互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代財(cái)務(wù)會計(jì)發(fā)展分析

1、摘要在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代背景下，企業(yè)財(cái)務(wù)會計(jì)的發(fā)展發(fā)生了巨大的變化，尤其是在會計(jì)核算、會計(jì)管理等方面都發(fā)生了比較大的變化，互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代改變了企業(yè)原有的內(nèi)部控制的運(yùn)行模式，會計(jì)信息的披露變得更加全面和具體，也增加了控制的難度。財(cái)務(wù)會計(jì)本身具有預(yù)測、決策、規(guī)劃、控制、評價(jià)等多種職能，財(cái)務(wù)會計(jì)是向管理部門和經(jīng)營管理者提供適用于企業(yè)內(nèi)部計(jì)劃、評價(jià)、控制的過程。財(cái)務(wù)會計(jì)系統(tǒng)具有一些弊端，需要結(jié)合實(shí)際進(jìn)行改善和發(fā)展，而業(yè)財(cái)融合與管理會計(jì)系統(tǒng)的結(jié)合，就是一種很好的發(fā)展方式。業(yè)財(cái)融合雖然提出的很早，但是真正把業(yè)財(cái)融合發(fā)展的較好的公司或者企業(yè)單位鳳毛麟角，仍舊具有很大的發(fā)展空間。本文將兩者結(jié)合，在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的背景下進(jìn)行研

2、究，期望獲得新的成效。關(guān)鍵詞財(cái)務(wù)會計(jì)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代業(yè)財(cái)融合1引言在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代背景下，財(cái)務(wù)會計(jì)的發(fā)展與業(yè)財(cái)融合能夠有效地結(jié)合起來，并在部分企事業(yè)單位公司、單位各個(gè)事務(wù)部等子系統(tǒng)得到了實(shí)際的使用?；ヂ?lián)網(wǎng)時(shí)代對財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的及時(shí)性需求更加迫切，改變了企業(yè)原有的內(nèi)部控制的運(yùn)行模式，會計(jì)信息的披露變得更加的全面和具體，也增加了控制的難度。財(cái)務(wù)會計(jì)是向企事業(yè)單位的管理部門和管理層以及經(jīng)營管理者提供適用于企業(yè)內(nèi)部計(jì)劃、評價(jià)、控制綜合評價(jià)信息的過程。筆者希望在國家政策支持下，基于財(cái)務(wù)會計(jì)的飛速發(fā)展階段，對財(cái)務(wù)會計(jì)運(yùn)營財(cái)務(wù)有一個(gè)完整的清晰地認(rèn)識，并撰寫出自己的一些看法供讀者參考，并希望能夠推動互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下財(cái)務(wù)會計(jì)的發(fā)展

3、。11研究背景和研究意義。當(dāng)今時(shí)代，財(cái)務(wù)會計(jì)在國外的應(yīng)用較廣泛，而我國的企業(yè)對于財(cái)務(wù)會計(jì)的認(rèn)知度相對較低，財(cái)務(wù)會計(jì)的工作并沒有得到充分開展。在全球企業(yè)管理的發(fā)展過程中，業(yè)財(cái)融合是一個(gè)必然的發(fā)展趨勢。企業(yè)中的財(cái)務(wù)管理工作不僅僅要參與企業(yè)的經(jīng)營工作具體分析，同時(shí)財(cái)務(wù)管理工作還要參與到企業(yè)經(jīng)營的具體決策之中，財(cái)務(wù)部門必須要和企業(yè)業(yè)務(wù)部門一起協(xié)調(diào)處理跨部門的相關(guān)經(jīng)營質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)問題，要積極幫助推進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展的同時(shí)參與控制好經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決推進(jìn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)整改以及經(jīng)營質(zhì)量的提高。針對企業(yè)的業(yè)財(cái)融合問題，本文主要從業(yè)財(cái)融合的相關(guān)問題進(jìn)行闡述和分析，希望通過本文的闡述以及分析能夠有效地提升企業(yè)的業(yè)財(cái)融合工作水平，同

4、時(shí)也為企業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展以及壯大貢獻(xiàn)力量。財(cái)務(wù)會計(jì)的研究是一項(xiàng)很有意義的工作，對于本課題的研究，從最初的感興趣到現(xiàn)在的摸索與探究，通過與老師的溝通交流、自己網(wǎng)上查閱大量的相關(guān)文獻(xiàn)資料、與志同道合的同事交談等，讓筆者學(xué)到了很多，最后用歸納總結(jié)的方法，完成了本課題的研究。財(cái)務(wù)會計(jì)的應(yīng)用顯然能夠有效的為企業(yè)帶來經(jīng)濟(jì)利益，因此，研究財(cái)務(wù)會計(jì)在企業(yè)中的的應(yīng)用與發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。12財(cái)務(wù)會計(jì)的研究進(jìn)展和方向。建立健全財(cái)務(wù)會計(jì)理論體系，研究財(cái)務(wù)會計(jì)不僅具有學(xué)術(shù)價(jià)值，而且還能夠指導(dǎo)企事業(yè)單位的財(cái)務(wù)會計(jì)應(yīng)用現(xiàn)狀及對策探析1能力欠缺。究其原因，企業(yè)對財(cái)務(wù)會計(jì)工作在企業(yè)管理中的作用過于忽視，導(dǎo)致企業(yè)缺乏能夠從事

5、財(cái)務(wù)會計(jì)全面工作的專業(yè)人才。2缺乏成功的財(cái)務(wù)會計(jì)行業(yè)應(yīng)用案例，財(cái)務(wù)會計(jì)在實(shí)際應(yīng)用中缺乏較成功的行業(yè)應(yīng)用案例，在一定程度上制約了財(cái)務(wù)會計(jì)體系的完善以及其在企業(yè)中的實(shí)踐應(yīng)用。推動財(cái)務(wù)會計(jì)信息化建設(shè)，推動業(yè)財(cái)融合的企業(yè)應(yīng)用，將會大大提高財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、提升財(cái)務(wù)部門的工作效率，又能提升財(cái)務(wù)人員對其他部門的業(yè)務(wù)支持和價(jià)值體現(xiàn)。2互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代企業(yè)財(cái)務(wù)會計(jì)層面存在的問題21流動資金短缺。分析一下當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代企業(yè)財(cái)務(wù)會計(jì)層面發(fā)展的一個(gè)現(xiàn)狀，以公司為例，該公司2017年的財(cái)務(wù)報(bào)表顯示，企業(yè)的貨幣資金年初余額為522億元，年末為238億元；短期借款年初為85億元，年末為10億元；應(yīng)付賬款年初為155億元，年末為

6、123億元；可以看出該公司貸款數(shù)額和利息支出較大企業(yè)的貨幣資金余額相對于貸款數(shù)額風(fēng)險(xiǎn)較大且下降趨勢，正常運(yùn)營的流動資金依賴于銀行貸款或股權(quán)融資。深入一步分析該企業(yè)流動資金的占用情況及占用結(jié)構(gòu)，不難發(fā)現(xiàn)該企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營過程中1采購庫存大量采用預(yù)付模式，核心事業(yè)部之一的業(yè)務(wù)預(yù)付采購占比達(dá)到7622，資產(chǎn)占用量大；2在企業(yè)運(yùn)營過程中，該企業(yè)存在大量的借款企業(yè)的流動資金不足，存在斷貸后資金斷流的風(fēng)險(xiǎn)；3企業(yè)結(jié)算資金主要是應(yīng)收賬款的大量占比，長期收不回來，特別是渠道分銷業(yè)務(wù)結(jié)算周期較長，且不少已形成壞賬；4企業(yè)實(shí)際經(jīng)營業(yè)務(wù)毛利較低，整體虧損；市場廣告支出、人力支付、研發(fā)支出等運(yùn)營成本耗費(fèi)了大量資金。最終

7、，該企業(yè)缺少再生產(chǎn)循環(huán)的正向流動資金，導(dǎo)致該企業(yè)流動資金短缺。22 營運(yùn)資金低效運(yùn)營。公司企業(yè)2017年應(yīng)收賬款年初325億元，年末563億元，其他應(yīng)收款年初為056億元，年末為072億元，存貨年初為432億元，年末為329億元，預(yù)付賬款年初為566億元，年末為638億元?？梢钥闯鲈摴緫?yīng)收款項(xiàng)的占比較大，并且賬期年度平均58天，應(yīng)付賬期年度平均為27天，應(yīng)收相對應(yīng)付賬期很長，占用大量營運(yùn)資金；大量采購采用預(yù)付模式，整體運(yùn)營低效導(dǎo)致企業(yè)正常的運(yùn)營資金不足。23 企業(yè)盈利能力較弱。進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代以來，企業(yè)普遍，運(yùn)營節(jié)奏大大加快，激烈的同業(yè)競爭導(dǎo)致企業(yè)運(yùn)營成本急劇上升，盈利能力較弱。以公司所處的互

8、聯(lián)網(wǎng)電商行業(yè)為例，平臺型企業(yè)普遍虧損，其中類頭部5家企業(yè)4家凈利潤虧損。企業(yè)2017年銷售流水7852億元，凈利潤確虧損833億元；細(xì)分其中的原因企業(yè)毛利率1032，市場廣告費(fèi)用627億，人力相關(guān)支出665億。企業(yè)在業(yè)績增長的同時(shí)毛利率卻較低，市場、人力等運(yùn)營費(fèi)用的增加進(jìn)一步造成了虧損，企業(yè)盈利能力較弱。24 財(cái)務(wù)系統(tǒng)不健全。企業(yè)的交易流水及交易數(shù)據(jù)較大，財(cái)務(wù)系統(tǒng)主要包括賬務(wù)系統(tǒng)用友8和企業(yè)內(nèi)部自動開發(fā)的跟業(yè)務(wù)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)的財(cái)務(wù)模塊。長期存在財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致，系統(tǒng)數(shù)據(jù)缺失或處理繁瑣等問題。主要原因是業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)設(shè)定規(guī)則不一致，交互接口數(shù)據(jù)差異，財(cái)務(wù)會計(jì)拿到系統(tǒng)數(shù)據(jù)通過進(jìn)行人工

9、更正或線下加工等方式處理后，再人工導(dǎo)入賬務(wù)系統(tǒng)，企業(yè)長期存在財(cái)務(wù)系統(tǒng)不健全，數(shù)據(jù)差異化。25 業(yè)財(cái)融合水平低業(yè)財(cái)融合是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下，絕大部分企業(yè)提出的現(xiàn)實(shí)需求，但是國內(nèi)整體還處于較低水平。企業(yè)財(cái)務(wù)部門由集團(tuán)統(tǒng)一管理，與業(yè)務(wù)部門相對隔列；企業(yè)的財(cái)務(wù)部門是按照傳統(tǒng)的職能來分工，沒有設(shè)立運(yùn)營財(cái)務(wù)的角色全面介入業(yè)務(wù)的發(fā)展與控制；財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)部門的前置溝通較少，交互往往還是停留在事后交互，事后報(bào)告的階段；業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)經(jīng)常會發(fā)生數(shù)據(jù)互不認(rèn)可，內(nèi)部扯皮的事件。雖然企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)也逐漸意識到業(yè)財(cái)融合的重要性，但是整體業(yè)財(cái)融合的水平還較低。26 互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代企業(yè)財(cái)務(wù)會計(jì)層面解決問題措施31企業(yè)管理者提高資金運(yùn)營管理意識。資

10、金在管理過程中涉及到資金的使用、資金的投資、資金的監(jiān)督和資金的利用率等，但公司缺乏對這種資金管理意識，在經(jīng)營活動的過程中，企業(yè)管理者缺乏對資金的管理，忽視資金的時(shí)間價(jià)值一旦企業(yè)出現(xiàn)資金短缺情況，管理者就會手足無措，不知道如何快速籌資。資金流水是企業(yè)的血液，這種意識在管理體系方面，對于公司大企業(yè)來說足以致命。缺乏科學(xué)、完善的管理體系，資金運(yùn)營就沒有一個(gè)良好的基礎(chǔ)，企業(yè)內(nèi)部要定期組織相關(guān)培訓(xùn)，特別是財(cái)務(wù)人員要跟企業(yè)管理者積極溝通，灌輸資金流水是企業(yè)的血液、資金運(yùn)營管理的重要性，全面提高企業(yè)管理者的資金運(yùn)營管理意識。32強(qiáng)化營運(yùn)資金的運(yùn)營效率。公司的資金來源主要是資本性股權(quán)融資及銀行貸款，在企業(yè)持續(xù)

11、虧損的情況做好資金規(guī)劃，強(qiáng)化資金的運(yùn)營效率尤為重要。企業(yè)的商品采購業(yè)務(wù)長期采用預(yù)付的方式搶占資源，極大的占用營運(yùn)資金，企業(yè)在平衡業(yè)務(wù)擴(kuò)展的情況下應(yīng)控制好預(yù)付比例，多點(diǎn)采購；企業(yè)的應(yīng)收賬款的金額大及賬期過長是前期搶占渠道錯(cuò)方式管理的結(jié)果，在業(yè)務(wù)穩(wěn)定后要降低賬期、精細(xì)化財(cái)務(wù)管理。企業(yè)屬于輕資產(chǎn)公司，短期銀行籌資具有很大的不確定性；在企業(yè)持續(xù)虧損的情況下，可以積極調(diào)整資本結(jié)構(gòu)，做好股權(quán)融資的前置性；該企業(yè)管理者應(yīng)該在流動資產(chǎn)和流動負(fù)債方面加強(qiáng)管理，并對其結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，才能對資金進(jìn)行更好的做好資金規(guī)劃，提升營運(yùn)資金的運(yùn)營效率。33優(yōu)化企業(yè)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)?；ヂ?lián)網(wǎng)背景下財(cái)務(wù)系統(tǒng)化應(yīng)用在財(cái)務(wù)會計(jì)方面越來越重要，

12、企業(yè)作為互聯(lián)網(wǎng)電商類企業(yè)，交易流水大、客單價(jià)低、交易數(shù)據(jù)大，傳統(tǒng)的人工方式根本處理不了，財(cái)務(wù)工作更加依賴財(cái)務(wù)系統(tǒng)。企業(yè)需要做好以下幾點(diǎn)1財(cái)務(wù)人員應(yīng)該介入業(yè)務(wù)系統(tǒng)，前置做好規(guī)則溝通設(shè)定，使業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)規(guī)則定義統(tǒng)一，財(cái)務(wù)系統(tǒng)接收到的數(shù)據(jù)能夠直接使用；2加大財(cái)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)的硬件投入，做好系統(tǒng)接口軟件，避免交互數(shù)據(jù)量大出現(xiàn)的數(shù)據(jù)遺漏或系統(tǒng)環(huán)境不穩(wěn)定的問題；3推進(jìn)財(cái)務(wù)工作自動化，搭建好財(cái)務(wù)工作的模塊化建設(shè)，例如結(jié)算系統(tǒng)、銀企直連、自動化入賬、自動化報(bào)表等；4定期組織財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提升財(cái)務(wù)系統(tǒng)操作技能。企業(yè)不斷推進(jìn)優(yōu)化企業(yè)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)，提升效率。34提升業(yè)財(cái)融合的水平。企業(yè)下屬多個(gè)事業(yè)部，集團(tuán)化財(cái)務(wù)

13、管理的同時(shí)可以設(shè)立運(yùn)營財(cái)務(wù)的角色，向事業(yè)部派駐運(yùn)營財(cái)務(wù)專家，融入業(yè)務(wù)部門。運(yùn)營財(cái)務(wù)可以前置化介入業(yè)務(wù)，事前在業(yè)務(wù)規(guī)劃的時(shí)候發(fā)表財(cái)務(wù)意見，使業(yè)務(wù)符合業(yè)務(wù)的規(guī)范要求；事中做好業(yè)務(wù)的各個(gè)財(cái)務(wù)指標(biāo)的跟蹤，及時(shí)溝通解決指標(biāo)偏差及業(yè)務(wù)對財(cái)務(wù)的需求問題；事后做好報(bào)表呈現(xiàn)，組織財(cái)務(wù)分析會議，分析指標(biāo)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。設(shè)立運(yùn)營財(cái)務(wù)、雙方派駐代表、定期例會制等可以使雙方的需求前置化，及時(shí)解決問題，增加部門之間的互信度，全面提升業(yè)財(cái)融合的水平。4結(jié)語在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代背景下，財(cái)務(wù)會計(jì)的發(fā)展與業(yè)財(cái)融合能夠有效地結(jié)合起來，并在部分企事業(yè)單位公司、單位各個(gè)事業(yè)部等子系統(tǒng)得到了實(shí)際的使用。網(wǎng)絡(luò)化的財(cái)務(wù)會計(jì)系統(tǒng)操作難度大，對操作專業(yè)人員提

14、出了更苛刻的要求，因此提升財(cái)務(wù)會計(jì)工作人員的技術(shù)水平、實(shí)踐能力等綜合素質(zhì)變得越來越重要。當(dāng)今社會，各行各業(yè)飛速發(fā)展，停滯不前就等同于倒退，抓住時(shí)機(jī)謀發(fā)展，充分的發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢，增強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代背景下的財(cái)務(wù)會計(jì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全性和可靠性，結(jié)合業(yè)財(cái)融合，希望能夠?yàn)槠髽I(yè)的財(cái)務(wù)信息高質(zhì)量提供強(qiáng)有力的保障，并為更多的企業(yè)帶來幫助。參考文獻(xiàn)1徐微互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下的財(cái)務(wù)會計(jì)發(fā)展探析農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與科技,2018,2982蘇樂基于互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下的財(cái)務(wù)會計(jì)與管理新動向納稅,201893曹軍意淺談互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的財(cái)務(wù)會計(jì)與管理新動向現(xiàn)代商業(yè),2017244熊傳利互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的財(cái)務(wù)會計(jì)與管理思路探究商場現(xiàn)代化,2017115吳文娟互聯(lián)網(wǎng)

15、背景下財(cái)務(wù)會計(jì)與管理分析現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2016216郎東梅互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代財(cái)務(wù)會計(jì)與管理問題研究財(cái)經(jīng)界學(xué)術(shù)版,2016137王鑫互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下財(cái)務(wù)會計(jì)與管理新動向的若干研究商場現(xiàn)代化,2015278王平淺談互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的財(cái)務(wù)會計(jì)與管理新動向財(cái)經(jīng)界學(xué)術(shù)版,201514作者劉春銀單位上海雪萌網(wǎng)絡(luò)科技有限公司本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(co

16、mmunity-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)M為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑

17、和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC1099X10/減重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要

18、收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(ATS)2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣;入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50%;O尿(每日177dmol/L(2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/min;PaO2/FiO22007年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要

19、創(chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min;氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL)白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v4X109/L)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v100x109L)體溫降低(中心體溫v36C)低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)的定義與SCAPK近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了成人HAP,VAP,HCAP處理指南。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院R2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一

20、家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最

21、常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人

22、易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床

23、過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較

24、重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血

25、癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部

26、X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲肺炎（PCBPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革

27、蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)