卡雙平病例分享--李勤海ppt課件

1、吡格列酮二甲雙胍片病例分享 2019-8-10病史介紹病史介紹1 循證證據(jù)循證證據(jù)2心得體會心得體會3 患者姓名：賀* 性別：男 年齡：53歲 職業(yè)：企業(yè)管理人員 主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高10年，血糖控制不佳1周。 現(xiàn)病史：患者10年前體檢時化驗(yàn)空腹血糖7-8mmol/L，當(dāng)時無多尿、多飲、多食、消瘦等癥狀，診斷為“糖尿病”，給予“二甲雙胍”0.5g，一日三次口服降糖治療，偶測空腹血糖7mmol/L左右，餐后10mmol/L左右。間斷服用上述藥物未嚴(yán)格控制飲食，1周前社區(qū)體檢查空腹血糖10mmol/L，為求診治以“2型糖尿病”收住院。 既往史：有高血壓病史16年，血壓最高170/110mmHg，口服非

2、洛地平緩釋片5mg，qd，氯沙坦鉀氫氯噻嗪片62.5mg，qd，血壓控制可，余無特殊。 個人史：吸煙30年，20支/日。 婚育史：無特殊。 家族史：父母已故，兄弟姐妹4人余均體檢，否認(rèn)糖尿病家族史。身高175cm，體重80kg，血壓112/64mmHg，體重指數(shù)26.1kg/m2，腹圍96cm，雙下肢無浮腫，脛前無色素沉著，雙側(cè)足背動脈搏動正常，雙足針刺覺、壓力覺、溫度覺正常，踝反射正常。入院隨機(jī)血糖14.1mmol/L，血酮0.2mmol/L。糖化血紅蛋白8.4%。饅頭餐試驗(yàn)：血脂：總膽固醇 1.98 mmol/L，甘油三酯 1.09 mmol/L，高密度脂蛋白 0.86 mmol/L，低密

3、度脂蛋白 0.86 mmol/L。腎功：肌酐81umol/L，估算腎小球?yàn)V過濾93ml/min/1.73m2 ?？崭箍崭?h2h3h血糖mmol/L9.4110.3414.198.51C肽ng/ml3.195.026.815.44 尿常規(guī)：葡萄糖-，蛋白-。尿微量白蛋白49.1mg/L(0-20)。 心電圖：竇性心律。 眼底：雙眼未見明顯異常。 ABI：雙下肢血管踝肱指數(shù)正常。 頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成。 頭顱CT：平掃未見異常。 1.2型糖尿病2.高血壓病3級很高危3.頸動脈粥樣硬化診斷診斷1. 病程長10年，糖化血紅蛋白8.4%，為早發(fā)糖尿病，需嚴(yán)格控制血糖。2. 體型肥胖，合并

4、高血壓、高胰島素血癥，存在胰島素抵抗。3. 典型代謝綜合征，吸煙史、尿微量白蛋白升高，頸動脈斑塊形成，心血管死亡風(fēng)險高。病情評估病情評估治療方案治療方案循證證據(jù)循證證據(jù)母義明,紀(jì)立農(nóng),寧光，等.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識J. 中國糖尿病雜志,2017,22(8):673-681. TZD和雙胍改善胰島素抵抗：機(jī)制互補(bǔ). 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類二甲雙胍二甲雙胍脂脂肪肪肝肝臟臟肌肌肉肉直接激活直接激活PPAR改變基因表改變基因表達(dá)達(dá)/轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄直接激活直接激活PPAR脂肪分解脂肪分解游離脂肪游離脂肪酸酸TNF-瘦素瘦素脂聯(lián)素脂聯(lián)素肝肝臟臟肌肌肉肉糖異生糖異生葡萄糖葡萄糖攝取攝取激活激活PPAR激活激

5、活A(yù)MPK 激活激活A(yù)MPK增加胰島素敏感性增加胰島素敏感性脂肪肝脂肪肝肝臟胰島素肝臟胰島素敏感性敏感性 脂肪酸脂肪酸氧化氧化VLDL合合成成 ACC活化活化 SREPB-1表表達(dá)達(dá) 脂肪生脂肪生成酶基成酶基因表達(dá)因表達(dá)TZDTZD可覆蓋更多靶器官可覆蓋更多靶器官葡萄糖輸注速率葡萄糖輸注速率(umol/min kg)一組納入一組納入271271名研究對象的隨機(jī)、對照臨床研究，吡格列酮、二甲雙名研究對象的隨機(jī)、對照臨床研究，吡格列酮、二甲雙胍、吡格列酮胍、吡格列酮+ +二甲雙胍，三組治療二甲雙胍，三組治療1515月后測定胰島素敏感性月后測定胰島素敏感性二甲雙胍+吡格列酮：1+12Metaboli

6、sm 2009 Aug;58(8):1059-66吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍比其他常用聯(lián)合方案全因死亡、MACE、心梗及卒中風(fēng)險更低DeathMACE心梗卒中全因死亡率卒中MET+吡格列酮MET+羅格列酮MET+磺脲磺脲 MET+胰島素MET+吡格列酮MET+羅格列酮MET+磺脲磺脲 MET+胰島素MET+吡格列酮MET+羅格列酮MET+磺脲磺脲 MET+胰島素MET+吡格列酮MET+羅格列酮MET+磺脲磺脲 MET+胰島素Morgan CL, et al. J Clin Endocrin Metab. 2012; 97(12):4605-4612MACEMI：心肌梗死MACE：主要心血管不良事件M

7、I卒中PROactive研究：吡格列酮顯著降低大血管事件風(fēng)險Erdmann, et al.Vasc Health and Risk Mgt, 2007,3(4):355-370.p = 0.0085p = 0.045p = 0.034*吡格列酮吡格列酮確切的心血管保護(hù)證據(jù)確切的心血管保護(hù)證據(jù)吡格列酮/二甲雙胍作用：療效更持久J. Chalmers Curr Med res Opin 2007; 23(8)與瑞格列奈、格列齊特相比，吡格列酮與二甲雙胍聯(lián)合更有利于血糖的長期控制第1年第2年第3年二甲雙胍吡格列酮二甲雙胍瑞格列奈二甲雙胍格列齊特N23N39N76魚和熊掌不可兼得？用藥方案復(fù)雜程度患者

8、依從性影響糖尿病患者藥物治療依從性相關(guān)因素Logistic回歸分析,醫(yī)師在線2016年4月 多數(shù)患者需要兩種及兩種以上降糖藥物治療，患者降糖藥物種類越多，每日服藥次數(shù)越多，就會形成一種心理上和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，造成拒服或漏服導(dǎo)致依從性下降。FDC（復(fù)方制劑）是優(yōu)選的簡化治療方案，有利于提高依從性協(xié)同效應(yīng) 機(jī)制互補(bǔ)服用方便減少藥片數(shù)量節(jié)約成本不良反應(yīng)少FDCFDC的優(yōu)勢的優(yōu)勢診療經(jīng)過診療經(jīng)過日期空腹早餐后午餐后晚餐后治療方案第2天9.214.1914.713.7二甲雙胍0.5gtid第3天9.412.512.811.6吡格列酮二甲雙胍1片 bid第4天8.510.69.811.4吡格列酮二甲雙胍1片 bid第5天7.39.48.58.1吡格列酮二甲雙胍1片 bid第8天出院6.99.78.59.3吡格列酮二甲雙胍1片 tid3月后我院門診復(fù)查糖化血紅蛋白6.3%。自測空腹血糖5.0-6.5mmol/L，餐后血糖