇升高很容易產生膽結石，要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。 ?；切苋パ跄懰崮z囊牛磺熊去氧膽酸膠囊滔羅特滔羅特n?；切苋パ跄懪；切苋パ跄懰崴酺UDCA)TUDCA)是是一種天然的親一種天然的親水性膽汁酸，水性膽汁酸，是由熊去氧膽是由熊去氧膽酸酸UDCAUDCA和和?；撬峤Y合的?；撬峤Y合的產物。產物。熊去氧膽酸熊去氧膽酸?；撬崤；撬崤；切苋パ?/p>

12、膽酸?；切苋パ跄懰崮懰犷愃幬锱R床開展歷程膽酸類藥物臨床開展歷程第一代第一代第二代第二代第三代第三代鵝去氧膽酸鵝去氧膽酸1972年年熊去氧膽酸熊去氧膽酸1985年年?；切苋パ跖；切苋パ跄懰崮懰?990年年親親水水性性新一代膽酸藥物新一代膽酸藥物TUDCATUDCA更平安更平安轉運和分泌更快轉運和分泌更快親水性更強，療效更好親水性更強，療效更好水溶性更好，對胃粘膜有維護作用水溶性更好，對胃粘膜有維護作用生物利用度更高，療程短，劑量小生物利用度更高，療程短，劑量小?；切苋パ跖；切苋パ跄懰崮懰酺UDCATUDCA膽酸類藥物藥代動力學對比膽酸類藥物藥代動力學對比對比項目對比項目UDCAUDCATUDCA

13、TUDCA毒性試驗毒性試驗TUDCA高于UDCA10倍溶血率試驗溶血率試驗TUDCA只有UDCA1/3-1/4胃粘膜損傷胃粘膜損傷較少發(fā)生，可穿透無損傷，不穿透生理活性生理活性前體藥物，非結合型結合型，具天然活性生物轉化過程生物轉化過程與血漿蛋白結合，攝取慢無需結合，迅速轉運分泌肝臟利用度肝臟利用度70%95%腸道吸收腸道吸收回腸上段被動吸收回腸遠端主動轉運TUDCA和 UDCA腹腔給藥LD50比較 TUDCA的毒性低于UDCA10倍以上，動物一次性口服TUDCA不會產生任何可測定的毒性。TUDCATUDCA比比UDCAUDCA的優(yōu)勢的優(yōu)勢UDCA和TUDCA濃度增高對紅細胞溶血的影響 TUD

14、CATUDCA比比UDCAUDCA的優(yōu)勢的優(yōu)勢TUDCA和UDCA對胃粘膜損傷TUDCA以陰離子方式存在，在酸性環(huán)境中是水溶性的，因此不易損傷胃粘膜TUDCATUDCA比比UDCAUDCA的優(yōu)勢的優(yōu)勢TUDCA比UDCA及GUDCA的親水性更強，與細胞膜作用溫暖，毒性更低TUDCATUDCA比比UDCAUDCA的優(yōu)勢的優(yōu)勢TUDCATUDCA與與UDCAUDCA溶解結石對比溶解結石對比對比項目對比項目UDCAUDCATUDCATUDCA降低膽固醇分泌降低膽固醇分泌36%17.5%減少膽固醇吸收減少膽固醇吸收17.5%26.3%減少膽囊內蛋白沉積減少膽囊內蛋白沉積能作用最強增強膽囊收縮功能增強膽

15、囊收縮功能能作用最強1cm1cm結石完全溶解率結石完全溶解率18%30%1cm1cm結石部分溶解率結石部分溶解率37%40%結石鈣化發(fā)生率結石鈣化發(fā)生率19.6%0TUDCATUDCA與與UDCAUDCA劑量與療程對比劑量與療程對比對比項目對比項目TUDCATUDCAUDCAUDCA治療膽結石治療膽結石劑量劑量5-8mg/kg/5-8mg/kg/日日2 2粒粒/ /日日8-12mg/kg/8-12mg/kg/日日3-43-4粒粒/ /日日療程療程6 6個月個月12-2412-24個月個月牛磺熊去氧膽酸治療膽結石?；切苋パ跄懰嶂委熌懡Y石的藥理作用的藥理作用牛磺熊去氧膽酸溶解膽結石?；切苋パ跄懰崛?/p>

16、解膽結石n當膽汁酸的濃度到達臨界膠束濃度時，會自發(fā)聚集將膽固醇包裹在其中，生成可溶性的磷脂酰膽堿微膠粒，加強膽固醇結晶的溶解性。n膠粒的構成是膽固醇結石溶解的主要途徑?；切苋パ跄懰崛芙饽懡Y石?；切苋パ跄懰崛芙饽懡Y石n?；切苋パ跄懰峋哂姓{理磷脂的作用，可以使膽汁中的磷脂與膽固醇結合生成多層膽固醇磷脂泡，成為溶解膽結石的另一途徑。?；切苋パ跄懰崛芙饽懡Y石牛磺熊去氧膽酸溶解膽結石n在腸肝循環(huán)過程中，牛磺熊去氧膽酸可以抑制膽固醇的吸收，加強膽固醇的代謝才干，從而降低血清及膽囊內的膽固醇含量。滔羅特治療膽結石的優(yōu)勢滔羅特治療膽結石的優(yōu)勢nTUDCA可以調理膽固醇代謝和磷脂代謝，使膽汁向非結石構成性膽汁轉

17、化。nTUDCA在肝腸循環(huán)的PH值條件下不發(fā)生堆積，不會導致膽固醇結晶鈣化。nTUDCA是目前獨一對2cm以下膽固醇結石 在6個月內有明確療效的藥物。?；切苋パ跄懰嶂委熃Y石?；切苋パ跄懰嶂委熃Y石國內外臨床研討國內外臨床研討?；切苋パ跄懰崛芙馀；切苋パ跄懰崛芙?cm1cm膽固醇結石膽固醇結石研討機構：意大利研討機構：意大利 Grosseto General Hospital Grosseto General Hospital 實驗人數(shù)：實驗人數(shù)：9393例例時間：時間：6 6個月個月實驗目的：實驗目的：TUDCATUDCA和和UDCAUDCA溶解膽固醇結石的比較。溶解膽固醇結石的比較。實驗方法：

18、患者膽固醇結石直徑實驗方法：患者膽固醇結石直徑10mm 10mm 分別口服分別口服TUDCATUDCA47 47 例和例和UDCA UDCA 4646例例 750mg/750mg/天，延續(xù)天，延續(xù)6 6個月，檢查個月，檢查結石大小及鈣化率。結石大小及鈣化率。結論：結論：TUDCATUDCA的有效率和平安性均明顯高于的有效率和平安性均明顯高于UDCAUDCA。 Ventura P, Girola M, et al. Acta Toxicol Ther 7:213,2019. Ventura P, Girola M, et al. Acta Toxicol Ther 7:213,2019. 結論一

19、：結論一：TUDCATUDCA治療膽固醇結石總有效率為治療膽固醇結石總有效率為70%,UDCA70%,UDCA總總有效率為有效率為54%54%。UDCA溶解膽固醇結石UDCA溶解膽固醇結石17%37%42%4%完全溶解部分溶解沒有變化沒有控制 Ventura P, Girola M, et al. Act Toxicol Ther 7:213,2019. Ventura P, Girola M, et al. Act Toxicol Ther 7:213,2019. 結論二：結論二：TUDCATUDCA組治療過程中膽石鈣化發(fā)生率為組治療過程中膽石鈣化發(fā)生率為0 0， UDCA UDCA 組發(fā)生

20、率為組發(fā)生率為19.6%19.6%。 Ventura P, Girola M, et al. Act Toxicol Ther 7:213,2019. Ventura P, Girola M, et al. Act Toxicol Ther 7:213,2019. ?；切苋パ跄懰嶂委熌懼拖涣寂；切苋パ跄懰嶂委熌懼拖涣?133名患有膽汁性消化不良的膽結石患者，TUDCA治療后消化不良病癥有所改善( 71%的患者病癥完全消逝，18%得到改善，對照組僅19%) TUDCA用于治療腹痛病癥的效果尤其明顯。TUDCATUDCA期臨床實驗期臨床實驗實驗人數(shù)：實驗人數(shù)：112112例例時間：時間

21、：6 6個月個月實驗目的：評價實驗目的：評價TUDCATUDCA對膽固醇結石的溶石效果和平安性。對膽固醇結石的溶石效果和平安性。實驗方法：隨機、雙盲、撫慰劑對照、多中心臨床研討，實驗方法：隨機、雙盲、撫慰劑對照、多中心臨床研討，患者膽固醇結石直徑患者膽固醇結石直徑20mm20mm口服口服TUDCATUDCA或撫慰劑或撫慰劑750mg/750mg/天，天，4 4個月揭盲，對照組個月揭盲，對照組5050例終止實驗，實例終止實驗，實驗組驗組6262例繼續(xù)服藥例繼續(xù)服藥2 2個月。個月。結論：結論：TUDCATUDCA為治療膽囊膽固醇結石平安有效的藥物。為治療膽囊膽固醇結石平安有效的藥物。?；切苋パ跄?/p>

22、酸溶解?；切苋パ跄懰崛芙?cm2cm膽固醇結石膽固醇結石 傅賢波、邱德凱等傅賢波、邱德凱等 中國微創(chuàng)外科雜志中國微創(chuàng)外科雜志 2019,12 2019,127 7:11591163:1159116327.40%4%56.50%8%0.00%20.00%40.00%60.00%顯效率有效率4個月溶石率對比TUDCA對照組結論一：結論一：TUDCATUDCA治療膽固醇結石治療膽固醇結石4 4個月有效率個月有效率56.5%56.5% 傅賢波、邱德凱等傅賢波、邱德凱等 中國微創(chuàng)外科雜志中國微創(chuàng)外科雜志 2019,12 2019,127 7:11591163:11591163結論二：結論二：TUDCAT

23、UDCA治療膽固醇結石治療膽固醇結石6 6個月有效率達個月有效率達67.7%67.7%，隨著時間延伸，溶石率添加。隨著時間延伸，溶石率添加。 傅賢波、邱德凱等傅賢波、邱德凱等 中國微創(chuàng)外科雜志中國微創(chuàng)外科雜志 2019,12 2019,127 7:11591163:11591163滔羅特在保膽取石術后預防結石復發(fā)滔羅特在保膽取石術后預防結石復發(fā)n實驗方法：保膽取石術患者實驗方法：保膽取石術患者198例分成例分成3組進展對組進展對比比n單純保膽取石組：單純保膽取石組：n保膽取石保膽取石+UDCA組：術后第組：術后第1-5日口服日口服UDCA 500mg/次，每月服用次，每月服用5天，服用天，服用

24、2年年n保膽取石保膽取石+TUDCA組：術后第組：術后第1-5日口服日口服TUDCA 500mg/次，每月服用次，每月服用5天，服用天，服用2年年 全國內鏡微創(chuàng)保膽取石頂峰論壇論文匯編滔羅特在保膽取石術后預防結石復發(fā)滔羅特在保膽取石術后預防結石復發(fā)癥狀有效率組別膽絞痛右下腹不適腹脹單純手術組N=7668(89.5%)51(67.1%)55(72.4%)UDCA組N=4442(95.5%)38(86.4%)34(77.3%)滔羅特組N=1818(100%)16(88.9%)15(83.3%)全國內鏡微創(chuàng)保膽取石頂峰論壇論文匯編滔羅特在保膽取石術后預防結石復發(fā)滔羅特在保膽取石術后預防結石復發(fā)結石復

25、發(fā)率組別1年復發(fā)數(shù)（復發(fā)率）2年復發(fā)數(shù)（復發(fā)率）單純手術組N=7613（17.1%）25（32.8%）UDCA組N=444（9.1%）7（15.9%）滔羅特組N=1800全國內鏡微創(chuàng)保膽取石頂峰論壇論文匯編滔羅特在保膽取石術后預防結石復發(fā)滔羅特在保膽取石術后預防結石復發(fā)n結果：結果：n 單純保膽取石術后單純保膽取石術后2年結石復發(fā)率年結石復發(fā)率32.8%，術后，術后口服口服UDCA2年結石復發(fā)率年結石復發(fā)率15.9%，術后口服滔羅，術后口服滔羅特未見結石復發(fā)特未見結石復發(fā)n結論：結論：n 保膽取石術后間歇少量口服滔羅特是一種治療保膽取石術后間歇少量口服滔羅特是一種治療膽結石的有效方法！膽結石的有效方法！全國內鏡微創(chuàng)保膽取石頂峰論壇論文匯編保膽取石術后口服牛磺熊去氧膽酸預防保膽取石術后口服?；切苋パ跄懰犷A防結石復發(fā)的臨床察看結石復發(fā)的臨床察看 目的評價選擇性保膽取石術后口服牛磺熊去氧目的評價選擇性保膽取石術后口服?；切苋パ跄懰犷A防膽囊結石復發(fā)的臨床價值。膽酸預防膽囊結石復發(fā)的臨床價值。方法將成都軍區(qū)