護理文件書寫的重要性

1、護理文件書寫的重要性一、當前的形勢要求一、當前的形勢要求1、貫徹執(zhí)行新的醫(yī)療事故處理條例、貫徹執(zhí)行新的醫(yī)療事故處理條例 病歷是醫(yī)療事故處理的法律證據(jù)，護理記錄是病歷的重要組成部分病歷是醫(yī)療事故處理的法律證據(jù)，護理記錄是病歷的重要組成部分 2、貫徹執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范、貫徹執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范 中國護理發(fā)展史上的一場偉大變革中國護理發(fā)展史上的一場偉大變革每個病人建立臨床護理記錄、手術(shù)病人建立每個病人建立臨床護理記錄、手術(shù)病人建立手術(shù)護理記錄手術(shù)護理記錄 3、今年衛(wèi)生部提出：管理年、今年衛(wèi)生部提出：管理年 質(zhì)量和安全是病人選擇醫(yī)院的兩個關(guān)鍵因素質(zhì)量和安全是病人選擇醫(yī)院的兩個關(guān)鍵因素 二、基本概念二

2、、基本概念1 1、病歷、病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。和。包括門（急）診病歷和住院病歷。 2 2、護理記錄、護理記錄n病歷中所有有關(guān)護理文書資料病歷中所有有關(guān)護理文書資料統(tǒng)稱為護理記錄護理記錄。n指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等。n是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)是病歷的重

3、要組成部分，是醫(yī)療事故進行技術(shù)鑒定的重要依據(jù) 。3、護理記錄質(zhì)量護理記錄質(zhì)量 n指護理活動記錄的客觀性、真實性、指護理活動記錄的客觀性、真實性、及時性、準確性及完整性。及時性、準確性及完整性。 4 4、護理記錄質(zhì)量的全程管理、護理記錄質(zhì)量的全程管理 n運用運用PDCA管理方法，對病人從入院管理方法，對病人從入院出院全過程的護理記錄質(zhì)量進行監(jiān)控，保證為病出院全過程的護理記錄質(zhì)量進行監(jiān)控，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會各方面的護理需求人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會各方面的護理需求。 三、護理記錄的重要性三、護理記錄的重要性1、護理記錄是法

4、律證據(jù)，具有舉證責任、護理記錄是法律證據(jù)，具有舉證責任（1）舉證和舉證責任）舉證和舉證責任n舉證舉證：指對自己主張的事實提供證據(jù)指對自己主張的事實提供證據(jù) 舉證責任舉證責任：一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證醫(yī)療事故的舉證：舉證倒置醫(yī)療事故的舉證：舉證倒置 因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由于醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由于醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。（2）舉證內(nèi)容（舉什么）舉證內(nèi)容（舉什么） 醫(yī)療事故舉證應(yīng)圍繞醫(yī)療事故舉證應(yīng)圍繞5個要點進行個要點進行：

5、n醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員n當事者的行為有無違法當事者的行為有無違法n是否有過失：指主觀動機，非主觀故意是否有過失：指主觀動機，非主觀故意n是否造成患者人身損害的后果是否造成患者人身損害的后果n過失行為與后果之間是否存在必然的因果關(guān)系過失行為與后果之間是否存在必然的因果關(guān)系（3）舉證依據(jù)（拿什么舉證）舉證依據(jù)（拿什么舉證）n病歷的作用及分類病歷的作用及分類 作用：醫(yī)療活動的記錄，法律依據(jù)，是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)作用：醫(yī)療活動的記錄，法律依據(jù)，是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù) 病歷資料分類病歷資料分類n客觀性病歷資料客觀性病歷資料：指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)

6、囑、手術(shù)、特指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。n患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制客觀性病歷資料患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制客觀性病歷資料: :護理記錄中的客觀資料護理記錄中的客觀資料（體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護理記錄單）手術(shù)護理記錄單）n主觀性病歷資料：主觀性病歷資料： 指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而

7、記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識。診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識。 如病情逐日志、手術(shù)討論記錄、會診記錄、臨床護理記錄、重癥監(jiān)護記錄單等如病情逐日志、手術(shù)討論記錄、會診記錄、臨床護理記錄、重癥監(jiān)護記錄單等。護理記錄 n從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組成部分從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組成部分n護理記錄分為客觀資料和主觀資料護理記錄分為客觀資料和主觀資料 n病人可以復(fù)印、復(fù)制護理記錄，可以作為護患雙方舉證的依據(jù)病人可以復(fù)印、復(fù)制護理記錄，可以作為護患雙方舉證的依據(jù) 2、護理記錄質(zhì)量客觀反映了一個醫(yī)院的護理質(zhì)量護理記錄質(zhì)量

8、客觀反映了一個醫(yī)院的護理質(zhì)量 n做和寫是護理活動的兩個方面，是有機的整體做和寫是護理活動的兩個方面，是有機的整體n護理記錄質(zhì)量是衡量護理人員素質(zhì)、護理管理水平、護理技術(shù)水平和工作效果的重要護理記錄質(zhì)量是衡量護理人員素質(zhì)、護理管理水平、護理技術(shù)水平和工作效果的重要標志之一標志之一 3、規(guī)范護理行為，完善護理記錄，防范醫(yī)療事故規(guī)范護理行為，完善護理記錄，防范醫(yī)療事故 n是每個護理執(zhí)業(yè)人員的基本職責是每個護理執(zhí)業(yè)人員的基本職責n應(yīng)引起每個護理執(zhí)業(yè)人員的高度重視應(yīng)引起每個護理執(zhí)業(yè)人員的高度重視4、護理記錄保護護士與病人的合法權(quán)益護理記錄保護護士與病人的合法權(quán)益 明確責任：明確責任：醫(yī)護之間、護護之間。

9、5、護理記錄是臨床教學(xué)和護理研究的基本資料四、護理記錄的全程質(zhì)量管理四、護理記錄的全程質(zhì)量管理1、成立護理質(zhì)量管理組織成立護理質(zhì)量管理組織n一、二級醫(yī)院：護理部一、二級醫(yī)院：護理部科室科室n三級醫(yī)院：護理部三級醫(yī)院：護理部大科大科科室科室n科室：護士長科室：護士長質(zhì)控護士質(zhì)控護士專業(yè)護士專業(yè)護士2、制定各級護理質(zhì)控組織的職責、制定各級護理質(zhì)控組織的職責（1）護理部）護理部n制定各級護理質(zhì)控組織的職責制定各級護理質(zhì)控組織的職責n設(shè)計各類護理記錄表格設(shè)計各類護理記錄表格n制定護理文件書寫規(guī)范制定護理文件書寫規(guī)范n制定護理記錄質(zhì)量標準制定護理記錄質(zhì)量標準n培訓(xùn)各級護理人員培訓(xùn)各級護理人員n檢查、考核

10、、評價全院護理記錄質(zhì)量檢查、考核、評價全院護理記錄質(zhì)量n持續(xù)改進全院護理記錄質(zhì)量持續(xù)改進全院護理記錄質(zhì)量（2）科室）科室n執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準n培訓(xùn)科內(nèi)護理人員掌握護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準培訓(xùn)科內(nèi)護理人員掌握護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準n檢查、考核、評價科室護理記錄質(zhì)量檢查、考核、評價科室護理記錄質(zhì)量n上下反饋，持續(xù)改進護理記錄質(zhì)量上下反饋，持續(xù)改進護理記錄質(zhì)量（3）質(zhì)控護士）質(zhì)控護士n執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準n檢查、考核、評價科室護理記錄質(zhì)量檢查、考核、評價科室護理記錄

11、質(zhì)量n上下反饋，持續(xù)改進護理記錄質(zhì)量上下反饋，持續(xù)改進護理記錄質(zhì)量（4）專業(yè)護士）專業(yè)護士n執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準n自控護理記錄質(zhì)量，持續(xù)改進護理記錄質(zhì)量自控護理記錄質(zhì)量，持續(xù)改進護理記錄質(zhì)量3、設(shè)計各類護理記錄表格設(shè)計各類護理記錄表格（1）設(shè)計原則設(shè)計原則：遵照規(guī)范，結(jié)合實際，易于理解，便于操作。遵照規(guī)范，結(jié)合實際，易于理解，便于操作。（2）分類設(shè)計分類設(shè)計 4、制定護理文件書寫規(guī)范、制定護理文件書寫規(guī)范（1）基本要求）基本要求n護理記錄應(yīng)客觀、真實、及時、完整。護理記錄應(yīng)客觀、真實、及時、完整。n使用藍黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字

12、跡清晰，表述準確，文句通順，用醫(yī)學(xué)使用藍黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，文句通順，用醫(yī)學(xué)術(shù)語，標點和頁數(shù)正確。術(shù)語，標點和頁數(shù)正確。n書寫過程中出現(xiàn)錯字書寫過程中出現(xiàn)錯字(句句)時，應(yīng)當用雙線橫行劃在錯字上，就近寫上正確字時，應(yīng)當用雙線橫行劃在錯字上，就近寫上正確字(句句)并在右并在右上方簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上方簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 n護理文件應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫護理文件應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，并由相應(yīng)的護士注明日期并簽全名，實習(xí)、并由相應(yīng)的護士注明日期并簽全名，實習(xí)、試用期護理人員書寫記錄，必須由合

13、法執(zhí)業(yè)的帶教老師經(jīng)過審閱、修改并注明修改日試用期護理人員書寫記錄，必須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師經(jīng)過審閱、修改并注明修改日期簽全名。期簽全名。n因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，當班護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。 (2)書寫內(nèi)容及要求書寫內(nèi)容及要求n體溫單體溫單n醫(yī)囑單醫(yī)囑單n醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑執(zhí)行單n臨床護理記錄單臨床護理記錄單n手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單n重癥監(jiān)護記錄單重癥監(jiān)護記錄單n產(chǎn)科護

14、理記錄單產(chǎn)科護理記錄單5、制定護理記錄質(zhì)量考核標準、制定護理記錄質(zhì)量考核標準（1）護理記錄質(zhì)量管理目標）護理記錄質(zhì)量管理目標n一級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率一級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率85（合格標準為80分）n二級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率二級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率90（合格標準為80分）n三級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率三級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率95（合格標準為80分） （2）制定護理記錄質(zhì)量標準）制定護理記錄質(zhì)量標準n原則：分類制定，質(zhì)量要求明確，扣分細則易于操作，采用百分制，表格化原則：分類制定，質(zhì)量要求明確，扣分細則易于操作，采用百分制，表格化。n考核表內(nèi)容：項目、

15、考核表內(nèi)容：項目、質(zhì)量要求、分值、扣分細則、得分、存在問題質(zhì)量要求、分值、扣分細則、得分、存在問題6、加強護理記錄三個關(guān)鍵性質(zhì)量的監(jiān)控、加強護理記錄三個關(guān)鍵性質(zhì)量的監(jiān)控（1）基礎(chǔ)質(zhì)量）基礎(chǔ)質(zhì)量：即護理記錄的要素質(zhì)量，由護理部、大科進行評價、監(jiān)控，科室自查。即護理記錄的要素質(zhì)量，由護理部、大科進行評價、監(jiān)控，科室自查。n科室是否成立護理質(zhì)控組織，并有效開展質(zhì)控活動科室是否成立護理質(zhì)控組織，并有效開展質(zhì)控活動n是否執(zhí)行護理規(guī)章制度，尤其是查對制度、交接班制度、搶救工作制度及護理安全管是否執(zhí)行護理規(guī)章制度，尤其是查對制度、交接班制度、搶救工作制度及護理安全管理制度是否執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)

16、量標準理制度是否執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準n是否培訓(xùn)科內(nèi)護理人員是否培訓(xùn)科內(nèi)護理人員n是否合理排班是否合理排班（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量）環(huán)節(jié)質(zhì)量n指護理過程的記錄質(zhì)量。指護理過程的記錄質(zhì)量。n自控自控他控他控逐級控制逐級控制n住院病人護理過程的幾個重要環(huán)節(jié)：入院時、手術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)后、特殊檢查和特住院病人護理過程的幾個重要環(huán)節(jié)：入院時、手術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)后、特殊檢查和特殊治療時、出院時殊治療時、出院時 入院護理記錄記錄好五個首次記錄好五個首次n首次評估首次評估n首次告知首次告知n首次醫(yī)囑的執(zhí)行首次醫(yī)囑的執(zhí)行n首次首次TPR繪制、體重繪制、體重n首次臨床護理首次臨床護理首次臨床護理記錄的內(nèi)容

17、n主訴、診斷、入院方式、意識狀態(tài)、陽性體征、主要的陰性體征、重要的輔助檢查結(jié)主訴、診斷、入院方式、意識狀態(tài)、陽性體征、主要的陰性體征、重要的輔助檢查結(jié)果、特殊的醫(yī)囑內(nèi)容、護理內(nèi)容、健康教育內(nèi)容，特別是相關(guān)的安全告知，病人或家果、特殊的醫(yī)囑內(nèi)容、護理內(nèi)容、健康教育內(nèi)容，特別是相關(guān)的安全告知，病人或家屬是否理解或掌握。屬是否理解或掌握。 手術(shù)前記錄內(nèi)容 n手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)前準備的內(nèi)容、重要的術(shù)前宣教內(nèi)容、病人理解或掌握的情手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)前準備的內(nèi)容、重要的術(shù)前宣教內(nèi)容、病人理解或掌握的情況、病人心理反應(yīng)及心理護理、腸道準備的情況等。況、病人心理反應(yīng)及心理護理、腸道準備的情況等。 手術(shù)

18、回病房時的記錄內(nèi)容 n手術(shù)時間、麻醉方式、意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、引流管情況（包括引流液性手術(shù)時間、麻醉方式、意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、引流管情況（包括引流液性質(zhì)、顏色、量等）、術(shù)后醫(yī)囑、適時的健康教育內(nèi)容，病人或家屬理解或掌握的情況。質(zhì)、顏色、量等）、術(shù)后醫(yī)囑、適時的健康教育內(nèi)容，病人或家屬理解或掌握的情況。 手術(shù)后13天的記錄內(nèi)容 n病人的主訴、心理狀態(tài)、陽性體征、傷口、飲食、二便、特殊的檢查、治療、護理措病人的主訴、心理狀態(tài)、陽性體征、傷口、飲食、二便、特殊的檢查、治療、護理措施、適時的健康教育內(nèi)容等施、適時的健康教育內(nèi)容等 轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容 n入院時的診斷、主要治療護理情況、會

19、診的科室、會診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室、轉(zhuǎn)入院時的診斷、主要治療護理情況、會診的科室、會診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室、轉(zhuǎn)科時本科室的?？菩炭茣r本科室的專科宣教 出院記錄的內(nèi)容 n診斷、入院后主要的治療護理情況、出院時的主要情況、診斷、入院后主要的治療護理情況、出院時的主要情況、 與疾病相關(guān)的出院宣教內(nèi)容。與疾病相關(guān)的出院宣教內(nèi)容。環(huán)節(jié)質(zhì)量的內(nèi)容環(huán)節(jié)質(zhì)量的內(nèi)容n病情的動態(tài)變化病情的動態(tài)變化n治療措施及效果治療措施及效果n基礎(chǔ)護理措施及效果基礎(chǔ)護理措施及效果n病人的心理反應(yīng)、心理護理及效果病人的心理反應(yīng)、心理護理及效果n健康教育內(nèi)容、措施及效果健康教育內(nèi)容、措施及效果n?？谱o理措施及效果?？谱o理措施及

20、效果n康復(fù)護理措施及效果康復(fù)護理措施及效果專業(yè)護士專業(yè)護士自控自控n班班查，人人查班班查，人人查 嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度及護理技術(shù)操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度及護理技術(shù)操作規(guī)程。 運用護理程序的工作方法，評估病人的護理需要，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，滿足病運用護理程序的工作方法，評估病人的護理需要，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會各方面的護理需求。人在住院期間的生理、心理、社會各方面的護理需求。 認真執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準，按規(guī)范要求書寫護理記錄。認真執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準，按規(guī)范要求書寫護理記錄。n做你應(yīng)做的，寫你所做的 質(zhì)控護士質(zhì)控

21、護士他控他控 n天天查天天查 檢查專業(yè)護士是否執(zhí)行護理規(guī)章制度及護理技術(shù)操作規(guī)程檢查專業(yè)護士是否執(zhí)行護理規(guī)章制度及護理技術(shù)操作規(guī)程 是否認真執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準是否認真執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準 是否按規(guī)范要求書寫護理記錄是否按規(guī)范要求書寫護理記錄 及時反饋存在問題，及時改進及時反饋存在問題，及時改進護士長護士長逐級控制逐級控制 n天天查天天查 每天檢查新病人、手術(shù)病人、危重每天檢查新病人、手術(shù)病人、危重 病人的護理記錄病人的護理記錄 每周檢查全病區(qū)的護理記錄一次每周檢查全病區(qū)的護理記錄一次 及時反饋存在問題，及時改進及時反饋存在問題，及時改進護理部、大科護士長護

22、理部、大科護士長逐級控制逐級控制 n定期查定期查+不定期查不定期查 護理規(guī)章制度及護理技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況護理規(guī)章制度及護理技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況 護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準執(zhí)行情況護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質(zhì)量標準執(zhí)行情況 存在問題改進情況存在問題改進情況（3）終末質(zhì)量）終末質(zhì)量 n指每個病人最后的護理結(jié)果在護理記錄上的反映，包括所有護理過程的記錄質(zhì)量，是指每個病人最后的護理結(jié)果在護理記錄上的反映，包括所有護理過程的記錄質(zhì)量，是衡量環(huán)節(jié)質(zhì)量的最后標尺衡量環(huán)節(jié)質(zhì)量的最后標尺,用護理文件書寫合格率考核。用護理文件書寫合格率考核。n病人出院后專業(yè)護士自查病人出院后專業(yè)護士自查質(zhì)控護士查質(zhì)控護士查護士長查護士長查n護理部、大科抽查：護理部組織，大科護士長、病區(qū)護士長參加，每月對全院出院病護理部、大科抽查：護理部組織，大科護士長、病區(qū)護士長參加，每月對全院出院病歷進行護理記錄專項檢查歷進行護理記錄專項檢查五、實施有效的質(zhì)量管理措施五、實施有效的質(zhì)量管理措施1、提高護理人員的法律意識提高護理人員的法律意識n認真讀三遍認真讀三遍 n加深理解加深理解 2、加強對護理人員護理記錄的培訓(xùn)、加強對護理人員護理記錄的培訓(xùn) 培訓(xùn)非常重要培訓(xùn)非常重要n為什么要寫為什么要寫明白護理記錄的重要性明白護理記錄的重要性n怎樣寫怎樣寫按護理文件書寫規(guī)范書寫，按護理文件書寫規(guī)范書寫，n寫什么寫什么