海綿竇的解剖ppt.

1、海綿竇的解剖海綿竇的解剖Anatomy of cavernous sinus 海綿竇是一團(tuán)圍繞頸內(nèi)動(dòng)脈的粗細(xì)不等的靜脈叢，相鄰的靜脈管互相粘著形成小梁樣結(jié)構(gòu)。海綿竇并非單純的靜脈通道，它由小梁結(jié)構(gòu)組成，外被硬腦膜所包圍。海綿竇的概念v低倍鏡下可以看到海綿竇有內(nèi)外側(cè)壁,其由一個(gè)寬大的主腔及外側(cè)壁上很多的網(wǎng)絡(luò)樣靜脈腔組成。外側(cè)壁上可以看到有小的動(dòng)脈管腔及靜脈管腔。在外側(cè)壁上可以看到許多被橫切的圓形或橢圓型截面,這些截面呈束狀,每截面或數(shù)個(gè)截面皆包有結(jié)締組織被膜。v高倍鏡下這些規(guī)則的橫截面內(nèi)呈濾泡樣結(jié)構(gòu),四周可見完整比較致密的結(jié)締組織被膜。在各濾泡樣結(jié)構(gòu)之間,可見被蘇木素沾染的細(xì)胞核,在各濾泡內(nèi)可見

2、有主要呈伊紅染色的短截面。此結(jié)構(gòu)是外周神經(jīng)。但是這樣的橫截面結(jié)構(gòu)在外側(cè)壁上數(shù)目較多。其中25束包裹在共同的一個(gè)外膜里面,從分布位置可以判斷就是外側(cè)壁走行的顱神經(jīng)。組織切片的顯微鏡下觀察海綿竇Ridlcy(1695)對(duì)此區(qū)域進(jìn)行了描述,注意到了海綿間竇的存在,但他并沒有稱其為海綿竇,而總稱其為總竇。Winslow(1732)率先提出海綿竇這一名詞。他在研究海綿竇時(shí)發(fā)現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈浸泡在靜脈血中,該竇內(nèi)有眾多的纖維小梁,竇腔被分割成互相連接的網(wǎng)眼樣的小腔隙,頗似海綿故稱該竇為海綿竇。傳統(tǒng)的海綿竇概念是:位于鞍旁兩側(cè),由硬膜包裹的靜脈通道,、(的分支眼神經(jīng)1和上頜神經(jīng)2)走行于其外側(cè)壁的硬膜中,頸內(nèi)動(dòng)

3、脈、走行其中,內(nèi)含纖維小梁,故成海綿狀。Taptas(1949)通過對(duì)成人新鮮標(biāo)本、新生兒胎兒標(biāo)本的解剖觀察,提出了一個(gè)與前不同的概念:所謂海綿竇就是一個(gè)由硬膜皺襞分開形成的硬膜外間隙,它不是一個(gè)靜脈竇,而是靜脈叢,頸內(nèi)動(dòng)脈和靜脈叢的關(guān)系是毗鄰關(guān)系。對(duì)海綿竇的認(rèn)識(shí)Parkinson早期認(rèn)為海綿竇是一個(gè)靜脈囊,頸內(nèi)動(dòng)脈穿行其中,如果該段頸內(nèi)動(dòng)脈任何部位破裂,血液都會(huì)進(jìn)入周圍的靜脈竇而形成動(dòng)靜脈瘺。1973年,他用靜脈腐蝕標(biāo)本重新認(rèn)識(shí)到,海綿竇是一個(gè)包含有靜脈血管叢、頸內(nèi)動(dòng)脈、脂肪、結(jié)締組織以及有或無髓鞘神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的腔隙;其內(nèi)是由粗細(xì)不等的靜脈所組成的一個(gè)不規(guī)則的靜脈叢,反復(fù)分支吻合,不完全包繞頸

4、內(nèi)動(dòng)脈。蝶鞍側(cè)方的靜脈通路是一個(gè)靜脈網(wǎng)。此后,他又指出解剖所見的纖維小梁,只是不同斷面的靜脈而已。建議可以用蝶鞍外側(cè)腔隙的名稱來代替海綿竇。Lang等指出,成人的海綿竇是一個(gè)具有三角形邊界的充滿血液的間隙,由垂體囊、蝶骨骨膜和海綿竇的硬腦膜組成,只有在胎兒和兒童,有時(shí)能在海綿竇內(nèi)見到靜脈支。 Harris用顯微解剖技術(shù)研究后發(fā)現(xiàn),動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支和上頜支被包埋在海綿竇外側(cè)壁內(nèi)行走,而頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)在海綿竇腔內(nèi)行走。二者與外側(cè)壁之間存在著一個(gè)狹窄的間隙。但Belford認(rèn)為,頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)和展神經(jīng)都在外側(cè)壁上走行,且成為外側(cè)壁的一部分。 Umeansky敘述海綿竇中存在一個(gè)

5、隔,將其分為兩個(gè)腔,淺而窄者稱表腔,深而寬廣者稱主腔,動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支、上頜支在隔中行走。同時(shí)認(rèn)為海綿竇外側(cè)壁由兩層組織構(gòu)成,即硬膜表層和由上述4根神經(jīng)鞘膜及鞘膜間的網(wǎng)狀纖維組成的深層。切開表層后比較容易與深層分離。兩層之間有表腔,有大腦中靜脈(CMSY)注入,進(jìn)行海綿竇手術(shù)可能首先遇到表腔出血,然而并未真正進(jìn)入海綿竇。 胎兒CS的實(shí)質(zhì)主要由形態(tài)及大小不一的血竇組成,管徑粗細(xì)不勻,直徑20150m,彼此在不同方位相互吻合,構(gòu)成海綿樣結(jié)構(gòu)。血竇表面凹凸不平,可見內(nèi)皮細(xì)胞核壓跡,呈淚滴樣或卵圓形,大小較一致。各海綿樣結(jié)構(gòu)間有間隙,寬窄不一,可見微靜脈和動(dòng)脈小分支穿行其間。(圖14)

6、圖1血竇彼此吻合形成海綿樣結(jié)構(gòu),SEM,100.圖2,3血竇表面凹凸不平,有淚滴樣或卵圓形的內(nèi)皮細(xì)胞核壓跡(), SEM,500.圖4微靜脈( )和動(dòng)脈小分支( )走行在海綿樣結(jié)構(gòu)間隙內(nèi), SEM,100.這種形態(tài)學(xué)上的概念差異,導(dǎo)致臨床手術(shù)治療方案的不同。如果海綿竇內(nèi)為靜脈叢與頸內(nèi)動(dòng)脈伴行,那么切開海綿竇壁進(jìn)入其內(nèi), 實(shí)際上可以不切開靜脈,而是打開動(dòng)、靜脈之間的間隙。如果海綿竇是一個(gè)大的靜脈囊腔,頸內(nèi)動(dòng)脈穿行而過,那么海綿竇手術(shù)將在靜脈腔內(nèi)進(jìn)行。海綿竇的位置v海綿竇位于顱中窩底、蝶鞍和垂體（垂體窩）的兩側(cè)，蝶竇外側(cè)壁的外方，前達(dá)前床突和眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至后床突和顳骨巖部的尖端。海綿竇的形態(tài)v

7、海綿竇系前、后狹長(zhǎng)的不規(guī)則的六面體結(jié)構(gòu)(上下壁、外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、前后壁),平均長(zhǎng)21.13.2mm,寬8.70.7mm,外側(cè)壁高14.73.3mm,內(nèi)側(cè)壁高16.41.3mm。為一對(duì)重要的硬腦膜靜脈竇，由硬腦膜兩層間的腔隙構(gòu)成。內(nèi)有許多結(jié)締組織小梁。v海綿竇是隨著腦的發(fā)育,硬腦膜在該處折疊而形成的呈不規(guī)則的五面體形的間隙。五個(gè)壁是:內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、后壁、下壁、上壁。一般認(rèn)為上壁、后壁、外側(cè)壁的外層和內(nèi)壁上份由硬腦膜內(nèi)層構(gòu)成;下壁及內(nèi)壁下份由硬膜外層(顱底骨膜)構(gòu)成;內(nèi)側(cè)壁上部與垂體囊相融合;下部以薄骨板與蝶竇為鄰。海綿竇上壁的解剖v由硬腦膜內(nèi)層構(gòu)成。呈縱長(zhǎng)的四邊形。內(nèi)側(cè)界為后床突與頸內(nèi)動(dòng)脈C2

8、起始部?jī)?nèi)側(cè)緣連線，長(zhǎng)12.9士2.3mm,外側(cè)界為前巖床皺壁和前床突外側(cè)緣，長(zhǎng)22.2士3.3mm。前界在兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2起始部的前緣連線上;后界為后巖床皺壁。上壁在前、后床突連線中點(diǎn)處寬為8.2士1.3mm。在上壁有動(dòng)眼神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈和滑車神經(jīng)出入。v上壁具有兩層結(jié)構(gòu),淺層光滑致密厚、完整,由硬膜層構(gòu)成;深層較薄、不完整。呈斜方形。外側(cè)為前巖床韌帶,內(nèi)側(cè)為鞍膈硬膜,前方為視神經(jīng)管骨膜,后方為后巖床韌帶。v呈不規(guī)則四邊形。其外點(diǎn)邊是前巖床皺襞和前床突外緣;后邊是后巖床皺襞;內(nèi)邊是后床突與視神經(jīng)管顱內(nèi)緣的連線,與鞍膈無解剖界限;前邊是視神經(jīng)管顱口和前床突基部。海綿竇上壁的分區(qū)用平行于床突間韌帶的

9、直線和前床突內(nèi)緣把CS上壁分成三區(qū)：后面的動(dòng)眼三角、前內(nèi)側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈三角和前外側(cè)的床突區(qū)。以前、后床突連線為界，前內(nèi)側(cè)為鞍隔區(qū)，后外側(cè)為盆區(qū)。動(dòng)眼神經(jīng)通常于盆區(qū)的前外側(cè)入海綿竇。海綿竇外側(cè)壁的解剖v位于眶上裂與巖尖之間,平直或稍凹陷。海綿竇的外側(cè)壁由內(nèi)外兩層硬腦膜構(gòu)成:外層光滑較厚，完整而堅(jiān)韌，鄰近腦，與顱中窩、前床突、蝶鞍、斜坡和天幕的硬腦膜連續(xù);內(nèi)層疏松較薄而脆弱，不完整，呈篩孔樣,與覆蓋顳骨、斜坡和蝶骨的骨膜連續(xù)，形態(tài)及結(jié)構(gòu)不規(guī)則,變異大,構(gòu)成、(三叉神經(jīng)眼支)神經(jīng)鞘外層,其間有松散的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(網(wǎng)織膜)相連。（內(nèi)層主要由動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼支和上頜支的神經(jīng)鞘及神經(jīng)鞘間的網(wǎng)狀膜

10、構(gòu)成。）除在前床突下，滑車神經(jīng)與動(dòng)眼神經(jīng)交叉的部位外層與內(nèi)層粘著較緊密外，其它部位內(nèi)、外層間松散連結(jié),容易分離。剝離海綿竇外側(cè)壁外層之后即可看清海綿竇外側(cè)壁的有關(guān)三角。v海綿竇外側(cè)壁的兩層硬腦膜間從上而下有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支、三叉神經(jīng)上頜支、三叉神經(jīng)下頜支;海綿竇內(nèi)有展神經(jīng)。其中動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)從后上向前下緊貼前床突外下側(cè)進(jìn)入眶上裂，而三叉神經(jīng)的眼支、展神經(jīng)則從眶上裂的下方進(jìn)入海綿竇的兩層硬膜間這種潛在的間隙。v外側(cè)壁外層有大腦中淺靜脈(CMSV)末段注入的共22側(cè)，有CMSV 3l支，其中18支CMSV(58.06%)不是直接注入海綿竇，而是注入外層與內(nèi)層間的一個(gè)狹長(zhǎng)的表腔。

11、該表腔通常在Parkinson三角或Mullan三角內(nèi)，并有開口在內(nèi)層與海綿竇交通，出現(xiàn)率31.3%。表腔長(zhǎng)17.2士4.5mm，寬7.4士2.lmm，距海綿竇上緣8.4士4.5mm。表腔表面較其它部位的硬膜發(fā)暗，有散在粗大的纖維覆蓋。v滑車神經(jīng)的走行變異較大，影響Parkinson三角的大小，在動(dòng)眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)之間也出現(xiàn)一個(gè)三角形的間隙，在個(gè)別的標(biāo)本中甚至大于Parkinson三角，此三角的出現(xiàn)率為58.33%,前上界為動(dòng)眼神經(jīng)的下緣，下界為滑車神經(jīng)的上緣，后上界為動(dòng)眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)在上壁入口之間的距離 。海綿竇的外側(cè)壁(冠狀斷面)動(dòng)眼神經(jīng);網(wǎng)狀膜;滑車神經(jīng);展神經(jīng);表層:三叉神經(jīng)眼支，垂

12、體;頸內(nèi)動(dòng)脈;蝶竇動(dòng)眼神經(jīng);滑車神經(jīng);三叉神經(jīng);展神經(jīng);三叉神經(jīng)下頜支頸內(nèi)動(dòng)脈,三叉神經(jīng)眼支;三叉神經(jīng)上頜支;P:Parkinson三角;M: Mullan三角海綿竇外側(cè)壁外層硬膜翻開后所顯示的結(jié)構(gòu)顳極硬膜索帶海綿竇的外側(cè)壁結(jié)構(gòu)動(dòng)眼神經(jīng);滑車神經(jīng)展神經(jīng);三叉神經(jīng)眼支;三叉神經(jīng)上頜支;ICA頸內(nèi)動(dòng)脈;SP.S:蝶竇;SC：表腔；SI：表層;dl:深層海綿竇外側(cè)壁腦神經(jīng)走行鞍結(jié)節(jié)平面顯微照片ACP根部平面顯微照片Abdu.N, 展神經(jīng)FTD.N,三叉神經(jīng)第一支Ocul.N,動(dòng)眼神經(jīng)Tro.N,滑車神經(jīng)標(biāo)志,Parkinson三角頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)位于海綿竇壁內(nèi),腦神經(jīng)位于海綿竇外側(cè)壁內(nèi),這些神經(jīng)與頸

13、內(nèi)動(dòng)脈之間有恒定的位置關(guān)系。在頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)、下方及外下方可出現(xiàn)靜脈間隙,出現(xiàn)率分別為69%、43%和100%。海綿竇外側(cè)壁硬腦膜可分為淺、深兩層;淺層為形成顱中窩內(nèi)側(cè)壁的硬腦膜,深層構(gòu)成腦神經(jīng)、 1和2的鞘及鞘之間的網(wǎng)狀膜。海綿竇內(nèi)側(cè)壁的解剖v海綿竇內(nèi)側(cè)壁實(shí)際上是由鞍膈發(fā)出的纖維構(gòu)成的薄壁,鞍膈愈近膈孔愈薄,海綿竇內(nèi)側(cè)壁的纖維,不是從膈孔邊緣發(fā)出,而是在鞍膈走向膈孔的中途發(fā)出,即在垂體的周邊發(fā)出,并走向蝶鞍底。它還構(gòu)成前海綿間竇的后壁,后海綿間竇的前壁,下海綿間竇的上壁。vCS的內(nèi)壁實(shí)際為CS與垂體間的分隔,上份為硬膜皺折,與鞍膈相延續(xù);下份為硬膜外層(骨內(nèi)膜),與CS底的硬膜層相延續(xù)。海綿

14、竇后壁的解剖v由顳骨巖尖、后床皺壁、鞍背余坡外上部之間的硬腦膜內(nèi)層構(gòu)成。展神經(jīng)于后床突下平均15.7（12.520.5)mm處穿過鞍背下方的硬膜，先在基底竇內(nèi)或其外側(cè)向外上行約4.04(1.96.3)mm,穿過上蝶巖韌帶下方，到Dorollo管，然后成一角度折向前入海綿竇。上蝶巖韌帶附著于顳骨巖部與后床突下的鞍背。 Dorollo管位于上蝶巖韌帶，顳骨巖尖和鞍背三者之間，展神經(jīng)與此管底的骨膜密著而固定。vCS后壁位于后顱窩中,其上邊是后巖床皺襞,內(nèi)接基底竇,下接巖下竇。其中間有外展神經(jīng)穿過進(jìn)入CS內(nèi)。在三叉根后外,有一支巖靜脈進(jìn)入巖上竇中。 海綿竇下壁的解剖v由硬腦膜外層即顱底骨膜構(gòu)成，與蝶竇

15、以薄骨片相隔，在前、后床突連線的中點(diǎn)冠狀面上，下壁斜線平均長(zhǎng)15.6(1123) mm，一般與外側(cè)壁在三叉神經(jīng)上頜支和上頜支入顱孔處的外側(cè)緣相遇，少數(shù)在內(nèi)側(cè)緣即相遇。顯示從下向上解剖海綿竇,可見中顱底硬腦膜有2層(臟層、顱底層),在眼神經(jīng)、半月節(jié)上緣顱底層不再向上延伸,而與眼神經(jīng)包膜相融合。圖中顯示硬腦膜的顱底層已被打開,臟層向上翻起。海綿竇外側(cè)膜的內(nèi)層完整地與硬腦膜臟層分離,透過內(nèi)層可見動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)。1.硬腦膜臟層,2.海綿竇外側(cè)膜的內(nèi)層。顯示自海綿竇內(nèi)外側(cè)膜交接處的第二段直接進(jìn)入竇內(nèi)所見?？娠@示眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈水平段及前區(qū)、前下間隙。 海綿竇前壁的解剖v海

16、綿竇的前壁較特殊.它的外側(cè)為眶上裂的內(nèi)側(cè)部，海綿竇借此與眶內(nèi)相聯(lián)系;動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼支分別通過海綿竇的外側(cè)壁和前下腔聚集在眶上裂內(nèi)側(cè)入眶，前壁的內(nèi)側(cè)鄰接蝶竇，在有些標(biāo)本中，前壁的外側(cè)還與充分發(fā)育的篩竇相接。海綿竇周壁的厚度v海綿竇內(nèi)側(cè)壁、上壁和外側(cè)壁的厚度分別為(156.932.7)、(1130.497.6)和(821.354.3)。海綿竇內(nèi)側(cè)壁與上壁和外側(cè)壁之間的厚度差異均有顯著性意義(0.05)。v海綿竇的上壁和外側(cè)壁都具有兩層結(jié)構(gòu),淺層光滑致密,由硬膜層構(gòu)成。深層較薄,不完整。海綿竇的交通v向前:經(jīng)眼上靜脈、內(nèi)眥靜脈與面靜脈相交通,經(jīng)眼下靜脈與面深部的翼靜脈叢相交通。v向

17、上:經(jīng)大腦中淺靜脈及其與上矢狀竇的交通支(Trolard靜脈)和上矢狀竇相交通。大腦中淺靜脈(CMSV)是大腦靜脈中唯一與動(dòng)脈伴行的靜脈,位于大腦外側(cè)裂內(nèi),收集附近的額、頂、顳葉的血液,行向前下達(dá)大腦底面,注入海綿竇或蝶頂竇。經(jīng)大腦中淺靜脈及其于橫竇的交通支(Labbe靜脈)和橫竇相交通。v向后:經(jīng)巖上竇與乙狀竇或橫竇相交通,經(jīng)巖下竇與頸內(nèi)靜脈或乙狀竇相交通。經(jīng)基底靜脈叢分別與直竇和邊緣竇相交通。前者向下續(xù)于椎內(nèi)靜脈叢。椎內(nèi)靜脈叢又與體壁的靜脈相通，故腹膜后隙的感染，可經(jīng)基底靜脈叢蔓延至顱內(nèi)。v向下:經(jīng)卵圓孔、破裂孔等處的導(dǎo)靜脈與翼靜脈叢相交通。v海綿竇與顱內(nèi)、外靜脈的交通十分廣泛。這些吻合在

18、臨床上有重要意義v海綿竇內(nèi)充滿了靜脈叢,了解這些靜脈叢的結(jié)構(gòu)和來源有助于對(duì)術(shù)中出血的控制。海綿竇主要接受大腦中靜脈、大腦半球額葉眶面的靜脈、蝶頂竇和眼的靜脈。海綿竇內(nèi)的血液流向,主要是向后經(jīng)巖上、下竇分別匯入乙狀竇或橫竇和頸內(nèi)靜脈或乙狀竇。 硬腦膜竇內(nèi)的血液流向歸納如下： v顱內(nèi)的靜脈血，除經(jīng)乙狀竇匯入頸內(nèi)靜脈外，尚有下列途徑使顱內(nèi)、外的靜脈相互交通。 通過面部靜脈翼叢的交通途徑通過導(dǎo)靜脈的交通途徑頂導(dǎo)靜脈通過頂孔，使顳淺靜脈與上矢狀竇相交通。乳突導(dǎo)靜脈經(jīng)乳突孔，使枕靜脈與乙狀竇相交通。髁導(dǎo)靜脈有時(shí)存在，通過髁管，使枕下靜脈叢與乙狀竇相交通。額導(dǎo)靜脈見于兒童及部分成人，通過盲孔，使額竇及鼻腔的

19、靜脈與上矢狀竇相交通。 通過板障靜脈的交通途徑額板障靜脈，使眶上靜脈與上矢狀竇相交通。顳前極障靜脈，使顳深前靜脈與蝶頂竇相交通。顳后極障靜脈，使顱外淺靜脈與橫竇相交通。枕板障靜脈，使枕靜脈與橫竇相交通。危險(xiǎn)三角v海綿竇接受來自眼靜脈的大部分回流血液，在其后端則與頸靜脈叢、巖竇及翼狀叢相連。由于面部（包括眼部及鼻部）靜脈無靜脈瓣，因而任何感染或病菌都可經(jīng)過靜脈回流停留在海綿竇，使血流緩行，有時(shí)被感染的凝塊入海綿竇后，引起彎彎曲曲靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的水腫，因而形成載有鏈球菌或金黃色葡萄球菌的血栓。v面靜脈口角以上段缺少靜脈瓣，因此其內(nèi)的血液可與顱內(nèi)海綿竇交通，其主要交通途徑：通過內(nèi)眥靜脈借眶內(nèi)的眼上、眼

20、下靜脈與海綿竇交通；通過面深靜脈(deep facial vein)經(jīng)翼靜脈叢、眼下靜脈等與海綿竇交通。因此，當(dāng)口角以上面部感染處理不當(dāng)時(shí)，致病因子可沿上述交通途徑至海綿竇，可能導(dǎo)致顱內(nèi)的繼發(fā)感染。故通常將兩側(cè)口角至鼻根間的三角區(qū)稱作“危險(xiǎn)三角”。 v外鼻的靜脈經(jīng)內(nèi)眥靜脈及面靜脈匯入頸內(nèi)、頸外靜脈，內(nèi)眥靜脈與眼上靜脈、眼下靜脈相通，最后匯入顱內(nèi)海綿竇。面靜脈無瓣膜，血液可上下流通，當(dāng)鼻或上唇患癤腫處理不當(dāng)或隨意擠壓，則有可能引起海綿竇血栓性靜脈炎等嚴(yán)重顱內(nèi)并發(fā)癥的危險(xiǎn)。 v竇的前端與眼靜脈、翼叢、面靜脈和鼻腔的靜脈相交通，面部的化膿性感染可借上述通道擴(kuò)散至海綿竇，引起海綿竇炎與血栓形成。v兩側(cè)

21、海綿竇經(jīng)鞍底硬腦膜內(nèi)的海綿間竇相聯(lián)系。根據(jù)與垂體的位置關(guān)系分為前、后、下三個(gè)海綿間竇。海綿間竇變異很多,三者同時(shí)存在或單獨(dú)存在。如前、后竇同時(shí)存在稱為環(huán)竇。另外還有位于斜坡背后方的基底竇,是最大的間竇聯(lián)系,它連接兩側(cè)海綿竇的后部,其下方與基底靜脈叢相交通。兩側(cè)海綿竇經(jīng)鞍隔前、后的海綿間竇相交通，故一側(cè)海綿竇的感染可蔓延到對(duì)側(cè)。兩側(cè)海綿竇的聯(lián)系v靜脈竇:海綿竇、海綿間竇、前間竇、后間竇、基底靜脈竇均呈靜脈網(wǎng)狀。前與眼靜脈、蝶頂竇交通,下與翼叢交通。后與巖上竇、巖下竇交通。還與腦膜中靜脈有交通。v海綿間竇左右海綿竇間聯(lián)系主要依靠各海綿間竇(前、后、下間竇、基底竇、鞍背竇等)相溝通,并連成圍繞垂體周

22、圍的環(huán)狀竇。因此,這些竇直接影響著垂體手術(shù)的難度。v前間竇位于垂體前方、鞍隔的前緣中,斷面呈三角形。此竇較大,可覆蓋整個(gè)蝶鞍前壁,且其中有10%可延伸到垂體前方。約有40%的前間竇4mm,稱巨大前間竇,給經(jīng)額、經(jīng)蝶手術(shù)帶來困難。前間竇的存在率70%100%,在唐開升組為100%,Renn組為76%,Bergland組為85%。v后間竇位于垂體的后方、鞍隔的后緣中,見于標(biāo)本的32%60%。v下間竇存在于垂體硬膜囊下壁,在兩層硬膜之間,斷面呈前后長(zhǎng)的卵圓形,發(fā)現(xiàn)此竇多位于前葉和后葉交界處之前。作者遇2例下間竇不僅寬、而且深,其中1例切開竇外層,用捻細(xì)的海綿條逐漸塞入,堵塞竇腔,而后從中間切開硬膜內(nèi)

23、層,摘除腫瘤;另1例鞍底如靜脈湖,手術(shù)無法繼續(xù)進(jìn)行,所以過大的下間竇是不利于經(jīng)蝶垂體手術(shù)的。v基底竇是最大、最恒定的竇間聯(lián)系,位于斜坡后方,鞍背硬膜內(nèi)。此竇是一個(gè)有許多小房的腔,接受上下巖竇的靜脈血。Renn最先報(bào)道此竇,在他的標(biāo)本中,基底竇的存在率為82%,萬麗明組為94%,周敬德組為100%。展神經(jīng)常通過此竇進(jìn)入海綿竇的外側(cè)緣。v鞍背竇最近,Schnitzlein報(bào)道了位于鞍背骨質(zhì)內(nèi)的靜脈竇,也連兩側(cè)海綿竇及巖上、下竇,但它不同于硬膜靜脈竇。對(duì)37例尸頭經(jīng)尸檢及靜脈造影證實(shí),鞍背竇的出現(xiàn)率為76%。當(dāng)?shù)]過度氣化,發(fā)展到鞍背、枕骨者(鞍枕型蝶竇),此竇消失。v環(huán)竇Kaplan等認(rèn)為海綿竇間

24、聯(lián)系大部沿鞍底及垂體窩壁形成網(wǎng)狀,其中1/3此網(wǎng)的靜脈管道較大,成為垂體窩底海綿竇間聯(lián)系(Winslow下環(huán)竇)。Kaplan等還認(rèn)為完整的環(huán)竇在每一例中均能見到,且相當(dāng)粗大,位于鞍結(jié)節(jié)硬膜內(nèi),不擴(kuò)及前床突處硬膜。每個(gè)標(biāo)本各海綿間竇的出現(xiàn)率不盡相同,可同時(shí)都具有者,亦可只具有其中三、二、一個(gè)者。v統(tǒng)計(jì)了各海綿間竇的出現(xiàn)率,基底竇最高,前間竇次之,再次為下間竇(12%)、后間竇(10%)。v海綿竇腔根據(jù)與頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系可分為前下間隙(腔)、內(nèi)側(cè)間隙(腔)、外側(cè)間隙(腔)和后上間隙(腔)4個(gè)間隙、內(nèi)側(cè)間隙(腔)和后上間隙(腔)大于外側(cè)間隙(腔)和前下間隙(腔)。海綿竇的毗鄰v竇的內(nèi)側(cè)壁上部與蝶鞍垂

25、體相鄰，垂體腫瘤可壓迫竇內(nèi)的動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)等，以致引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼瞼下垂、瞳孔開大及眼球突出等。 竇的內(nèi)側(cè)壁下部借薄的骨壁和骨膜與蝶竇相鄰，故蝶竇炎亦可引起海綿竇血栓形成。v竇的外側(cè)壁上部為顳葉內(nèi)面腦膜; 竇的外側(cè)壁下部為三叉神經(jīng)半月節(jié)腔(即Mechels腔)半月節(jié)的上半和三叉神經(jīng)根。v竇的上邊是前巖床皺襞和前床突外緣;v竇的下邊是眼神經(jīng)下緣或上頜神經(jīng)上緣。v竇的前方達(dá)前床突和眶上裂;v竇的后方至后床突,抵顳骨巖部尖端;竇的后端與位于巖部尖處的三叉神經(jīng)節(jié)靠近，在三叉神經(jīng)節(jié)手術(shù)中，注意勿傷及海綿竇。中部：由蝶鞍周圍的結(jié)構(gòu)組成。前有視交叉，為橫行的條狀結(jié)構(gòu)，其后方中部 有漏斗和鞍背剖面。在蝶

26、鞍兩側(cè)、視交叉與腦橋基底部之間有動(dòng)眼神經(jīng)出腦。視交叉兩側(cè)為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈的剖面，大腦中動(dòng)脈起自頸內(nèi)動(dòng)脈，走向外側(cè)溝。后交通動(dòng)脈起自頸內(nèi)動(dòng)脈走向后方，與大腦后動(dòng)脈相連。蝶鞍后方與腦橋基底部之間有大腦后動(dòng)脈，自中線走向腦橋兩側(cè)。視交叉前方有交叉池，蝶鞍上方及兩側(cè)的腔隙為鞍上池。 海綿竇的水平斷面v中部：位于前床突和鞍背之間，前床突內(nèi)側(cè)有頸內(nèi)動(dòng)脈剖面，蝶鞍內(nèi)有垂體。鞍背兩側(cè)有動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)穿行于海綿竇外側(cè)壁。 中部：位于蝶竇及其兩側(cè)。蝶竇大多為兩個(gè)腔隙，但該平面由三個(gè)腔隙構(gòu)成，左側(cè)有一個(gè)大腔，前后徑約22mm，橫徑約20mm；右側(cè)有前、后兩個(gè)腔隙，中間有一橫隔。這兩個(gè)腔的前后徑約28mm，

27、橫徑約20mm。蝶竇兩側(cè)為顳極下面的皮質(zhì)。顳葉皮質(zhì)與蝶竇之間有三叉神經(jīng)節(jié)剖面，前后徑約14mm，橫徑約6mm，在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)可見頸內(nèi)動(dòng)脈居于破裂孔中。顳骨外側(cè)有前后走行的顳肌，前后長(zhǎng)約70mm， 厚約20mm。 海綿竇的冠狀斷面海綿竇外側(cè)壁腦神經(jīng)走行鞍結(jié)節(jié)平面顯微照片ACP根部平面顯微照片Abdu.N, 展神經(jīng)FTD.N,三叉神經(jīng)第一支Ocul.N,動(dòng)眼神經(jīng)Tro.N,滑車神經(jīng)標(biāo)志,Parkinson三角海綿竇矢狀斷面示意圖海綿竇的矢狀斷面海綿竇的內(nèi)容v竇內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)，以及三叉神經(jīng)的分支：眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)通行。在竇的外側(cè)壁內(nèi)，自上而下排列有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神

28、經(jīng)與上頜神經(jīng)。v海綿竇一旦發(fā)生病變，可出現(xiàn)海綿竇綜合征，表現(xiàn)為上述的神經(jīng)麻痹與神經(jīng)痛，結(jié)膜充血以及水腫等癥狀。通過海綿竇的結(jié)構(gòu)（右側(cè)）Abdu.N, 展神經(jīng)FTD.N,三叉神經(jīng)第一支Ocul.N,動(dòng)眼神經(jīng)Tro.N,滑車神經(jīng)標(biāo)志,Parkinson三角海綿竇解剖(左側(cè))海綿竇與腦神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段與腦神經(jīng)的關(guān)系動(dòng)眼神經(jīng)與海綿竇的位置關(guān)系v動(dòng)眼神經(jīng)在后床突的外側(cè)穿過海綿竇頂部進(jìn)入海綿竇,走行在外側(cè)壁的最上部,在前床突的下方進(jìn)入眶上裂,手術(shù)中移除前床突下緣時(shí)易造成該神經(jīng)損傷。動(dòng)眼神經(jīng)位置與行徑v動(dòng)眼神經(jīng)越過后巖床皺襞進(jìn)入CS上壁動(dòng)眼神經(jīng)三角的中央部位,入竇點(diǎn)在前床突(ACP)尖后方(4.571.

29、05)(3.208.00)(xs)(minmax)下同mm,與滑車神經(jīng)和眼神經(jīng)垂直距離分別為(2.200.67)(0.603 90)mm和(4.371.35)(2.206.40)mm,在ICA床突上段起點(diǎn)后方(7.171.08)(5.409.10)mm。經(jīng)過ACP尖外側(cè)或外下方(1.850.75)(0.203.20)mm進(jìn)入CS外側(cè)壁,繼而緊貼ACP外下面行向眶上裂?；嚿窠?jīng)與海綿竇的位置關(guān)系v滑車神經(jīng)的解剖位置變化較大,有人認(rèn)為滑車神經(jīng)在后床突前下方穿入海綿竇的外側(cè)壁，位于海綿竇外側(cè)壁深面,在外側(cè)壁與海綿竇血管內(nèi)皮之間走行。另有作者指出,海綿竇外側(cè)壁由兩層硬膜組成,滑車神經(jīng)走行在這兩層硬膜之

30、間?；嚿窠?jīng)進(jìn)入眶上裂后向外行走在Zinne腱環(huán)外上方入眼眶。值得注意的是滑車神經(jīng)極細(xì),且未在Zinne腱環(huán)內(nèi),從眶上裂外側(cè)入海綿竇時(shí)應(yīng)注意保護(hù)?；嚿窠?jīng)位置與行徑v滑車神經(jīng)經(jīng)小腦幕邊緣兩層之間進(jìn)入動(dòng)眼神經(jīng)三角的后外側(cè),入CS時(shí)與眼神經(jīng)垂直距離為(5.521.06)(3.407.80)mm 。經(jīng)ACP尖外下方時(shí),與ACP尖垂直距離(5.301.04)(4.008.40)mm。在ACP尖前、外、下方(7.741.36)(5.8010.80)mm處與動(dòng)眼神經(jīng)交叉,繼而轉(zhuǎn)至后者上方入眶上裂。有2例滑車神經(jīng)入CS后分為雙干,且彼此分開,近眶上裂處兩者合并。v滑車神經(jīng)CS段行程形狀可分為3型:直型21側(cè)

31、(70%),神經(jīng)走行較直,位于動(dòng)眼神經(jīng)與眼神經(jīng)間距中份;凸型6側(cè)(20%),神經(jīng)走行明顯偏向眼神經(jīng)側(cè),遠(yuǎn)側(cè)段與眼神經(jīng)相貼;交叉型3側(cè)(10%),神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)段位于眼神經(jīng)淺面,兩者交叉(圖13)?；嚿窠?jīng)CS段行程形狀分型滑車神經(jīng)竇內(nèi)段行程類型1.動(dòng)眼神經(jīng)2.滑車神經(jīng)3.眼神經(jīng)眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)與海綿竇的位置關(guān)系v眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)走行在海綿竇側(cè)壁中。眼神經(jīng)從下方進(jìn)入海綿竇的外側(cè)壁,斜向上行向眶上裂,與滑車神經(jīng)之間形成一個(gè)三角形的間隙,即Parkinsons三角。切開此三角區(qū)的海綿竇外側(cè)壁可顯露:海綿竇前下腔、后上腔、內(nèi)側(cè)腔;頸內(nèi)動(dòng)脈前曲部、水平部、后曲部及其分支腦膜垂體干、海綿竇下動(dòng)脈、外展神經(jīng)。該三

32、角常作為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段手術(shù)時(shí)的主要入路之一。三叉神經(jīng)竇內(nèi)段行程v三叉神經(jīng)的第1支眼神經(jīng)和第2支上頜神經(jīng)走行于海綿竇外側(cè)壁內(nèi),眼神經(jīng)竇內(nèi)段長(zhǎng)度為15.86.2mm,其從下方進(jìn)入竇外側(cè)壁,斜向上方走行進(jìn)入眶上裂,眼神經(jīng)竇內(nèi)行程未見明顯彎曲。上頜神經(jīng)竇內(nèi)段位居竇外側(cè)壁下部,其長(zhǎng)度為8.83.2mm。三叉神經(jīng)節(jié)與頸內(nèi)動(dòng)脈完全相貼者占26.5%(9側(cè));不相貼者占35.3%(12側(cè))。v三叉神經(jīng)分支位置與行徑眼神經(jīng)走行于CS外側(cè)壁內(nèi),經(jīng)ACP尖外下方時(shí)與滑車神經(jīng)相貼者9側(cè)(30%),與ACP尖垂直距離為(6.611.63)(4.309.90)mm。上頜神經(jīng)行于CS外側(cè)壁下部,迅即離開CS行向圓孔。展神經(jīng)與海綿竇的位置關(guān)系v展神經(jīng)與海綿竇的位置關(guān)系變化較大。一般認(rèn)為,它出腦后向前上行走經(jīng)巖尖內(nèi)側(cè)、蝶巖韌帶上方,從海綿竇后壁中央的斜坡的Dorellos管進(jìn)入海綿竇,然后緊貼頸內(nèi)動(dòng)脈后升部向前行走,在眶上裂處緊貼眼神經(jīng)內(nèi)側(cè)面入眶,它是唯一走行在海綿竇內(nèi)的顱神經(jīng)。Harris等發(fā)現(xiàn),展神經(jīng)在海綿竇中不總是單干,常常分成兩根或更多,最多可達(dá)5根。由于展神經(jīng)在海綿竇中位置與形態(tài)變異較多,頸內(nèi)動(dòng)脈手術(shù)和海綿竇腫瘤切除,應(yīng)注意避免其損傷。展神經(jīng)位