第十二章呼吸訓(xùn)練技術(shù)

1、第十二章呼吸訓(xùn)練技術(shù)第一節(jié)基礎(chǔ)知識一、概述 呼吸訓(xùn)練有助于呼吸系統(tǒng)疾病患者和手術(shù)后患者盡早地、最大限度地恢復(fù)期肺功能，縮 短康復(fù)時(shí)間。維持正常呼吸和胸廓、 呼吸肌、肺組織、氣道、呼吸中樞與神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)有密切的關(guān)系。 任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都可以導(dǎo)致通氣或換氣的功能障礙，從而影響新陳代謝的正常進(jìn)行， 嚴(yán)重時(shí)將危及生命。(一) 解剖與生理學(xué)方面的依據(jù) 維持肺通氣量的肌群不是直接作用于肺和支氣管，而是通過改變胸腔容積，使胸腔內(nèi)壓 產(chǎn)生相應(yīng)的變化，從而引起肺泡的擴(kuò)張和回縮，驅(qū)動氣體出入。這些肌群主要為膈肌、 肋間 肌和輔助呼吸肌。1. 膈肌(1) 解剖位置 位于胸、腹腔之間，呈向上的穹隆狀，封閉胸廓下口

2、，構(gòu)成胸腔的底部 及腹腔的頂部。(2) 神經(jīng)支配 C3C5 神經(jīng)纖維組成的膈神經(jīng)。(3) 作用 膈肌收縮時(shí)，膈頂下移，同時(shí)肋骨向外、向上移動，從而增加胸腔的容量。(4) 活動度正?；顒佣燃s為1.5cm ;深呼吸時(shí)可達(dá) 78cm，甚至10cm。2. 肋間肌( 1 ) 解剖位置 肋骨之間，由肋間內(nèi)、外兩層肌纖維組成。(2) 神經(jīng)支配 T1T11 神經(jīng)纖維。( 3) 作用 肋間外肌收縮時(shí)，肋骨前端拾起，使胸廓向上、向外擴(kuò)展，胸腔的前后徑擴(kuò) 大;肋間內(nèi)肌收縮時(shí)，肋骨下降，胸腔縮小。( 4) 肋間肌在平靜呼吸時(shí)不起主要作用，只有在深呼吸時(shí)才起作用。3. 輔助呼吸肌( 1 ) 組成 斜方肌、胸鎖乳突肌、斜

3、方肌、胸大肌等。( 2) 作用 可抬高和固定胸廓于最大前后徑位置，并能提高膈肌的呼吸功能。( 3) 在安靜狀態(tài)下，輔助呼吸肌不收縮，只有當(dāng)呼吸困難時(shí)，才開始收縮，以便在原有 呼吸肌收縮的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化呼吸效應(yīng)。4. 腹肌( 1 ) 組成 腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹直肌。( 2) 神經(jīng)支配 T7L1 神經(jīng)纖維。( 3) 作用 收縮時(shí)壓迫腹腔，把胸廓向下拉。( 4) 肌電圖眼鏡表明，無論是正常人或患者，在平靜呼吸時(shí)或在輕度用力呼吸時(shí)，腹肌 均不活動。只在深度呼吸時(shí)，腹肌才增添輔助呼吸作用。 呼吸在一定程度上可受意識支配，因此可以進(jìn)行主動訓(xùn)練。通常吸氣時(shí)主動的，吸 氣時(shí)因胸廓和肺的彈性回縮而被

4、動完成的，在呼吸訓(xùn)練中應(yīng)著重訓(xùn)練吸氣肌。(二) 呼吸節(jié)律的調(diào)控呼吸運(yùn)動是節(jié)律性運(yùn)動。大腦皮質(zhì)對呼吸的調(diào)節(jié)是有限的，有意識地抑制呼吸很少能超過 1min ，這是因?yàn)楫?dāng)血液中二氧化碳含量升高、氧張力下降達(dá)到一定程度時(shí)，其興奮呼吸中 樞的作用超過大腦皮質(zhì)的控制， 于是節(jié)律呼吸重新開始。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有的神經(jīng)元呈節(jié)律 性放電，并且其節(jié)律性與呼吸周期相關(guān)，這些神經(jīng)元被稱為呼吸相關(guān)神經(jīng)元或呼吸神經(jīng)元。 在延髓及延髓與腦橋、中腦之間均有呼吸調(diào)節(jié)中樞。1. 在延髓背側(cè)有背側(cè)呼吸群，主要屬吸氣神經(jīng)元，在吸氣時(shí)放電。2. 在延髓腹側(cè)有腹側(cè)呼吸群，主要含有吸氣和呼氣神經(jīng)元，其中以呼氣神經(jīng)元為主。吸氣神經(jīng)元根據(jù)其功

5、能及分布不同又分為a、伙y 34種。a、B在背側(cè)呼吸群。y 3在腹側(cè)呼吸群I。(吸氣神經(jīng)元)的軸突下行至脊髓頸節(jié)段支配膈肌運(yùn)動神經(jīng)元，Iy無下行到脊髓的纖維，但接受I。和肺牽張感受器傳來的沖動。Iy纖維主要支配肋間外肌，少部分支配膈 肌，因而 a、 y 主要是吸氣神經(jīng)元纖維，當(dāng)這些神經(jīng)元興奮后即引起吸氣反應(yīng)。隨著吸氣的 進(jìn)行， I 受到肺牽張反射的反饋， 使興奮增強(qiáng)， 并和腦橋的呼吸調(diào)節(jié)中樞一起激活吸氣中斷 機(jī)制， 抑制吸氣神經(jīng)元的活動， 促進(jìn)進(jìn)入呼氣相。 而后因肺泡的回縮和呼吸調(diào)節(jié)中樞活性下 降，又抑制了吸氣中斷機(jī)制的興奮，吸氣神經(jīng)元重新又恢復(fù)放電，導(dǎo)致吸氣活動再次發(fā)生。 如此周而復(fù)始，形成

6、節(jié)律性的呼吸運(yùn)動。(三) 肺的功能潛力肺有非常突出的功能潛力，成人肺活量平均達(dá)到3L,而每次呼吸的潮氣量只有0.5L,僅占肺活量的1/6。健康人動脈血氧分壓為 13.3kPa (IIOmmH)，血氧飽和度為97%依靠 氧離曲線的特殊狀態(tài)，即使血氧分壓降至8kPa (60mmHg,血氧飽和度仍可保持在90%的水平。肺循環(huán)有巨大代償能力，如果做全肺葉切除，在靜息狀態(tài)下肺動脈壓仍可在正常范 圍。即使出現(xiàn)部分癥狀。通過呼吸訓(xùn)練，仍有可能產(chǎn)生足夠的代償能力。呼吸運(yùn)動接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，尤其是大腦皮質(zhì)對呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)更為明顯。在大腦皮質(zhì)功能完整的條件下，最大自主通氣量每分鐘可達(dá)100L以上，由此表明呼

7、吸功能的可塑性。二、呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練( breathing training )是急性或慢性肺部疾病患者整體呼吸康復(fù)方案的重要 組成之一。呼吸訓(xùn)練的要點(diǎn)是建立膈肌呼吸、減少呼吸頻率、協(xié)調(diào)呼吸(即讓吸氣不在呼 氣完成前開始、調(diào)整吸氣與呼氣的時(shí)間比例) 。(一) 目的1. 改善通 / 換氣能力。2. 增加咳嗽機(jī)制的效率。3. 預(yù)防肺部損害。4. 改善呼吸肌的肌力、耐力和協(xié)調(diào)性。5. 保持或改善胸廓的活動性。6. 建立有效的呼吸模式。7. 促進(jìn)放松。8. 教會患者對呼吸急促的正確處理方法。9. 提高全身體力，盡可能恢復(fù)活動能力。(二) 適應(yīng)癥與禁忌癥1. 適應(yīng)癥(1) 急性或慢性肺部疾病慢性阻塞性肺

8、疾病(COPD、慢性限制性肺疾病、肺炎、肺不張、慢性肺實(shí)質(zhì)疾病、急性呼吸窘迫等。( 2) 胸、腹部疼痛 如手術(shù)或外傷導(dǎo)致。( 3) 繼發(fā)性氣道阻塞 如支氣管痙攣或分泌物潴留而導(dǎo)致氣道阻塞。4）呼吸肌肌力減退如高位脊髓損傷；急性、慢性而漸進(jìn)性神經(jīng)、肌肉病變。5）嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)畸形如脊柱側(cè)彎和后凸。6）精神緊張。7）各種疾病的早起恢復(fù)階段。2. 禁忌癥（ 1）臨床病情不穩(wěn)定、感染未得到控制者。（ 2）呼吸衰竭者。（ 3）因訓(xùn)練可導(dǎo)致病情惡化的其他臨床情況者。（三）操作程序1. 選擇安靜舒適的環(huán)境。2. 對患者說明針對其所進(jìn)行的呼吸訓(xùn)練目的和原理。3. 選擇患者舒適、放松的體位。4. 對患者在休息和活

9、動的呼吸模式給予觀察和評定。5. 制定患者需要的呼吸模式。6. 要求患者在休息、活動過程中，以不同的體位矯正呼吸模式。第二節(jié) 常用訓(xùn)練方法一、 膈肌呼吸訓(xùn)練 膈肌呼吸亦稱腹式呼吸，是利用膈肌的上下移動來獲得最大通氣的呼吸方式。（一）機(jī)制和意義 膈肌呼吸不是通過提高每分鐘呼吸量，而是通過增大膈肌的活動范圍以提高肺的伸縮性來增加通氣的。膈肌活動增加1cm,可增加肺通氣量 250或300mL深而慢的呼吸可減少呼吸頻率和每分鐘通氣量，增加潮氣量和肺泡通氣量， 提高動脈血氧飽和度。膈肌較薄，活動時(shí) 耗氧不多，又減少了輔助呼吸肌不必要的使用，因而呼吸效率提高，呼吸困難緩解。此外， 緩慢膈肌呼吸還可防止氣道

10、過早萎陷，減少空氣滯積，減少功能殘氣量。（ 二） 訓(xùn)練方法1. 患者放松全身肌肉、選擇舒適體位，如臥位、半臥位、斜倚坐位。2. 治療者向患者演示正確的腹式呼吸方法。3. 治療者將手置于前肋緣下腹直肌處。4. 要求患者通過鼻慢而深地呼吸，保持肩部及胸廓平靜，允許患者腹部抬高。5. 然后告訴患者有控制地呼氣，慢慢將氣體呼出。6. 讓患者重復(fù) 3 或 4 次后休息，不要讓患者過度通 / 換氣。7. 患者用自己的手置于腹直肌處，體會呼吸時(shí)的感覺?；颊叩氖衷谖鼩鈺r(shí)隨腹壁上抬，呼 氣時(shí)向上后方用力按壓，加強(qiáng)腹部回縮。8. 在患者掌握膈肌呼吸后，要求患者用鼻吸氣，用口呼氣。9. 逐漸在變化的體位（坐位、立位

11、）和活動過程（行走、上樓）中進(jìn)行膈肌呼吸。（三） 注意事項(xiàng)1. 呼氣與吸氣的時(shí)間比列控制在 1：1。2. 強(qiáng)調(diào)適當(dāng)深呼吸，控制呼吸頻率，提高通 / 換氣效率。3. 注意呼吸訓(xùn)練不應(yīng)過頻，尤其是COPCt者。二、 呼吸肌訓(xùn)練 改善呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練稱為呼吸肌訓(xùn)練，改項(xiàng)技術(shù)注重對呼吸肌的訓(xùn)練。（一）目的用于治療與吸氣肌無力、萎縮或吸氣肌無效率等有關(guān)各種急性或慢性肺疾病。（二）方法1. 膈肌阻力訓(xùn)練 （1）患者仰臥位，頭略抬高。（2）首先讓患者掌握膈肌吸氣。（3）在患者臍部放置重量為 1Kg 的沙袋。（4）讓患者深吸氣同時(shí)保持胸廓上部平靜，選用沙袋重量必須以不影響膈肌活動及上腹部 鼓起為宜。（5

12、）逐漸延長患者抵抗阻力呼吸時(shí)間，當(dāng)患者吸氣不使用輔助肌而可以保持膈肌呼吸模式約 15min 時(shí)，則可增加沙袋重量。2. 吸氣阻力訓(xùn)練 用特別設(shè)計(jì)的呼吸阻力儀器以改善吸氣肌的肌力及耐力，并減少吸氣肌 的疲勞的訓(xùn)練方法即為吸氣阻力訓(xùn)練。（1）患者應(yīng)用阻力訓(xùn)練器吸氣。吸氣阻力訓(xùn)練器有各種不同直徑的內(nèi)管，提供吸氣時(shí)氣流 的阻力，內(nèi)管直徑愈小則阻力愈大。（2）每天進(jìn)行阻力吸氣 3或5次，每次訓(xùn)練時(shí)間由 3或5min逐漸增加到20或30min，以 增加吸氣肌耐力。（ 3）當(dāng)患者的吸氣肌力和耐力有改善時(shí)，逐漸將訓(xùn)練器的內(nèi)管直徑減小。以增加吸氣時(shí)的 阻力。3. 誘發(fā)呼吸訓(xùn)練器 誘發(fā)呼吸訓(xùn)練器是一種低阻力的訓(xùn)練

13、方式，或稱為持續(xù)最大吸氣的技 巧，是強(qiáng)調(diào)持續(xù)最大吸氣的低抗阻訓(xùn)練形式。患者盡可能深吸氣，呼吸訓(xùn)練器提供患者視覺和聽覺反饋。誘發(fā)呼吸訓(xùn)練器可預(yù)防術(shù)后 肺泡萎陷， 同時(shí)也能增強(qiáng)神經(jīng)肌肉疾病患者的呼吸肌。 這種呼吸方式無論使用呼吸訓(xùn)練器與 否都課進(jìn)行訓(xùn)練。（ 1）患者舒適體位（仰臥位或半坐位）。（2）讓患者做 3 或 4 次緩慢、輕松的呼吸。（3）讓患者在第 4 次呼吸時(shí)做最大限度的呼氣。（ 4）然后通過呼吸器最大吸氣并且持續(xù)吸氣數(shù)秒鐘。（ 5）每次練習(xí) 5 或 10 次，每天可重復(fù)數(shù)次。訓(xùn)練中避免任何形式長時(shí)間的吸氣肌阻力訓(xùn)練。出現(xiàn)吸氣輔助肌參與吸氣動作時(shí)，則表明 膈肌疲勞。三、局部呼吸訓(xùn)練 局部

14、呼吸訓(xùn)練用于活動胸部某一部位的專門呼吸法，擴(kuò)張肺的局部，并增加這部分肺的通 氣量。適用于因手術(shù)后疼痛及防衛(wèi)性肺擴(kuò)張不全或肺炎等原因?qū)е路尾刻囟▍^(qū)域的換氣不 足。（一）單側(cè)或雙側(cè)肋骨擴(kuò)張1. 患者取坐位或膝關(guān)節(jié)屈曲仰臥位。2. 治療者雙手置于患者下部肋骨側(cè)方。3. 讓患者呼氣，同時(shí)可觸到肋骨向下向內(nèi)移動。4. 讓患者呼氣，治療者置于肋骨上的手掌向下試壓。5. 讓患者吸氣前，快速地向下向內(nèi)牽張胸廓，從而誘發(fā)肋間外肌的收縮。6. 讓患者吸氣時(shí)擴(kuò)張下肋，以抵抗治療者手掌的阻力。7. 在患者吸氣，胸廓擴(kuò)張且肋骨外張時(shí)，治療者對下肋區(qū)施加輕微阻力，從而增強(qiáng)患者抗阻意識。8. 當(dāng)患者再次呼氣時(shí)，治療者輕柔地

15、向下向內(nèi)擠壓胸腔來協(xié)助。9. 教會患者獨(dú)立使用這種方法?；颊呖蓪㈦p手置于肋骨上或利用布帶施加阻力。 （二）后側(cè)胸廓底部擴(kuò)張1. 患者取坐位，墊枕，身體前傾，髖關(guān)節(jié)屈曲。2. 患者雙手置于下肋后側(cè)。3. 其余步驟上述“側(cè)肋擴(kuò)張”方法進(jìn)行。此方法使用于術(shù)后需長期在床上保持半臥位的患者， 因?yàn)榇藭r(shí)分泌物常堆積在肺下葉的后 側(cè)部分。四、縮唇呼氣訓(xùn)練（一） 機(jī)制和意義COPD 時(shí)，由于肺和支氣管失去彈性，將空氣從肺排出所需的胸腔正壓減少，呼氣時(shí)支氣 管過早塌陷閉塞， 呼出氣量減少。 縮唇呼吸時(shí)， 可使口腔和支氣管內(nèi)的壓力升高 20 或 49Pa（2 或5mmHO，呼氣時(shí)支氣管仍處于開放狀態(tài)，減少死腔通氣，并減少克服呼氣阻力所作的呼 吸功。（ 二） 方法1. 患者處于舒適放松姿位。2. 呼氣時(shí)必須被動放松，并且避免腹肌收縮。3. 指導(dǎo)患者緩慢地深吸氣。4. 然后讓患者呼氣時(shí)將口形縮小，緩慢呼氣并發(fā)出輕微聲響。5. 也可以吹蠟燭火苗結(jié)合練習(xí)，將火苗吹斜，注意不要吹滅，以免過度用力呼氣。距蠟燭 的距離從20cm開始，逐次延長距離至 90cm,并逐漸延長時(shí)間。（三）注意事項(xiàng)縮唇呼氣容易導(dǎo)致患者用力呼氣, 使胸腔內(nèi)壓力增高, 反而可能導(dǎo)致氣道的過早閉合。 所 以,縮唇呼氣時(shí),應(yīng)避免用力呼氣。五、預(yù)防及解除呼吸急促 應(yīng)用