前列腺癌評估調(diào)查問卷

1、K前列腺癌評估調(diào)查問卷基本信息姓名：會員卡號0010 0000 0066 7666出生日期：年月日性別：男女目前職業(yè)：技術(shù)人員辦事人員服務(wù)業(yè)工作者行政管理者農(nóng)林牧漁勞動者工人家務(wù)離退休人員其他婚姻狀況：未婚已婚喪偶離異文化程度：大專以上高中及中專初中小學(xué)文盲公司：部門：員工編號：身份證號聯(lián)系電話：移動電話電子郵件：接受干預(yù)接受干預(yù)信息通訊地址:_ 郵政編碼一般情況身高：厘米（cm）米（m）體重：公斤（kg）收縮壓：mmHg舒張壓：mmHg實驗室指標(biāo)空腹血糖（Glu）mmol/lmg/dl總膽固醇(Total cholesterol)mmol/lmg/dl甘油三酯(Triglycerides,T

2、G)mmol/lmg/dl高密度脂蛋白膽固醇（HDL cholesterol）mmol/lmg/dl健康狀況如果您目前或曾經(jīng)患有以下心腦血管系統(tǒng)疾病，請在相應(yīng)的選項前 口處劃勾，可多選？高血壓 腦出血 腦血栓 冠心病 肺心病 先心病高血壓性心臟病其它心臟病如果您目前或曾經(jīng)患有以下內(nèi)分泌疾病 ，請在相應(yīng)的選項前 口處劃勾？i型糖尿病ii型糖尿病如果您目前或曾經(jīng)患有以下男性疾病，請在相應(yīng)的選項前“口”處劃勾（可多選） 。前列腺炎前列腺增生前列腺癌家族遺傳史若您的家族成員中有人曾患有前列腺癌，請在相應(yīng)的選項前“口”處劃勾。您的父親、兄弟及兒子中有人曾經(jīng)患有前列腺癌您的（外）祖父、叔舅、侄子、外甥、表

3、兄弟中有人曾經(jīng)患有前列腺癌男性個人健康史您每周的性生活頻度？小于3次/周大于等于3次/周您的首次遺精年齡？小于18歲大于等于18歲您常食用高脂食品么（如肥肉、蛋黃、豬腦、蟹黃等高膽固醇類食物）？從不偶爾經(jīng)常您經(jīng)常飲酒超量嗎（每日白酒超過2兩、或啤酒超過500毫升、或葡萄酒超過 200毫升）？從不偶爾經(jīng)常吸煙情況您現(xiàn)在吸煙嗎？您是幾歲開始吸煙的？您平均每天吸多少支香煙？您已經(jīng)吸煙多少年了 ？如果戒煙，您是多少歲戒的煙？和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸煙?是 否 戒煙歲支年歲是 否體力活動及鍛煉您平均每周工作多少天？您平均每天工作幾小時？請選出您一般情況下主要出行的方式，僅限選擇一項：步行 自行車公共汽車摩托車一般情況下，您每天外出在交通上所需時間大概是多少分鐘您參加體育鍛煉嗎？從不 偶爾 經(jīng)常如果您參加鍛煉，您目前的鍛煉頻度？小于3次/周大于等于3次/周您目前的運動量（全天可累計）？小于30分鐘/日 大于等于30分鐘/日