醫(yī)院檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度

1、Xxx 醫(yī)院文檔序號：XXYY-ZWK-001 文檔編號：ZWK-20XX-001XXX 醫(yī)院檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度編制科室：知丁日期：年月日檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度1. 目的：嚴(yán)格檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量，加強(qiáng)檢驗(yàn)前質(zhì)量控制， 以保證檢驗(yàn)結(jié)果的精準(zhǔn)可靠。2. 范圍：臨床醫(yī)護(hù)人員、物流運(yùn)送標(biāo)本人員及患者和 患者家屬3. 定義：4. 內(nèi)容：4.1 人員職責(zé)4.1.1 技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織人員編寫標(biāo)本采集手冊。4.1.2 醫(yī)護(hù)人員和檢驗(yàn)人員均有責(zé)任指導(dǎo)患者如何正確 留取標(biāo)本。4.1.3 門診抽血人員和病房護(hù)士負(fù)責(zé)臨床標(biāo)本的采集， 特殊標(biāo)本由臨床醫(yī)生采集，部分標(biāo)本由病人在醫(yī)護(hù)人員的指 導(dǎo)下自行采集。4.1.4 需要轉(zhuǎn)送的門診

2、標(biāo)本由檢驗(yàn)科專門人員負(fù)責(zé)運(yùn)輸， 病房標(biāo)本由物業(yè)公司外勤人員負(fù)責(zé)運(yùn)送至檢驗(yàn)科。4.1.5 相關(guān)檢驗(yàn)人員負(fù)責(zé)標(biāo)本在檢驗(yàn)科各室內(nèi)的傳輸。4.1.6 標(biāo)本接收人員負(fù)責(zé)對送檢標(biāo)本的接收登記、前處 理、分發(fā)和保存。4.1.7 各專業(yè)室負(fù)責(zé)檢驗(yàn)過程中標(biāo)本的控制和檢驗(yàn)后標(biāo) 本的留存、處置。4.2 工作程序4.2.1 標(biāo)本采集：采樣人員按標(biāo)本采集手冊進(jìn)行標(biāo) 本采集、保存與運(yùn)送。4.2.1.1 采樣人員：檢驗(yàn)科管理層負(fù)責(zé)對所有采樣人員進(jìn)行標(biāo)本采集手冊 中的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可上崗。病房血液標(biāo)本由護(hù)士采集，門診患者血液標(biāo)本由門診采血室人員采集。 部分標(biāo)本（如小便、大便、痰液等）在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下由患者自

3、行留??；特殊標(biāo)本（如腦脊液、漿膜腔積液、前列腺液、生殖道拭子等）由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)采集。4.2.1.2 采樣前準(zhǔn)備采集標(biāo)本前，采樣人員要核對醫(yī)囑、指導(dǎo)患者采樣前準(zhǔn) 備、選擇適當(dāng)標(biāo)本容器和采樣時(shí)間，以滿足檢驗(yàn)申請項(xiàng)目的 要求。4.2.1.3 標(biāo)本采集：采樣人員根據(jù)檢驗(yàn)申請項(xiàng)目的要求，選擇合適的部位， 采集適當(dāng)?shù)臉?biāo)本量。采集完畢后記錄采集時(shí)間，標(biāo)本容器上 貼上唯一標(biāo)識（條形碼）。采集標(biāo)本前嚴(yán)格核對患者信息、申 請項(xiàng)目和標(biāo)本容器，反問式確定患者身份（例：請問你叫什 么名字）。4.2.2 標(biāo)本運(yùn)輸：4.2.2.1 病房標(biāo)本：住院患者的所有標(biāo)本由外勤人員送達(dá)至檢驗(yàn)科標(biāo)本接收處。4.2.2.2 門診患者自行留

4、取的標(biāo)本或由醫(yī)生采集的標(biāo)本 由病人或家屬送至門診化驗(yàn)室各相應(yīng)窗口（如大小便、白帶等），接受人員驗(yàn)收合格后黏貼條碼后由檢驗(yàn)人員轉(zhuǎn)送或檢驗(yàn)。4.2.2.3 標(biāo)本的運(yùn)送應(yīng)采用密閉容器，以確保生物安全。4.2.2.4 標(biāo)本的送檢應(yīng)在項(xiàng)目的規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按要求及時(shí)送檢，一般要求采集后常溫下 2 小時(shí)內(nèi)送檢，冷藏保存 4 小時(shí)內(nèi)送檢；有特殊要求的標(biāo)本采集后按要求立即送檢。4.2.3 標(biāo)本接收程序4.2.3.1 標(biāo)本接收人員對送檢的標(biāo)本進(jìn)行檢查和驗(yàn)收， 并仔細(xì)檢查標(biāo)本的標(biāo)識、容器、抗凝劑、標(biāo)本量、標(biāo)本狀態(tài)（如凝塊、溶血等）是否符合檢驗(yàn)要求，以及標(biāo)本是否與檢 驗(yàn)申請相符。4.2.3.2 不符合檢驗(yàn)要求的標(biāo)本應(yīng)拒

5、收，填寫不合格 標(biāo)本記錄表，并電話通知相關(guān)采樣人員，以便及時(shí)快速處理。 對腦脊液等特殊標(biāo)本，如發(fā)現(xiàn)標(biāo)本識別方式不確定，由于原始樣本不可溯源，可先處理標(biāo)本，待申請醫(yī)師或采樣人員承擔(dān)識別責(zé)任并補(bǔ)充適當(dāng)信息后再發(fā)布結(jié)果；否則，不得發(fā)報(bào)告。4.2.3.3 標(biāo)本簽收：標(biāo)本送達(dá)各專業(yè)室后，接收人員在LIS 系統(tǒng)內(nèi)掃描條碼電子簽收，打印出標(biāo)本接收單后由送檢人員簽字確認(rèn)。4.2.3.4 標(biāo)本轉(zhuǎn)檢：檢驗(yàn)內(nèi)部各室相互轉(zhuǎn)送的標(biāo)本，由送檢人員登記在轉(zhuǎn) 檢標(biāo)本核收登記表上并簽名，接收人員核收后簽字確認(rèn)； 在此過程中應(yīng)確保標(biāo)本的溯源性。4.2.4 標(biāo)本的檢驗(yàn)4.2.4.1 對接收的標(biāo)本及時(shí)前處理，包括標(biāo)本的編號、 離心和

6、分發(fā)等。各專業(yè)室根據(jù)自己的工作便利條件自行設(shè)計(jì) 工作編號程序。4.2.4.2 取自原始標(biāo)本的部分樣本如血清、血漿等，應(yīng)可以追溯到最初的原始樣本。4.2.4.3 標(biāo)本離心后如發(fā)現(xiàn)標(biāo)本溶血、脂血等可能影響 檢驗(yàn)結(jié)果的情況，應(yīng)在結(jié)果報(bào)告中說明。如有必要，在解釋 結(jié)果是也應(yīng)說明。4.2.4.4 專業(yè)室組長應(yīng)對申請和樣品進(jìn)行系統(tǒng)評審，如 發(fā)現(xiàn)所采樣品類別不適宜進(jìn)行醫(yī)生申請的檢驗(yàn)項(xiàng)目，或所采 標(biāo)本量不足以全部完成臨床醫(yī)生申請的檢驗(yàn)項(xiàng)目（僅能完成 部分項(xiàng)目），專業(yè)室組長可與申請者聯(lián)系，建議用該份樣品進(jìn) 行適宜項(xiàng)目或部分項(xiàng)目的檢驗(yàn)。4.2.4.5 急診標(biāo)本檢驗(yàn)對于申請單或標(biāo)本上標(biāo)記有“（急）”或“（急診）”的

7、急診標(biāo)本，各專業(yè)室應(yīng)在核收、登記、檢驗(yàn)和報(bào)告的各個(gè)環(huán)節(jié) 進(jìn)行優(yōu)先處理，盡可能縮短檢驗(yàn)周期，盡快發(fā)出結(jié)果報(bào)告，出現(xiàn)危急值時(shí)及時(shí)將結(jié)果電話告知臨床。工作人員應(yīng)在急診 標(biāo)本核收登記本上做好相應(yīng)的記錄。4.2.5 標(biāo)本的保存4.2.5.1 各專業(yè)室作業(yè)指導(dǎo)書中應(yīng)規(guī)定檢驗(yàn)前標(biāo)本和檢 驗(yàn)后標(biāo)本的保存條件和保存時(shí)間，以不影響部分項(xiàng)目的復(fù)查 和追加檢驗(yàn)為準(zhǔn)。在保存期內(nèi)，其保存的環(huán)境條件應(yīng)得到保 障，以保證標(biāo)本性能穩(wěn)定。4.2.5.2 各專業(yè)室具體負(fù)責(zé)各室的標(biāo)本保存，生化、免疫檢驗(yàn)的血液樣品一般保存在 2-8一周，血常規(guī)樣品室溫保存一天（至次日 8 點(diǎn)）。4.2.5.3 檢驗(yàn)工作完成后，標(biāo)本下列要求存放，存放人

8、員填寫標(biāo)本存放記錄表。a) 標(biāo)本保管要做到“三不”（不損壞、不丟失、不混淆）。b) 存放標(biāo)本要按日期存放，便于查取。c) 存放標(biāo)本在規(guī)定（或特殊的）環(huán)境條件下存放時(shí)， 應(yīng)配備必要的環(huán)境條件和設(shè)施，如冷凍柜、恒溫恒濕、防光 照等，并進(jìn)行維護(hù)、監(jiān)控和記錄。保證標(biāo)本在貯存期間不發(fā) 生非常規(guī)的損壞和變質(zhì)。d) 易腐敗變質(zhì)標(biāo)本、易分解的標(biāo)本（如大小便、白帶、 胸腹水等）均不作留樣保存。對性能不穩(wěn)定標(biāo)本或標(biāo)本部分 測定參數(shù)在保存過程中變化較大以及無法保存的標(biāo)本，應(yīng)在 作業(yè)指導(dǎo)書中予以說明。4.2.5.4 檢驗(yàn)科僅對保存期內(nèi)的標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢或核對。4.2.6 存放標(biāo)本的取用。4.2.6.1 對檢驗(yàn)結(jié)果有疑問、或有爭議、或被投訴時(shí)， 取用存放標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢，并作記錄。檢驗(yàn)完成后及時(shí)歸還樣 品。4.2.6.2 對于非復(fù)查、追查目的使用儲存標(biāo)本時(shí)，需填寫申請報(bào)主任同意后，方可使用。4.2.7 存放標(biāo)本的處理4.2.7.1