胃十二指腸疾病的外科治療

1、胃十二指腸疾病的外科治療胃十二指腸疾病的外科治療普外二 張宏林 內(nèi)內(nèi) 容容1.1.胃十二指腸解剖及生理胃十二指腸解剖及生理2.2.胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍的外科治療3.3.胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的外科治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的外科治療4.4.手術(shù)方式及注意事項手術(shù)方式及注意事項5.5.術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥胃的解剖胃的解剖胃十二指腸的解剖胃的位置： 上 食道 賁門 距門齒40cm 下 十二指腸 幽門 .65cm 后壁臥于胰腺之上 胃十二指腸的解剖形態(tài)毗鄰胃的解剖 胃的分區(qū)胃的分區(qū)胃的解剖 胃壁結(jié)構(gòu)胃壁結(jié)構(gòu) 漿膜層 肌層 粘膜下層 粘膜層胃的解剖 胃壁結(jié)構(gòu)胃腺細胞： 主c胃蛋白酶原、凝

2、乳酶原（胃底、體 ） 壁c鹽酸、抗貧血因子 粘液c堿性因子賁門腺（賁門區(qū)）粘液幽門腺： Gc胃泌素（胃竇、幽門）Dc生長抑素 嗜銀c多肽、組胺、五羥色胺 胃的解剖 胃壁結(jié)構(gòu)胃壁分層胃的解剖 動脈胃的血管：胃的血管： 胃左動脈胃左動脈 腹腔干腹腔干 胃右動脈胃右動脈肝固有肝固有a a肝總肝總a a腹腔干腹腔干 胃網(wǎng)膜右動脈胃網(wǎng)膜右動脈胃十二指腸胃十二指腸a a肝總肝總a a腹腔干腹腔干 胃網(wǎng)膜左動脈胃網(wǎng)膜左動脈脾脾a a腹腔干腹腔干Arteries of 胃的解剖 動脈 Arteries of 胃的解剖 動脈Arteries of 胃的解剖 動脈胃的解剖 靜脈 胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于

3、門靜脈。胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于門靜脈。胃的解剖 靜脈Venous drainage of stomachRight and left gastric veins empty directly into hepatic portal vein.Left gastroepiploic and short gastric veins drain into hepatic portal vein via the splenic vein.Right gastroepiploic vein drain into superior mesenteric 體循環(huán)靜脈系統(tǒng)胃的淋巴胃的淋巴道：對胃癌

4、轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。胃的淋巴道：對胃癌轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。胃的淋巴結(jié)可以分為四群：胃的淋巴結(jié)可以分為四群： 腹腔淋巴結(jié)群腹腔淋巴結(jié)群胃小彎上部 幽門上淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群胃小彎下部 幽門下淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群胃大彎右側(cè) 胰脾淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群胃大彎右側(cè) 均匯入腹腔淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)腸干腸干乳糜池乳糜池胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管左左頸靜脈，胃癌晚期可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋頸靜脈，胃癌晚期可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。巴結(jié)。胃的解剖 淋巴 淋 巴Lymph drainage of stomachRight and left gastric ln. lie along the same vessels a

5、nd finally to the celiac ln.Right and left gastroomental ln. lie along the same vessels, the former drain into subpyloric ln., the latter drain into splenic ln.Suprapyloric and subpyloric ln. receive lymphatics from pyloric part and finally to the celiac ln.Splenic ln. receive lymphatics from fundus

6、 and left third of stomach, and finally to the celiac ln. 胃的淋巴結(jié)胃的淋巴結(jié)胃的解剖 神經(jīng)胃的神經(jīng)：包括 交感神經(jīng):來自 腹腔神經(jīng)叢 副交感神經(jīng): 分為 左迷走神經(jīng)、 右迷走神經(jīng)。 左：肝支、胃前支； 右：腹腔支、胃后支。 胃前后支（34個終末支）在距幽門約57cm處進入胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志。胃的解剖 神經(jīng) 神 經(jīng)Nerve supply of stomachParasympathetic innervation The anterior vagal trunk divides into anter

7、ior gastric and hepatic branchesThe posterior vagal trunk divides into posterior gastric and celiac branchesThe anterior and posterior gastric branches descend on the anterior and posterior surfaces of the stomach as a rule about 1 to 2 cm from the lesser curvature and parallel to it in the lesser o

8、mentum as far as the pyloric antrum to fan out into branches called “crows foot” to supply the pyloric partSympathetic innervationMainly from celiac gangliaAfferent and efferent fibers derives from thoracic segments (T5 L1)胃的生理胃的功能： 1.運動：起搏點 胃底大彎側(cè)的肌層 3次/分鐘 2.分泌：胃液量胃液量:1500:15002500ml/2500ml/天天 胃液胃液:

9、 :無色透明無色透明 酸性反應(yīng)（酸性反應(yīng)（PHPH：0.90.91.51.5） 成分：鹽酸成分：鹽酸 胃蛋白酶胃蛋白酶 粘液粘液十二指腸解剖 十二指腸：幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）間小腸，呈C形，長25cm 分為 球 部：潰瘍好發(fā) 降 部：中下1/3內(nèi)側(cè)乳頭，距幽門8-10cm，門齒75cm 水平部：腸系膜a、v跨越 升 部：十二指腸解剖 胰十二指腸上動脈胃十二指腸動脈 胰十二指腸下動脈腸系膜上動脈動脈 十二指腸粘膜內(nèi)有 Brounner腺 十二指腸液含消化酶 內(nèi)分泌細胞 胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素Relations of duodenumRelations of sup

10、erior part AnteriorlyQuadrate lobe of liveGallbladderPosteriorlyCommon bile duct Gastroduodenal a.Hepatic portal v.Inferior vena cavaSuperioely Omental foramenInferiorly Head of Relations of duodenumAnteriorlyLive Transverse colon and transverse mesocolonLoops of small intestine Posteriorly Right re

11、nal hilum and ureterRight renal vesselsMediallyHead of pancreasCommon bile duct and pancreatic ductLaterally Right colic flexureRelations of descending Relations of duodenumRelations of horizontal partSuperiorlyHead of pancreasInferiorly Loops of small intestine AnteriorlyRadix of mesenterySuperior

12、mesenteric a. and v. PosteriorlyRight ureterInferior vena cavaAbdominal aorta Blood supply of duodenumArteries Superior pancreaticoduodenal a.Inferior pancreaticoduodenal a.Veinsfollow arteries, draining directly into superior mesenteric and hepatic portal veins胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 概述定義: 胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全

13、層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍（gastroduodenal ulcer）。 因潰瘍形成與胃酸蛋白酶的消化作用有關(guān)， 也稱消化性潰瘍（peptic ulcer）胃十二指腸潰瘍 病因1幽門螺桿菌感染：95以上的十二指腸潰瘍 80的胃潰瘍病人中檢出HP。2胃酸分泌過多3胃粘膜屏障受損 粘液碳酸氫鹽屏障 胃粘膜上皮細胞的緊密連接 豐富的粘膜血流4. 其他致病因素胃十二指腸潰瘍 病理 胃潰瘍胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎，以胃角最多見。 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍主要發(fā)生于球部。 球后潰瘍球后潰瘍:發(fā)生于球部以下的潰瘍。 對吻潰瘍對吻潰瘍:球部前后壁或大小彎側(cè)同時見到的潰瘍稱為。 手術(shù)適應(yīng)證外科治療胃十二指腸潰瘍

14、的適應(yīng)證：外科治療胃十二指腸潰瘍的適應(yīng)證： 內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍( (頑固性潰瘍）；頑固性潰瘍）； 各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變；各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變； 胃十二指腸潰瘍急性穿孔；胃十二指腸潰瘍急性穿孔； 胃十二指腸潰瘍大出血；胃十二指腸潰瘍大出血； 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻； 應(yīng)激性潰瘍；應(yīng)激性潰瘍； 胰源性潰瘍。胰源性潰瘍。胃潰瘍胃潰瘍的臨床表現(xiàn)特點特點 發(fā)病年齡高峰發(fā)病年齡高峰40406060歲。歲。 餐后痛（餐后痛（0.50.51 1小時）周期性，進食可加重疼痛。小時）周期性，進食可加重疼痛。 5 5可發(fā)生惡變。可

15、發(fā)生惡變。 抗酸藥效果不明顯，常易復(fù)發(fā)。抗酸藥效果不明顯，常易復(fù)發(fā)。體征：體征： 壓痛點位于劍突與臍連線中點或略偏左。壓痛點位于劍突與臍連線中點或略偏左。胃潰瘍的分型胃潰瘍可分為： 小彎潰瘍: 多見，約占總數(shù)過半（） 高位潰瘍: 位于賁門附近（） 后壁潰瘍: 多慢性穿透深入胰腺，形成以胰組織為底部的巨大潰瘍（） 復(fù)合潰瘍:同時有十二指腸潰瘍存在（） 幽門前潰瘍（） 胃潰瘍的治療需考慮其具有以下特點：需考慮其具有以下特點：胃潰瘍癥狀較劇，對內(nèi)科治療療效較差，又易復(fù)發(fā)；胃潰瘍癥狀較劇，對內(nèi)科治療療效較差，又易復(fù)發(fā)；胃潰瘍病人多屬老年或接近老年，體弱，發(fā)生大出血、急胃潰瘍病人多屬老年或接近老年，體弱

16、，發(fā)生大出血、急性穿孔等嚴重并發(fā)癥時，手術(shù)危險性較大；性穿孔等嚴重并發(fā)癥時，手術(shù)危險性較大；胃潰瘍可以惡變，而胃潰瘍、潰瘍惡變和早期胃癌鑒別診胃潰瘍可以惡變，而胃潰瘍、潰瘍惡變和早期胃癌鑒別診斷又十分不易；斷又十分不易；胃潰瘍的治療手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)適應(yīng)證：含抗含抗HPHP的嚴格內(nèi)科治療的嚴格內(nèi)科治療8 81212周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者；發(fā)者；發(fā)生潰瘍出血、穿孔、瘢痕性幽門梗阻及潰瘍穿透至胃壁發(fā)生潰瘍出血、穿孔、瘢痕性幽門梗阻及潰瘍穿透至胃壁外者；外者；潰瘍巨大（直徑潰瘍巨大（直徑2.5cm2.5cm）或高位潰瘍；）或高位潰瘍；胃十二指腸復(fù)合性潰瘍；胃十二指腸復(fù)合性

17、潰瘍；不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。胃潰瘍的治療手術(shù)方法：手術(shù)方法： 胃潰瘍首選手術(shù)是胃大部切除術(shù)（以畢胃潰瘍首選手術(shù)是胃大部切除術(shù)（以畢式為式為佳）。高位胃潰瘍可作迷走神經(jīng)切斷加幽門成形佳）。高位胃潰瘍可作迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)。潰瘍已惡變應(yīng)按胃癌手術(shù)要求作根治性胃切術(shù)。潰瘍已惡變應(yīng)按胃癌手術(shù)要求作根治性胃切除手術(shù)。除手術(shù)。十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 臨床表現(xiàn)特點：特點： 中青年男性。中青年男性。 周期性，秋冬、冬春為好發(fā)季節(jié)。周期性，秋冬、冬春為好發(fā)季節(jié)。 節(jié)律性，餐后延遲痛（餐后節(jié)律性，餐后延遲痛（餐后3 34 4小時發(fā)作）；進食小時發(fā)作）；進食后好轉(zhuǎn)。

18、饑餓痛和夜間痛是其特征性癥狀。后好轉(zhuǎn)。饑餓痛和夜間痛是其特征性癥狀。 抗酸劑有效。抗酸劑有效。體征：體征： 壓痛點位在臍部偏右上方。壓痛點位在臍部偏右上方。十二指腸潰瘍 治療十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證一般只限于：十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證一般只限于：如急性穿孔、如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻；大出血和瘢痕性幽門梗阻；內(nèi)科治療無效。內(nèi)科治療無效。但下列情況亦可考慮手術(shù)治療但下列情況亦可考慮手術(shù)治療病史較長、發(fā)作頻繁、癥狀嚴重；病史較長、發(fā)作頻繁、癥狀嚴重；X X線鋇餐檢查：球部嚴重變形、龕影較大、有跡象表示線鋇餐檢查：球部嚴重變形、龕影較大、有跡象表示穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者；穿透到十二

19、指腸壁外或潰瘍位于球后部者；胃鏡提示潰瘍深大，有出血跡象；胃鏡提示潰瘍深大，有出血跡象；既往有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒蛹韧羞^穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒有?；性；十二指腸潰瘍 手術(shù)方式我國：胃大部切除術(shù)我國：胃大部切除術(shù)(Billroth(Billroth)國外：選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。國外：選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)潰瘍病史，約潰瘍病史，約1010病人沒有潰瘍病史。病人沒有潰瘍病史。誘發(fā)因素：情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食、服用激素誘發(fā)因素：情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食、服用激素類藥物。類藥物。典型癥狀：突發(fā)腹痛，很快擴散

20、至全腹。典型癥狀：突發(fā)腹痛，很快擴散至全腹。 體征：體征：仰臥屈膝、不愿移動；仰臥屈膝、不愿移動；腹式呼吸減弱或消失；腹式呼吸減弱或消失；板狀腹；板狀腹；腸鳴音明顯減弱或消失；腸鳴音明顯減弱或消失；肝濁音界縮小或消失。肝濁音界縮小或消失。腹腔積液超過腹腔積液超過500 ml500 ml時可有移動性濁音；時可有移動性濁音；胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)輔助檢查：立位腹平片（約輔助檢查：立位腹平片（約80%80%）可見膈下半月形的）可見膈下半月形的游離氣體。游離氣體。診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺診斷和鑒別診斷診斷：既往有潰瘍病史 突發(fā)上腹劇痛并迅速全腹痛伴腹膜刺激征 膈下游離氣體 診斷性腹穿含膽汁、食

21、物殘渣鑒別：1急性膽囊炎 2急性胰腺炎3. 急性闌尾炎胃十二指腸潰瘍穿孔治療根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。1非手術(shù)治療 適應(yīng)證： 1）癥狀輕、一般情況好的單純性空腹較小穿孔。如治療68小時后，癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重者，應(yīng)立即改用手術(shù)治療。 2）穿孔超過24h，腹膜炎已局限者； 3）造影已證實穿孔以封閉者；2手術(shù)治療 凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例，應(yīng)及早進行手術(shù)治療。胃十二指腸潰瘍穿孔治療手術(shù)方法有二類單純穿孔縫合術(shù)：8h，污染水腫明顯； 未經(jīng)內(nèi)科治療，無出血、梗阻者； 不能耐受者；徹底的潰瘍手術(shù) 胃大切 十二指腸潰瘍：修補+高擇 擇切+胃竇切潰瘍出血的臨床表現(xiàn)主要癥狀：主

22、要癥狀： 大嘔血或黑便，多為柏油樣黑便；大嘔血或黑便，多為柏油樣黑便； 十二指腸潰瘍出血，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的黑便；十二指腸潰瘍出血，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的黑便； 嘔血前病人常有惡心；嘔血前病人常有惡心； 便前突感便意，便血時乏力、軟、眼前黑、心慌，便前突感便意，便血時乏力、軟、眼前黑、心慌，甚至在排便時或排便后發(fā)生暈厥。甚至在排便時或排便后發(fā)生暈厥。診斷與鑒別診斷有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷上有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷上沒有多大困難。同時有腹痛病人，應(yīng)鑒別有無伴發(fā)沒有多大困難。同時有腹痛病人，應(yīng)鑒別有無伴發(fā)穿孔。在沒有潰瘍病史時，診斷出血部位就較為困穿孔。在沒有潰瘍病史時，診

23、斷出血部位就較為困難，應(yīng)和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽難，應(yīng)和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽道出血、胃癌出血、應(yīng)激性潰瘍出血作鑒別。道出血、胃癌出血、應(yīng)激性潰瘍出血作鑒別。治療大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可以止血。但如果出血不止，且出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)以止血。但如果出血不止，且出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)該考慮進行外科手術(shù)治療：該考慮進行外科手術(shù)治療：出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，說明出血來自較出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，說明出血來自較大血管，難以自止。大血管，難以自止。經(jīng)短期（經(jīng)短期（6 68 8小時）輸血（小時）輸血（600600900ml

24、900ml）后，而）后，而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；不久以前，曾發(fā)生過類似的大出血。不久以前，曾發(fā)生過類似的大出血。治療正在進行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生正在進行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血。了大出血。病人年齡在病人年齡在6060歲以上或伴有動脈硬化癥的胃十二歲以上或伴有動脈硬化癥的胃十二指腸潰瘍的大出血。指腸潰瘍的大出血。同時存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔。同時存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔。治療手術(shù)治療：國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切手術(shù)治療：國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。在切除潰瘍有困難而予以曠置時，應(yīng)貫穿除術(shù)。在

25、切除潰瘍有困難而予以曠置時，應(yīng)貫穿縫扎潰瘍底出血動脈或結(jié)扎其主干。在病人病情縫扎潰瘍底出血動脈或結(jié)扎其主干。在病人病情危急，不允許作胃大部切除時，也可采取單純的危急，不允許作胃大部切除時，也可采取單純的貫穿縫扎止血法。近年來也有人對十二指腸潰瘍貫穿縫扎止血法。近年來也有人對十二指腸潰瘍大出血，于貫穿縫扎潰瘍出血處理后，施行迷走大出血，于貫穿縫扎潰瘍出血處理后，施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門成形或胃空腸吻合術(shù)）。神經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門成形或胃空腸吻合術(shù)）。幽門梗阻臨床表現(xiàn)潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況：潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況： 痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致；痙攣性，因幽門括約肌反射

26、性痙攣所致； 炎癥水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致；炎癥水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致； 瘢痕性，瘢痕性，臨床表現(xiàn)突出的癥狀是嘔吐，其特點是：常定時發(fā)生在突出的癥狀是嘔吐，其特點是：常定時發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，一次可達晚間或下午，嘔吐量大，一次可達100010002000ml2000ml左左右。嘔吐物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。嘔右。嘔吐物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自覺胃部舒適，因此，病人常自己設(shè)法誘吐，吐后自覺胃部舒適，因此，病人常自己設(shè)法誘吐，以緩解癥狀。以緩解癥狀。臨床表現(xiàn)腹部檢查可見上腹隆起，有時有胃蠕動波。蠕腹部檢查可見上腹隆起，有時有胃蠕動波。蠕動起自左肋弓下，

27、行向右腹。手拍上腹可聞水振蕩動起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可聞水振蕩聲。梗阻嚴重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而聲。梗阻嚴重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而皮膚干燥、彈性消失。皮膚干燥、彈性消失。診斷和鑒別診斷 根據(jù)長期潰瘍病史，特征性嘔吐和體征。根據(jù)長期潰瘍病史，特征性嘔吐和體征。瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：1活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫 有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴大；嘔吐物不含宿食。2胃癌所致幽門梗阻 病程較短，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期可能觸及腫塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損。3十二指腸球部以下的梗阻性病變 十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥都可以引起

28、十二指腸梗阻，伴有嘔吐、胃擴大和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐檢查可確定梗阻性質(zhì)與部位。治療瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對適應(yīng)證。瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對適應(yīng)證。對胃酸高、潰瘍疼痛較劇的年輕病人，應(yīng)作迷走神對胃酸高、潰瘍疼痛較劇的年輕病人，應(yīng)作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù)。對胃酸低、經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù)。對胃酸低、全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)為宜。全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)為宜。手術(shù)方式及注意事項手術(shù)方式及注意事項手術(shù)方式及注意事項胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍的理論依據(jù)：切除了整個胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；切除了大部胃

29、體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少；切除了潰瘍的好發(fā)部位切除了潰瘍本身手術(shù)方式及注意事項1畢式胃大部切除術(shù) 這是畢羅（Billroth）氏 于1881年首先應(yīng)用的，故簡稱畢式。2畢式胃大部切除術(shù) 這是畢羅氏于1885年繼畢 式應(yīng)用的，故簡稱畢式。手術(shù)方式Billroth 式l優(yōu)點：接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊亂少。l缺點：此吻合有一定要求，即潰瘍病灶一定要切除，吻合后張力不能太大，因此有一定局限性。手術(shù)方式Billroth 式手術(shù)（1885年）優(yōu)點：適應(yīng)癥較廣，任何情況下均可以作缺點：吻合后改變了正常的解剖生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較Billrot

30、h 式多。手術(shù)方式l各種常見的Billroth式吻方法。lA、霍夫曼（Hoffmeister）法：結(jié)腸后胃空腸半吻合，近端空腸對小彎lB、波尼亞氏（Polya）：結(jié)腸后胃空腸全口吻合，近端空腸對小彎lC、莫尼漢氏（Moynihan）結(jié)腸前胃空腸全口吻合，近端空腸對大彎lD、艾森伯格氏（Eiselsberg）結(jié)腸前胃空腸半口吻合，近端空腸對小彎手術(shù)方式手術(shù)方式及注意事項1切除容積 切除胃的50%60%為合適。2吻合口 以2橫指（34cm）大小為宜。3吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系 胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按各地習(xí)慣，只要操作正確，都不會引起并發(fā)癥。4近端空腸段的長度 結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸段離

31、Treitz韌帶在68cm以內(nèi)，結(jié)腸前術(shù)式以810cm為宜。5近端空腸段與大、小彎的關(guān)系 近端空腸段和胃小彎還是和大彎吻合，可按各地習(xí)慣而定。但吻合口的近端空腸位置必須高于遠端空腸，以利排空。如果近端空腸段和胃大彎吻合，必須注意將遠端空腸段置于近端空腸段的前面，以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝形成。國內(nèi)常用的畢式胃大部切除術(shù)見圖。手術(shù)方式及注意事項胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論依據(jù)：切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也就從根本上消除了導(dǎo)致十二指腸潰瘍發(fā)生的主要因素；消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。換言之，迷走神經(jīng)切斷術(shù)是通過完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來達到治療十二指腸潰瘍的目的。手術(shù)方式及注意事項1迷走神經(jīng)干切斷術(shù)2選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 幽門成形術(shù)： 胃空腸吻合術(shù)： 胃竇或半胃切除術(shù)、胃十二指腸或胃空腸吻合 術(shù)。3高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)幽門成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥早期：1、術(shù)后胃出血 2、胃排空障礙3、十二指腸殘端破裂 4、胃腸吻合口破裂或瘺5、術(shù)后梗阻術(shù)后并發(fā)癥遠期：1、傾倒綜合征與低血糖綜合征 2、堿性反流性胃炎 3、潰瘍復(fù)發(fā)4、營養(yǎng)性并發(fā)癥5、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉6、殘胃癌 胃癌常見消化道惡性腫瘤