銷售典型案例分析

1、銷售【典型案例】 來源:【典型案例】理賠的價值就是兌現(xiàn)保險承諾，保險責(zé)任一切以條款與法律為準(zhǔn)，寬嚴(yán)適度統(tǒng)一，合理簡化理賠流程， 避免案件積壓、拖延，最大限度地保障客戶的權(quán)益，是理賠的服務(wù)宗旨。我們本著“從實、公平、效率”的 理賠原則，不斷提高專業(yè)技能、改進(jìn)服務(wù)方式，確保我們的客戶能夠得到高品質(zhì)的理賠服務(wù)。同時盡力為 客戶提供多方面需求的保險保障產(chǎn)品，盡可能為廣大市民提供切實的保障。案例一：生命尊嚴(yán)提前給付案案情簡介：被保險人童某于 99年10月10日在公司投保平安永利20萬，附加意外傷害10萬，意外醫(yī)療1萬.。2002年4月，被保險人因右上腹疼痛2月，到醫(yī)院經(jīng)胃鏡檢查提示：十二指腸潰瘍，予藥物

2、治療后無好轉(zhuǎn)，后經(jīng) CT檢查發(fā)現(xiàn)有肝癌晚期，手術(shù)治療后被保險人向公司提岀理賠申請，公 司根據(jù)被保險人目前身體狀況及疾病診斷證明作岀對其及生命尊嚴(yán)提前給付的決定，提前給付保險金10萬元。生命尊嚴(yán)：(1) 公司目前的產(chǎn)品中，有疾病型、養(yǎng)老型、投資型、意外保障等。條款中的生命尊嚴(yán)提 前給付是我司在同業(yè)中最早實施的。它體現(xiàn)了對被保險人的臨終關(guān)懷，讓其在生命的最后時刻， 深刻地體驗到了生命的尊嚴(yán)與保險的真諦，并盡最大限度解決了被保險人家庭的財務(wù)危機。(2) 各種嚴(yán)重疾病經(jīng)公司認(rèn)定現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)無法治愈，且平均存活期在六個月以下，被保 險人都可以提岀生命尊嚴(yán)提前給付保險金。案例二：急難援助案件案情簡介：被保

3、險人蕭某1998年5月24日投保康泰10萬、意外(192) 30萬+意外醫(yī)療(193) 1萬、 育英10萬、同時購買急難救助卡一份。2002年8月在自駕車旅游途中，在崎嶇山路中行進(jìn)過程中，由于道路塌方，被倒塌的樹木砸傷致顱腦重度損傷，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，由于當(dāng)?shù)夭痪邆溟_顱 手術(shù)的醫(yī)療條件，病人急需搶救。案件發(fā)生后，公司擬定了多項救助方案，并委托某分公司理賠部主任帶領(lǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院的腦外 科專家趕往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院協(xié)助搶救治療。并將1萬元醫(yī)療費用交到其家屬手中，確保了治療費用。同時，公司派岀醫(yī)學(xué)專業(yè)人員前往探望病人、慰問家屬并協(xié)助處理相關(guān)事宜。急難救助：每份僅需10元的急難救助卡，公司特約機構(gòu)電話服務(wù)中心提供全

4、年無休息，每日24小時的服務(wù)。所提供的服務(wù)項目涉及醫(yī)療咨詢、醫(yī)療監(jiān)控、緊急口訊傳遞、醫(yī)療轉(zhuǎn)送、醫(yī)療轉(zhuǎn)送回居 住地、墊付住院保證金、親屬探病、協(xié)助送回未滿十六歲兒童(具體內(nèi)容以中國平安保險公司國 內(nèi)急難救助手冊為準(zhǔn))。被保險人在我司購買急難援助卡，公司提供了及時的協(xié)助。在客戶遭遇危難時，保險救助真正體現(xiàn)了人間真情。案例三：失能豁免保費案案情簡介：被保險人潘某 2001年5月8日在公司投保世紀(jì)理財保險89000元，年交保費12060元。9個月后，被保險人在體檢時發(fā)現(xiàn)左肺腫物，后確診為左上肺葉周圍型肺癌。并在上海市肺科醫(yī)院行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中雙肺部分切除。 經(jīng)某市公安局法醫(yī)驗傷中心鑒定：被保險人肺功能

5、中度以上損害，符合GB/T16180-1996 d四級34款規(guī)定。其傷殘已構(gòu)成四級。公司于是作岀對其投資連接 保險保費豁免的決定。保費豁免：(1) “失能”是指被保險人因疾病或意外事故喪失勞動能力，并且在事故發(fā)生后經(jīng)過180天，仍然處于無法從事任何工作的狀態(tài)。 勞動能力喪失的判定標(biāo)準(zhǔn)按照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)中一至四級致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)辦理。(2) 保費豁免是保險產(chǎn)品的又一特征，既被保險人或投保人在罹患癌癥或遭受意外傷害或 疾病致全殘，免交余下各期的保險費，免除了被保險人因患重大疾病時，日常生活的維持已不容 易更無力繼續(xù)交納保費，同時仍然擁有保險保障。(3) 公司涉

6、及保費豁免的險種還有平安康樂保險、平安康泰保險、平安少兒保險等等。當(dāng) 被保險人或投保人達(dá)到合同所約定的標(biāo)準(zhǔn)時，公司都將提供類似的服務(wù)。案例四：提前介入調(diào)查案件案情簡介：被保險人李某1997年7月23日在公司投保平安幸福保險10萬元。2002年3月11日晚，被保險人與朋友(包括我司一名業(yè)務(wù)人員)一起吃飯后，開車岀去玩，途中由于其它車輛違章駕駛，導(dǎo)致車禍，被保險人李某當(dāng)場死亡，業(yè)務(wù)人員馬上向公司報案。接報案后，公司立即派岀調(diào) 查人員前往事故現(xiàn)場調(diào)查核實，經(jīng)交警大隊、及醫(yī)生證實被保險人身故及無責(zé)任免除事項事實后， 判定屬于公司應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任范圍。3月20日，被保險人身故家屬向公司提交理賠申請，3月

7、21日，公司即向其受益人支付身故保險金158590元。為什么要及時報案：(1) 便于指導(dǎo)客戶就診； 就診醫(yī)院的選擇不當(dāng)， 容易引發(fā)理賠糾紛； 于醫(yī)療險條款中對“公費醫(yī)療或社保規(guī)定的自費項目及藥品”不負(fù)給付保險金的責(zé)任，如果沒有恰當(dāng)?shù)挠盟幖皺z查項目的過程指導(dǎo)，將會岀現(xiàn)很多醫(yī)療費不能理賠的情況，報案時的及時提醒就顯得很重要；通過報案，將使不合規(guī)的醫(yī)院就診行為的到及時的糾正、便于指導(dǎo)客戶用藥及檢查；同時通過保險公司對醫(yī)院的了解和認(rèn)識，也利于客戶得到更好的治療。(2) 便于指導(dǎo)客戶收集理賠材料和及時提岀理賠申請：理賠應(yīng)交的材料以及這些材料通過 什么渠道收集，特別是一些需要及時固定證據(jù)的材料，一旦沒有及

8、時收集到，事后將很難補救， 報案時的專業(yè)人員的指導(dǎo)有時就顯得相當(dāng)重要；(3) 便于公司及時慰問、探視客戶，以便公司對客戶的特殊困難及時了解并提供相應(yīng)的幫 助，如為行動不便的客戶現(xiàn)場辦理授權(quán)委托，為重大傷殘客戶床邊鑒定傷殘；（4）便于案件的及時調(diào)查取證：事故性質(zhì)的不確定而影響理賠結(jié)論，有些事故的性質(zhì)決定了現(xiàn)場證據(jù)收集的重要性，特別是意外傷害事故，同時，提前調(diào)查還有利于提高理賠時效。調(diào)查提前介入：（1理賠調(diào)查的提前介入大大地提高了理賠時效。該項工作要求業(yè)務(wù)員在接到客戶報案后 要在第一時間將相關(guān)信息報告理賠部，便于理賠部門作岀快速反應(yīng)。（2）提前介入不僅有助于快速核實保險事故，防止相關(guān)證據(jù)的滅失，避

9、免今后發(fā)生理賠糾紛。同時，公司專業(yè)理賠人員的介入，還可以代表公司慰問傷者或家屬，解答理賠過程中客戶提岀的各種疑問，指導(dǎo)受益人準(zhǔn)備相關(guān)理賠材料。這樣，在客戶提交相關(guān)理賠材料后將大大縮短理賠時間，增加客戶滿意度。但理賠調(diào)查的提前介入完全依靠客戶的及時報案?！揪景咐俊鞍咐句洝笔占粘９ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)的問題，這些問題都是需代理人、合同當(dāng)事人遵守的原則或規(guī)則。但由于種種原因，合同當(dāng)事人未能遵循合同約定的這些原則或規(guī)則，導(dǎo)致合同保障不能充分履行，引起理 賠糾紛?！鞍咐句洝笔占诉@些實例并加以分析，旨在提醒大家規(guī)范行為，并正確指導(dǎo)合同當(dāng)事人遵 守合同約定，避免不必要的糾紛，順利獲得應(yīng)有保障。一、為什么

10、要延長住院申請津貼型醫(yī)療保險的條款約定，住院時間超過15天應(yīng)及時提交延長住院申請和醫(yī)生的診斷證明，到理賠部辦理延長住院 申請手續(xù)；否則住院津貼按15天計算。在此就以下提醒各業(yè)務(wù)同仁：1、知道客戶出險后，代理人應(yīng)及時向理賠部報案，以便了解正確的索賠程序。2、知道客戶住院可能超過 15天，代理人最好能提醒客戶按合同要求提交延長住院申請。案例：樂某未及時提交延長住院申請案案情介紹：1、投保情況：1998年9月7日投保住院安心（185） 一份。2、 出險情況：2001年12月18日因急性附件炎住入某醫(yī)院治療，2001年1月23日出院，共住院36天。 但未提交延長住院申請。理賠結(jié)論：賠付15天的住院津貼

11、。二、進(jìn)行保險欺詐行為的后果：理賠是以客觀事實為基礎(chǔ)的，任何不符合客觀事實的虛假編造都是經(jīng)不起調(diào)查、核實的，最終也不可能得到保險人的賠償。保險法第二十八條規(guī)定，被保險人或受益人在未發(fā)生保險事故的情況下，謊稱 發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的，保險人有權(quán)解除保險合同，并不退還保險 費；投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除保險合同，不承擔(dān)賠償或者給付 保險金的責(zé)任，也不退還保險費；投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他 證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé) 任。發(fā)生上述情況

12、，進(jìn)行保險欺詐活動，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。案例1 :蔡某涂改發(fā)票案案情介紹：1、 投保情況：2000年10月12日投保意外（193） 10萬+意外醫(yī)療（194） 2萬。2、 出險情況：2000年10月2日晚在龍崗區(qū)協(xié)昌玩具廠（蔡某工作單位）下樓梯時，因樓梯積水不慎摔傷 致第五腰椎滑脫，發(fā)生醫(yī)療費用11101元，共計72張，其中有33張原始收據(jù)的金額、姓名有涂改跡象。理賠部對其未涂改的部分發(fā)票進(jìn)行受理，賠付金額3000元。被保險人認(rèn)為其發(fā)票雖然有涂改，但治療醫(yī)院可證明其費用是真實的，并出具了醫(yī)院的證明，我司未予采納，被保險人上訴某人民法院。理賠結(jié)論：某人民法院判決如下：“駁回原告的訴訟請

13、求。原告涂改醫(yī)療費單據(jù)的行為違法，也違背 了誠實信用原則，本院對此予以嚴(yán)厲的批評和譴責(zé)”。案例警示：保險法第二十七條第三款規(guī)定：保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的 有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān) 賠償或者給付保險金的責(zé)任。根據(jù)保險法規(guī)定，保險人無義務(wù)再查證被涂改的證據(jù)是否真實，所以雖 然對方提供醫(yī)院的相關(guān)證明，保險人仍然可依法對涂改部分不予賠付。案例2 :陳某虛報醫(yī)療費用案案情介紹：1、投保情況：2001年11月6日投保意外（191）10萬+意外醫(yī)療（192） 1萬。2、出險情況：2001年11月6日下午17

14、: 40分被保險人下班途中經(jīng)一岔路口，被車撞傷致：左髕骨開放撕裂骨折。在某醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費用10550元。在審核過程中，理賠人員發(fā)現(xiàn)兩張大額門診發(fā)票（一張550元、一張8000元）無相關(guān)病歷及處方記載。 經(jīng)多方核實為該院美容科開出的“購買除色素斑口服液”及一 女性王某做的“注射式隆胸手術(shù)”費用。理賠結(jié)論：扣除不合理費用后賠付。案例警示：保險條款已明確：只承擔(dān)被保險人本人因意外事故致傷、致殘而發(fā)生的醫(yī)療費用，對于在治療過程中 發(fā)生的治療其它疾病、不合理用藥、過度治療的費用以及超出社保公費醫(yī)療規(guī)定的自費項目均不與承擔(dān)； 而一人投保全家享受的現(xiàn)象更應(yīng)杜絕。象陳某這樣虛報醫(yī)療費用，不但的不到賠償，而且造

15、成理賠過程麻 煩，甚至可能通報其單位，造成不好影響。案例3:程某出險后投保案案情介紹：程某于2001年9月26日填寫投保單，為自己投保了 752平安鴻盛、191意外傷害、192意外醫(yī)療險， 保單于2001年9月27日生效。2002年3月26日，程某提交了理賠申請書及某醫(yī)院的放射學(xué)科報告書、病歷等材料，要求理賠2000元。本部門詢問其出險經(jīng)過，其稱于 2001年9月27日也即保單生效當(dāng)日中午下班時，經(jīng)過菜市場，因為 地上有油而摔跤，扭傷了右腳踝，當(dāng)時沒有在意，下午仍去上了班，同日在某醫(yī)院拍X光片，才知是骨折。經(jīng)多次詢問，程堅持稱其是 2001年9月27日摔傷。本部門認(rèn)為此案疑點頗多，經(jīng)調(diào)查表明程

16、出險的日期為2001年9月25日，不是9月27日，也即是說出險在前，投保在后。理賠結(jié)論：拒賠，二核決定下一保單年度對其191、192險不予續(xù)保。案例警示：業(yè)務(wù)員虛假陳述事實騙取了公司的事故證明，從而騙取理賠款。鑒于該業(yè)務(wù)員存在著業(yè)務(wù)品質(zhì)問題， 而且在理賠過程中態(tài)度極為惡劣，公司決定對其作除名處理。三、關(guān)于如實告知由于人身保險合同的承保標(biāo)的是人的身體和生命，保險公司就有必要對其健康狀況有一個全面的了解，因為保險費率是根據(jù)大數(shù)法則計算出來的，影響保險費率的主要因素是利率、費用率及死亡率，由于利率 取決于國家，費用率取決于保險公司的經(jīng)營成本，投保人群的差異對其影響很小，保險公司對其比較容易 對其進(jìn)行

17、測算及控制，而對于死亡率，由于它是按照整個社會人群的健康狀況為基礎(chǔ)測算出來的，理論上 就要求被保險人（或投保人）身體狀況符合正常人群的水平。但是，由于商業(yè)保險的特性，它不可能象社 保那樣規(guī)定社會所有人群投保，而是由投保人出于自愿而投保，這首先就意味著投保人擁有對投保的決定 權(quán)；同時由于保險后可能產(chǎn)生的巨大利益，相對來講身體狀況較差的人投保意愿必然更強，保險公司如不 加以選擇，將面臨著巨大風(fēng)險；因此，從權(quán)利義務(wù)對等的原則出發(fā)，保險公司有必要對投保人（被保險人） 的投保需求進(jìn)行審核及選擇，對健康狀況的了解就成為十分重要的環(huán)節(jié)了。由于疾病的隱私性及隱秘性，除非當(dāng)事人本人，外人很難發(fā)現(xiàn)，有些病即使對醫(yī)

18、生來講，如果病人不 配合，不將其身體不適情況告訴給醫(yī)生，也往往檢查不出來。因此作為遵循最大誠信原則的保險合同，投 保人和被保險人有義務(wù)對投保書中的健康詢問作出如實的回答，否則將必然會影響合同的效力。投保人違反告知義務(wù)的情形主要有隱瞞、避重就輕等故意告知不實或由于對保險要求不了解而產(chǎn)生過 失遺漏等，其所引起的相應(yīng)法律后果也是不同的。投保人過失未告知自身或被保險人健康狀況的，而此事實如果能夠影響保險公司承保決定（如拒保、 加費承保或延期承保），保險公司即有權(quán)解除保險合同。事實上有些疾病只要加很少的一點保費，就可以 獲得無憂的保障，隱瞞疾病有時確實得不償失。投保人對自身的異常健康狀況故意不告知，致使

19、保險公司作出錯誤承保決定的，保險公司有權(quán)解除保 險合同，并不退還保險費，保險人對解除合同前發(fā)生的事故不承擔(dān)保險責(zé)任；如某人在確診癌癥后投保， 即使是車禍死亡也不能得到理賠。最后值得一提的是，健康告知應(yīng)當(dāng)是書面告知，且必須如實詳細(xì)，口頭告知在法律上是無效的。案例1:劉某異地帶病投保拒賠案案情介紹：2001年9月13日，公司接客戶劉某報案稱：其弟劉某某于當(dāng)天凌晨“腦溢血”在某地死亡。10月8日，受益人劉某備齊相關(guān)資料，以“外傷性顱內(nèi)出血”死亡向我司提出索賠“意外傷害身故保險金”合計68萬元（康泰20萬，99年4月8日投保；永福30萬，2001年4月20日投保；意外18萬2001年6月6 日投保）。

20、經(jīng)調(diào)查核實，被保險人劉某某 98年12月即首次投保前3個多月即因“慢性胰腺炎、胰管結(jié)石”在某 醫(yī)院住院手術(shù)治療，手術(shù)后合并“繼發(fā)性糖尿病”，其后病情逐漸加重，最后于9月13日因“糖尿病并發(fā)多器官功能衰竭”死亡，根本就無“外傷性顱內(nèi)出血”的情況，相關(guān)證明材料均屬偽造。理賠結(jié)論：投保人及被保險人“故意不實告知”，依保險法及條款約定決定“不予給付保險金，并解 除保險合同，所交保費二萬余元不予退還。案例警示：本案是一起典型的逆選擇并有保險欺詐嫌疑的案例，過程中反映的展業(yè)中存在的問題不容忽視。案例2 :短險中斷后重新投保未如實告知案案情介紹：孫某，1997年6月投保住院安心險，繳費至 1998年6月，后

21、因未續(xù)繳保費而失效，1999年1月重新 新增附約住院安心。孫某于 2002年8月6日住院治療，出院診斷為糖尿病、高脂血癥、高血壓高危，病歷 記載被保險人四年前有血糖升高，但查詢其投保告知，未對血糖升高作如實告知。理賠結(jié)論：拒賠，且核保人對該住院安心險作出二次核保決定，從作出理賠決定之日起不予續(xù)保住院安心 險。案例警示：根據(jù)條款規(guī)定首期后分期保險費應(yīng)按保險單所載明的方法及日期支付，如到期未交付日期的次日起六 十日為寬限期。合同中止二年內(nèi)，投保人申請恢復(fù)合同效力的，應(yīng)填寫復(fù)效申請書，并按本公司規(guī)定提供 被保險人健康申明書或本公司指定醫(yī)療機構(gòu)出具的體檢報告書，經(jīng)本公司審核同意，雙方達(dá)成復(fù)效協(xié)議， 自

22、投保人補交保險費及利息的次日零時起，合同效力恢復(fù)。即復(fù)效時需進(jìn)行重新核保。本案客戶申訴說其雖然 1999年新增附約時存在血糖升高，但其1997年便投保了住院安心險，那時候并沒有血糖升高的情況，客戶主張其保單有效期應(yīng)從1997年開始計算，不能從1999年才開始計算，故不構(gòu)成不實告知?？蛻舻倪@種理解是錯誤的，雖然客戶1997年與1999年投保的都是同一個險種，但是中途曾失效過，且安心險本身即為一年期險種，故新的保險合同生效日期應(yīng)以重新投保時核準(zhǔn)的日期為準(zhǔn)，其 健康告知亦以重新投保時的告知為準(zhǔn)。四、法定受益弊大于利保單中經(jīng)常出現(xiàn)“法定”受益人字樣，當(dāng)然，這并不違反公司規(guī)定，但須知這將為今后的理賠帶來

23、巨 大的隱患。其一：受益人的確定困難。大家知道，“法定”受益人，通常是指法律規(guī)定的被保險人第一順序繼承 人（即父母、配偶及子女），如此眾多的人受益，首先必須由公安戶籍管理部門來認(rèn)定確定父母是否生存； 法律規(guī)定非婚生子女與婚生子女有同樣的繼承權(quán)利，如果被保險人存在非婚生子女的話，其親子關(guān)系的確 認(rèn)本身就是一個難題。其二：保險金的給付困難。要求諸多的受益人同時來公司領(lǐng)取保險金往往是不現(xiàn)實的。公證委托受領(lǐng) 往往耗時過長，核實起來也相當(dāng)困難，就有些繼承人過于分散的問題，公證本身就不是一件容易的事。因 此使結(jié)案長達(dá)半年，而保險金無法給付出去的情況時有發(fā)生。其三：征收遺產(chǎn)稅的隱患。保險金是不需要納稅的，但

24、是，當(dāng)填具“法定”受益人后即留下了隱患。 因為被保險人的身故保險金被當(dāng)作遺產(chǎn)由其法定繼承人繼承。這時如果被保險人的保險金和他的其它遺產(chǎn) 累計金額（非保險金本身）達(dá)到遺產(chǎn)稅的起征點，就必須繳納遺產(chǎn)稅。這樣，我們的客戶就有可能蒙受巨 大的財產(chǎn)損失。案例：法定受益不能及時受領(lǐng)案案情介紹：1、投保情況：1997投保長壽（9704） 20萬。2、 出險情況：2001年9月1日一輛粵B 47192d的小轎車途經(jīng)某高速東行，時逢小雨，車速100公 里/小時，因路面積水、車輛失控碰撞中央護(hù)欄后，側(cè)翻于路面水溝，致使乘客葉某被拋出車外，造成二死二傷的重大交通事故。10月16日公司接到相關(guān)報案，立即提前介入調(diào)查。

25、10月28日受益方向我司遞交材料，經(jīng)核算當(dāng)天公司即做出賠付 20萬元的決定。理賠結(jié)論：賠付20萬元案例警示：該案的焦點在于從做出理賠決定到至今已有一年余，由于法定受益人牽扯財產(chǎn)分割糾紛，受益人無法 提供必須的證明材料，保險金也一直未能受領(lǐng)。在投保時盡量引導(dǎo)客戶指定受益人不失為減少事后受益人 受領(lǐng)保險金困難的行之有效的辦法。五、關(guān)于職業(yè)變更根據(jù)193條款第十一條：“被保險人變更其職業(yè)或工種，投保人或被保險人應(yīng)于十日內(nèi)以書面通知本 公司。被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照本公司職業(yè)分類其危險降低時，本公司自接到通知之日起，按 其差額退還未滿期保險費； 其危險程度增加時，本公司自接到通知之日起， 按其差額增收未滿期保險費被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照本公司職