住院病案首頁

1、精品醫(yī)院（機(jī)構(gòu)代碼：）住院病案首頁（病人存檔及衛(wèi)生統(tǒng)計用）病案號：第次住院姓名：性別：口1.男2.女出生日期：籍貴：婚姻：口1.未2.已3.離4.喪偶民族：年月日國籍：出生地：省身份證號：'（市）縣職業(yè)：現(xiàn)住址：工作單位及地址：聯(lián)系人姓名：關(guān)系：地址：_入院途徑：1.急診口2.門診口3.轉(zhuǎn)入口4.其他匚入院日期：年月日時入院科別出院日期：年月日時出院科別門（急）診診斷：入院診斷：住院期間是否告病危：1.是2.否電話：郵編：單位電話：郵編：電話：【，:病室轉(zhuǎn)科科別：:病室患者住院天數(shù)：天入院時病情：口1.危2.急3.一般入院診斷日期：年月日出院診斷出院情況ICD-101.治愈2.好轉(zhuǎn)3.

2、未愈4.死亡5.其他主要診斷：其他診斷：醫(yī)院感染：1.無口2.有口，病理診斷：損傷、中毒的外部原因：尸檢：1.是口2.否口藥物過敏：HBsAg口HCV-Ab口HIV-Ab口梅毒抗體口0.未做1.陰性2.陽性血型：口1.A2.B3.AB4.O5.其它6.未做RH:口1.陰2.陽輸血品種：1.紅細(xì)胞單位2.血小板人份3.血漿ml4.全血ml5.自體血回輸ml6.其他ml輸血反應(yīng)：口1.是2.否3.未輸輸液反應(yīng)：口1.是2.否3.未輸出院去向：1.轉(zhuǎn)院口，轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱:2.回常駐地口3.非醫(yī)囑離院口4.死亡口是否有出院5.轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生1艮務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：的:31天內(nèi)再住院計劃：1.無

3、口2.有口，目隨診：1.是口2.否口隨診期限：周月年手術(shù)操作日期類別手術(shù)操作名稱t操作醫(yī)I助幣n助麻醉方式切口愈合等級麻醉醫(yī)師ICD-9-CM-3/手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院A例：1.是口2.否口新生兒出生體重：克（g）新生兒入院體重：克（g）醫(yī)療付款方式：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險口2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險口3.新農(nóng)合口4.商業(yè)保險05.公費(fèi)醫(yī)療口6.自費(fèi)醫(yī)療口7.異地醫(yī)療保險口8.其他口住院費(fèi)用(元)：總費(fèi)用1 .醫(yī)療類：(1)一般治療費(fèi)：(2)特殊治療費(fèi)：(3)診療費(fèi)：(4)手術(shù)費(fèi)：(5)麻醉費(fèi)：(6)接生費(fèi)：(7)嬰兒費(fèi)：2 .輔助醫(yī)療類：(8)輔助醫(yī)療費(fèi)：(9)輸氧費(fèi)：(10)呼吸機(jī)

4、費(fèi)：(11)監(jiān)護(hù)儀費(fèi)：(12)調(diào)溫費(fèi)：3 .檢查檢驗類：(13)化驗費(fèi)：(14)放射費(fèi)：(15)核素費(fèi)：(16)超聲費(fèi)：(17)病理費(fèi)：(18)內(nèi)鏡檢查費(fèi)：(19)其他檢查費(fèi)：4.護(hù)理類：(20)護(hù)理費(fèi)：(21)護(hù)理治療費(fèi)：5.西約類：(22)西約費(fèi)：(抗菌藥物費(fèi)用：)6.中藥類：(23)中成藥費(fèi)：_(24)中草藥費(fèi)：7.耗材類：(25)手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：(26)治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)(27)檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：8 .血液制品類：(28)輸血費(fèi)：9 .床位類：(29)床位費(fèi)：(30)陪床費(fèi)：10 .其他類：(31)其他費(fèi)：科主任或主(副主)任醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：實習(xí)醫(yī)師：責(zé)任護(hù)

5、士：病案質(zhì)量：口1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師：質(zhì)檢日期：感謝下載載醫(yī)院（機(jī)構(gòu)代碼：）住院病案附頁（醫(yī)療質(zhì)量管理用）病案號：第次住院患者診斷情況：入院診斷診斷名稱ICD-10出院診斷診斷名稱ICD-10主要診斷主要診斷其他診斷其他診斷本次住院患者手術(shù)操作情況:填寫項目手術(shù)操作1手術(shù)操作2手術(shù)操作3手術(shù)操作4手術(shù)操作名稱ICD-9-CM-3編碼擇期手術(shù)1.是口2.否口1.是口2.否口1.是口2.否口1.是口2.否口手術(shù)開始時間_年_月_日_時_分_年_月_日時分年月日時分_月_日時分手術(shù)結(jié)束時間0寸分時分時分時分術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥時間0寸分時分時分時分麻醉開始時間0寸分時分時分時分麻醉結(jié)束時間0

6、寸分時分時分時分麻醉方式麻醉分級切口部位切口清潔程度NNIS分級后無重返手術(shù)至1.無口2.有口1 .無2 .有口1 .無2 .有口1 .無2 .有口手人計劃重返手術(shù)室目的手術(shù)部位感染1.無口2.有口1.無口2.有口1.無口2.有口1.無口2.有口患者入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）情況:次數(shù)ICU色入住時間轉(zhuǎn)出時間后尢再次入住ICU計劃及原因1年月日時分月日時分1.無口2.有口，原因：2月日時分月日時分1.無2.有口,原因：3月日時分月日時_分1.無2.有口,原因：4月日時分月日時_分1.無2.有口,原因：5_月_日_時一分_月_日_時_分1.無2.有口,原因：6_月_日_時一分_月_日_時_分1.無

7、2.有口,原因：患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況:ICU類型使用器械類型開始使用時間結(jié)束使用時間是否發(fā)生器械相關(guān)感染_年_月_日_時_分_月_日_時一分1.是12.否口_年._月_日_時_分_月_日_時一分1.是12.否口_年.月日時_分_月_日_時一分1.是12.否口_年.月日時_分_月_日_時.分1.是12.否口_年._月_日_時_分_月_日_時一分1.是12.否口_年一_月_日_時_分月_日_時一分1.是12.否口一年一_月_日_時_分月_日_一時一分1.是12.否口_年.月日時_分_月_日_時.分1.是12.否口一年一_月_日_時_分月日時一分1.是12.否口一年一_月_日_時_分月

8、日時一分1.是12.否口醫(yī)院感染情況：1.有口2.無口細(xì)菌名稱：1.2.3.4.患者護(hù)理相關(guān)情況:是否發(fā)生壓瘡：1.是口2.否口是否住院期間發(fā)生1.是口2.否口壓瘡分期：1期口2期口3期口4期口住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床：1.是口2.否口住院期間跌倒或墜床的傷害程度：1.一級口2.二級口3.三級口4.未造成傷害口跌倒或墜床的原因：1.健康原因口2.治療、藥物、麻醉原因口3.環(huán)境因素口4.其他原因口住院期間身體約束：1.有口2.無口次數(shù)身體約束方式約束使用工具身體約束原因1身體約束方式:1.一處2.兩處3.二處4.其他約束使用工具：1.軟式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.約束帶6.其他身體約束

9、原因：1.認(rèn)知障礙2.可能跌倒3.行為紊亂4.治療需要5.躁動6.醫(yī)療限制7.其他2345住院病案首頁部分項目說明一、住院費(fèi)用住院總費(fèi)用：指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和。共分為以下10個費(fèi)用類型：（一）醫(yī)療類：指發(fā)生在臨床及醫(yī)技科室的檢查及治療項目。1. 一般治療費(fèi)：包括換藥、穿刺、切開引流等項目費(fèi)用。2. 特殊治療費(fèi)：包括放射治療、介入治療、射頻治療、血液透析治療等項目費(fèi)用。3. 診療費(fèi)：住院期間發(fā)生的診療費(fèi)、會診費(fèi)、搶救費(fèi)等項目費(fèi)用。4. 手術(shù)費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)，按照手術(shù)項目的收費(fèi)。5. 麻醉費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)等有創(chuàng)操作，進(jìn)行麻醉等收費(fèi)。6. 接生費(fèi)：患者住院期間

10、進(jìn)行剖宮產(chǎn)或者自然分娩，按照手術(shù)項目的收費(fèi)。7. 嬰兒費(fèi)：為娩出嬰兒進(jìn)行相應(yīng)處理，按照物價部門的單獨(dú)收費(fèi)項目。（二）輔助醫(yī)療類：發(fā)生在輔助科室的診療項目。1. 輔助醫(yī)療費(fèi)：包括理療、康復(fù)、營養(yǎng)、心理治療、高壓氧治療、激光治療費(fèi)等。2. 輸氧費(fèi)：患者在住院期間進(jìn)行吸氧治療所產(chǎn)生的費(fèi)用。3. 呼吸機(jī)費(fèi)：患者在住院期間使用呼吸機(jī)支持治療的費(fèi)用。4. 監(jiān)護(hù)儀費(fèi)：患者在住院期間使用監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)生的費(fèi)用。5. 調(diào)溫費(fèi)：包括取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等。（三）檢查檢驗類：發(fā)生在臨床檢驗、影像科和病理科等科室的檢查項目。1.化驗費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項化驗檢查費(fèi)用。2. 放射費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查等

11、影像學(xué)檢查費(fèi)用。3. 核素費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行核醫(yī)學(xué)檢查項目費(fèi)用。4. 超聲費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行超聲波檢查項目費(fèi)用（包括B型超聲檢查、彩色多普勒超聲、超聲心動圖及其它超聲波檢查）。5. 病理費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費(fèi)用。6. 內(nèi)鏡檢查費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行內(nèi)鏡有關(guān)檢查（包括氣管鏡、胃鏡、腸鏡、宮腔鏡等）項目費(fèi)用7. 其他檢查費(fèi)：未能歸入以上項目的檢查費(fèi)用。（四）護(hù)理類：發(fā)生在臨床科室的護(hù)理及護(hù)理治療項目。1 .護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用。2 .護(hù)理治療費(fèi)：皮下注射、靜脈注射、導(dǎo)尿、灌腸等由護(hù)士進(jìn)行的治療項目費(fèi)用。（五）西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品，無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品。1 .西

12、藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。2 .抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用。（六）中藥類：1. 中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。2. 中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。（七）耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)項目。1. 手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用（如冠脈支架、人工關(guān)節(jié)等）。2. 治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用（如一次性

13、血液透析管路、人工肝臟等）。3. 檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用（如一次性窺器）。（八）血液制品類：輸血費(fèi)：患者住院期間使用血液制品所產(chǎn)生的費(fèi)用。（九）床位類：1. 床位費(fèi)：患者住院期間床位費(fèi)用總和。2. 陪床費(fèi)：患者住院期間陪護(hù)人員床位費(fèi)用總和。（十）其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。二、重返手術(shù)室患者同一次住院過程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進(jìn)行第二次或兩次以上手術(shù)的情況。三、麻醉分級根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級：(1) P1:正常的患者；(2) P2:患者有輕微的臨床癥狀；(3) P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；(4) P4:患者

14、有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；(5) P5:如果不手術(shù)患者將不能存活；(6) P6:腦死亡的患者。四、手術(shù)風(fēng)險分級(NNIS分級)：手術(shù)風(fēng)險分為4級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加(見下表)，總分0分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)0級，1分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)1級、2分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)2級，3分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)3級。手術(shù)風(fēng)險分值分配表分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出標(biāo)準(zhǔn)時間1分山類切口、IV類切口P3、P4、P5超出標(biāo)準(zhǔn)時間五、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）類型包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等ICU單元。六、ICU中使用器械類型主要包括：呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管、PICC、導(dǎo)尿管、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、體外氧合膜肺支持（ECMO）、人工心臟等。七、壓瘡分期采用美國壓瘡學(xué)會的分期方法：1期壓瘡：具有紅斑，但皮膚完整；2期壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面；3期壓瘡：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界的組織，表現(xiàn)為較深皮膚創(chuàng)面；4期壓瘡：損害