全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 髓腔閃爍指數(shù)：小粗隆上2cm髓腔直徑與股骨峽部髓腔直徑之比。 小于3.0 直筒型。常見于類風(fēng)濕，強(qiáng)直性脊柱炎。corial 3.0-4.7 正常 大于4.7 香檳酒杯型。常見于DDH，ribbed,S-ROM 股骨頸干角 正常成人125-135度 髖內(nèi)翻股骨頸短，大轉(zhuǎn)子位置高 髖外翻股骨頸長，大轉(zhuǎn)子位置低 人工髖關(guān)節(jié)的股骨柄offset平均比對側(cè)正常髖關(guān)節(jié)減少6mm。前傾角 股骨前傾角10-15度 股骨近端的扭轉(zhuǎn) 髖部部分病變 髖臼前傾角男性14度，女性19度。骨盆正位片 淚滴 髖臼橫韌帶 臼底、髂坐線。偏心距生物型 初始穩(wěn)定：壓配固定（press-fit）。 遠(yuǎn)期穩(wěn)定

2、：骨長入 固定界面的穩(wěn)定-不松動 活動界面的穩(wěn)定-不脫位生物型-強(qiáng)生Corail羥基磷灰石涂層（HA）生物型（半涂層）-強(qiáng)生Summit生物型近端固定股骨柄生物型-Link LCU生物型（半涂層）-蛇牌endoprosthesis stemLink Ribbed解剖型生物型生物型-Zimmer ML Taper Hip Stem生物型（全涂層）-Link Betacone（offset很大很大）生物型（全涂層）-Lima C2生物型（全涂層）-Wright 生物型（全涂層）-Zimmer CLS生物型（全涂層）- 施樂輝 Endoplus柄（SL-Plus柄）翻修柄 一般遠(yuǎn)端固定的假體都是翻修

3、柄。 廣泛涂層柱形柄-solution，Echelon（美國） 錐形柄設(shè)計-Wagner柄廣泛涂層柱形柄 廣泛微孔涂層柄具有較大的摩擦系數(shù)，5CM的宿主骨與假體平行接觸就能取得穩(wěn)定的固定。 下沉的發(fā)生率非常低。 但是大腿痛在使用較大直徑（13.5mm）的假體時比較常見 用于骨缺損嚴(yán)重的寬大髓腔時（19mm），失敗率較高。遠(yuǎn)端固定加股骨距替代 股骨距替代有助于恢復(fù)良好的生物力學(xué)結(jié)構(gòu) 長期固定依賴于假體遠(yuǎn)端與皮質(zhì)骨的良好整合。翻修柄-強(qiáng)生AML-solution翻修柄-Lima Revision生物型（全涂層）- 施樂輝 Echelon（翻修柄）錐形柄 刺刀樣輪槽結(jié)構(gòu)使假體具有優(yōu)秀的抗旋轉(zhuǎn)能力。

4、近端較窄的設(shè)計使它具有調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度的能力 錐形設(shè)計能耐受一定程度假體下沉。生物型（全涂層）- 捷邁 Wagner Cone翻修假體-組配假體 組配型假體允許近端及遠(yuǎn)端固定。 目前有幾種類似的假體，其組配程度及表面處理有所不同。 S-ROM（depuy） ZMR（Zimmer） MP（link） Lima Stryker翻修柄-強(qiáng)生s-rom生物型（全涂層）-史塞克 Omnifit EON假體生物型（全涂層）- BIOMET PPF生物型（半涂層）-Lima F2L生物型（半涂層）-Link Synergy生物型（半涂層）-Zimmer versys生物型（半涂層）-史塞克 Accolade T

5、MZF 短柄 常見的短柄假體Mayo stem -ZimmerProxima stem- DePuyTrilock stem-DepuyFitmore stem-ZimmerNanos stem-S&NCFP stem-LINKBalance stem-BiometMini Hip stem-CorinCollomis stem-LimaAida stem-implantcast短柄-強(qiáng)生Tril-lock 1976 depuy Duolock 1961 Depuy Tri-Lock 1982 Biomet Taperlock 2001 Stryker Accolade 2003 Zi

6、mmer M/L Taper 2005 S&N Anthology 2008 Depuy Tri-lock短柄-強(qiáng)生公司Proxima stem短柄- Zimmer-FitmoreZimmer-短柄 Mayo stem短柄-Lima公司 COLLOMIS短柄-Link CFP生物型（半涂層）-Zimmer ABG短柄-強(qiáng)生Silent HipZimmer-Thrust plate total hip prosthesis短柄-蛇牌短柄-BIOMET公司 TaperLoc Microplasty Hip Stem骨水泥 骨水泥初始穩(wěn)定性好 遠(yuǎn)期和生物型無差別。骨水泥型-強(qiáng)生Charnle

7、y 金標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型-強(qiáng)生-Elite Plus骨水泥型-史賽克 EXETER骨水泥型-Zimmer CPT骨水泥型-強(qiáng)生Summit骨水泥型-Zimmer Harris Precoat stem骨水泥型-史塞克 Accolade C骨水泥型-施樂輝 CPCS骨水泥型-Link Synergy骨水泥型腫瘤假體腫瘤假體-馬鞍頭型腫瘤假體髖臼 Duroloc髖臼股骨頭 36mm股骨頭：非金對金最大的股骨頭界面 關(guān)于磨損： 金屬對聚乙烯 陶瓷對聚乙烯 陶瓷對陶瓷（三代陶瓷 黃陶 氧化鋁陶瓷 2012退市 四代陶瓷 粉陶）磨損 硬對硬界面關(guān)節(jié)隨著球頭尺寸的增加磨損減少， 硬對軟的界面，球頭增大，容積磨損

8、增加。 與肥胖無關(guān)系。做好髖關(guān)節(jié)置換的幾點(diǎn) 假體的安放角度 肌肉張力 特殊病人的假體選擇 后方關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ) 髖臼緣骨贅的清除。骨盆傾斜 Tilt：前傾（容易髖臼前傾偏小，骨盆貓眼前傾（容易髖臼前傾偏小，骨盆貓眼變小說明前傾，見于髖關(guān)節(jié)屈曲畸形，容變小說明前傾，見于髖關(guān)節(jié)屈曲畸形，容易后脫位），易后脫位），后傾（容易前傾偏大，骨盆貓眼變大說明后傾，見于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，容易前脫位）；。 Obliquity：雙下肢不等長導(dǎo)致左右傾斜。通過改變手術(shù)床改變，防止影響外展角。 Rotation：主要影響前傾角。助手推趴著骨盆髖臼的安放要點(diǎn)1，外展角（40度左右，盡量小一點(diǎn)），前傾角（15度左右，盡量大一點(diǎn)

9、）2，旋轉(zhuǎn)中心和保留骨量是矛盾的，既要往內(nèi)往下磨，也要保留足夠的骨量。常常偏下有骨贅，要先清除，再偏下磨，旋轉(zhuǎn)中心的重要性旋轉(zhuǎn)中心的重要性：往內(nèi)，減少重力力臂。往下，如何調(diào)節(jié)：股骨假體側(cè)，固定的，旋轉(zhuǎn)中心平大轉(zhuǎn)子高度，若下沉不夠，大轉(zhuǎn)子低于股骨頭，用減號股骨頭，若大轉(zhuǎn)子高于，用加號股骨頭，髖臼假體側(cè)，往內(nèi)磨（到卵圓窩底，術(shù)后平淚滴），減少重力力臂，往下磨，人的髖臼非圓形，因為站立，臼頂凹，臼底凸，偏下磨，初始穩(wěn)定靠前后壁。3，骨包容，越多越好，骨長入，后期穩(wěn)定好。4，預(yù)防脫位 掌握好聯(lián)合前傾角 使用大頭 軟組織張力偏緊 防止撞擊。術(shù)后評價 肢體長度：髂前上棘到內(nèi)踝長度。 X線片：髖臼測量：位置

10、外展傾斜角40-45度剛好位于淚滴外側(cè)緣的外側(cè)臼杯緣應(yīng)位于髖臼內(nèi)外側(cè)壁之間理想情況下，合適尺寸的臼杯完全被骨覆蓋，同時不能明顯損失上內(nèi)側(cè)的骨量。股骨測量 充分對線-觀察髖內(nèi)翻因素 充分固定-確定尺寸 肢體長度恢復(fù)-明確截骨平面 恢復(fù)股骨偏距-選擇合適假體部件。非常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換 DDH 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）DDH 復(fù)位困難：大轉(zhuǎn)子尖截骨，臀中肌浮力點(diǎn)剝離，松弛臀中肌，復(fù)位股骨頭-王坤正 復(fù)位后坐骨神經(jīng)緊張：轉(zhuǎn)子下截骨強(qiáng)直髖翻修-當(dāng)今面臨的挑戰(zhàn) 假體周圍骨折 感染 松動 比例：感染第一感染第一，松動第二，脫位，周圍骨折，假體斷裂，不明原因疼痛。感染松動脫位 軟組織問題。骨折周圍骨折溫哥華分型分型定

11、義A型轉(zhuǎn)子區(qū)骨折，包括大轉(zhuǎn)子骨折和小轉(zhuǎn)子骨折B型發(fā)生在股骨柄周圍或緊鄰股骨柄遠(yuǎn)端的股骨干骨折B1假體固定牢固，無明顯骨量丟失B2假體柄松動，但無明顯骨量丟失B3假體柄松動并有嚴(yán)重的骨量丟失C型遠(yuǎn)離股骨柄遠(yuǎn)端的股骨干骨折。假體周圍骨折內(nèi)固定 環(huán)扎線 纜-板系統(tǒng) 記憶合金環(huán)抱器 卡環(huán) 異體骨板移植 鎖定加壓鋼板 碳纖維板 NCB系統(tǒng) LISS系統(tǒng)翻修手術(shù)技術(shù)翻修策略 髖臼側(cè)重建-JUMBO cup 股骨側(cè)重建-保留部分假體部分翻修；遠(yuǎn)端固定假體；打壓植骨；腫瘤假體。 骨水泥柄不適合用于翻修手術(shù)？實(shí)在不行可以！ 原因：1，宿主骨床皮質(zhì)骨化不易形成與骨水泥的交鎖結(jié)構(gòu)；2，強(qiáng)度較弱的骨水泥與骨的界面；3

12、，即使使用最先進(jìn)的骨水泥技術(shù)，10年的翻修率也高達(dá)20%髖臼側(cè)翻修髖臼骨缺損AAOS分型I 節(jié)段型骨損傷：外周型 上部 前部 后部 中心型（內(nèi)側(cè)骨缺損）II 腔隙型骨缺損：周圍型 上部 前部 后部 中心型（內(nèi)側(cè)骨缺損）III 混合型骨缺損IV 骨盆連續(xù)性中斷V 髖部強(qiáng)直。DAntonio髖臼骨缺損嚴(yán)重程度分級 I 髖臼杯與骨性臼杯完全接觸，無需植骨 II 臼杯與骨性臼杯不完全接觸，僅需充填植骨 III 臼杯與骨性臼杯不完全接觸，且臼杯在骨性髖臼中不穩(wěn)定，需結(jié)構(gòu)性植骨以穩(wěn)定臼杯。股骨翻修原則 評估骨缺損的程度 判斷優(yōu)質(zhì)骨的位置，確定假體的固定位置 選擇一個合適的假體與優(yōu)質(zhì)骨區(qū)域固定 確保假體獲得

13、軸向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性 恢復(fù)髖關(guān)節(jié)中心 處理骨缺損 術(shù)后根據(jù)生物力學(xué)特點(diǎn)制定康復(fù)計劃。股骨翻修 如何取出假體-ETO 股骨的缺損如何處理兩個關(guān)鍵技術(shù) 大轉(zhuǎn)子是否有骨折的危險，及如何保護(hù)。大轉(zhuǎn)子延長截骨術(shù)（ETO） 取出固定良好的柄 修正畸形 保護(hù)大轉(zhuǎn)子股骨缺損 干骺端骨缺損 峽部長度 皮質(zhì)骨質(zhì)量分型Paprosky I型：完整的松質(zhì)骨，完整的皮質(zhì)骨腔，只有輕度的近端松質(zhì)骨缺損，可選用近端、遠(yuǎn)端或混合固定的假體。一般的初次的生物型假體。術(shù)后的假體生存率與初次THA相似。Paprosky II型：缺損的干骺端松質(zhì)骨，完整的皮質(zhì)骨腔，股骨無明顯變形，用僅靠近端松質(zhì)骨固定的假體將無法取得成功，近端涂層的生物型假體由于缺乏初始固定具有很高的術(shù)后下沉率。Paprosky III型：干骺端和骨干缺損，股骨近端變形：內(nèi)翻&后傾III A型：至少4cm的股骨峽部髓腔能與假體柄良好匹配。廣泛涂層柱形柄適用。III B型：假體柄與髓腔的良好匹配發(fā)生在峽部遠(yuǎn)端。錐形柄適用。Paprosky IV 廣泛骨缺損，皮質(zhì)變薄，髓腔擴(kuò)大，難以獲得可靠