正畸治療合同書

1、編號(hào)：本資料為word版本，可以直接編輯和打印，感謝您的下載正畸治療合同書甲方：乙方：日期：說明：本合同資料適用于約定雙方經(jīng)過談判、協(xié)商而共同承認(rèn)、共同遵守的責(zé)任與 義務(wù)，同時(shí)闡述確定的時(shí)間內(nèi)達(dá)成約定的承諾結(jié)果。文檔可直接下載或修改，使用 時(shí)請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀內(nèi)容。性別:年齡:患者:住址:親愛的患者及家長朋友，您好！歡迎來我門診進(jìn)行牙齒正畸治療。正畸治療的過程比較復(fù)雜，療程長，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見、不能避免并不能克服的其他情況。因此，需要患者付出更多的時(shí)間和配合。為了使醫(yī)患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結(jié)果。特?cái)M此合同，你經(jīng)考慮后，請(qǐng)簽字。1 .我們將使用正規(guī)的正畸矯治方法為您做矯治。我們將根據(jù)您

2、的錯(cuò)合畸形 的類型和程度、年齡的大小、生長發(fā)育等多種具體情況，采用適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)矯治器、功能矯治器、固定矯治器。用最合適于您的矯治方法和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)為您治療。充分和醫(yī)生配合，聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，是治療成功的關(guān)鍵。正畸費(fèi)用與畸形程度、 矯治器種類、療程長短有關(guān)。2 .初診時(shí)，患者應(yīng)將自己所要解決的主要問題及達(dá)到的效果應(yīng)向主診醫(yī)生陳述活楚。正畸治療開始前要進(jìn)行全面的檢查，需要拍X線片、照合面像、取 記存模型，詢問相關(guān)的遺傳、先天病史，健康情況。治療過程中，患者如任意要 求醫(yī)生改變治療計(jì)劃及目標(biāo)，出現(xiàn)不良后果，責(zé)任自負(fù)。3 .矯正器的個(gè)別部件可能會(huì)給患者的發(fā)音、進(jìn)食、外觀等帶來一過性的影響或不適感，請(qǐng)患者

3、多些諒解，患者應(yīng)配合醫(yī)生治療，不得善自修復(fù)整矯正部件。4 .因個(gè)人原因，中途中斷治療，治療費(fèi)用不予退賠。5 .如果您確實(shí)不能配合治療，經(jīng)常損壞矯治器或口腔衛(wèi)生很差，我們將不得不終止治療。費(fèi)用不予退賠。6 .經(jīng)?；蜷L期不按時(shí)復(fù)診，牙齒將不會(huì)移動(dòng)或出現(xiàn)異常變化，不能取得預(yù) 期效 果。超過三個(gè)月無故不復(fù)診者，影響矯正效果者醫(yī)生有權(quán)拒絕繼續(xù)治療，視 為自動(dòng)終 止治療。費(fèi)用不予退賠。如病人堅(jiān)持繼續(xù)治療者需按情況增加矯正費(fèi)用。7 .按時(shí)復(fù)診。因個(gè)人原因未按約定時(shí)間復(fù)診者應(yīng)通知醫(yī)生另行安排，如不能按預(yù)期復(fù)診而超過三個(gè)月的患者，醫(yī)生有權(quán)終止治療或另收取治療費(fèi)。8 .自覺維護(hù)口腔衛(wèi)生，因口腔衛(wèi)生不良導(dǎo)致牙齦增生

4、、黏膜疾病，患者責(zé) 任自 負(fù)。9 .患者應(yīng)按醫(yī)屆要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)， 患者責(zé)任自負(fù)，需二次矯正者另收治療費(fèi)?；颊?父母或監(jiān)護(hù)人（未成年人）：主診醫(yī)師：簽字日期：年 月日正畸醫(yī)囑1、正畸治療開始1-2周內(nèi)有不適感屬正?，F(xiàn)象。矯治器初次戴用后，牙齒出現(xiàn)輕度不 適疼痛、輕度松動(dòng)及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應(yīng)，一般將在一周之內(nèi)消除。復(fù)診期間如有其它嚴(yán)重不適，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2、正畸治療過程中需保持良好的口腔衛(wèi)生。聽從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)。每次進(jìn)食后要仔細(xì)刷牙， 否則堆積在牙齒上的食物殘?jiān)赡茉斐裳例l炎牙周炎，牙齒脫鈣鵲齒， 影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、 牙周病

5、需要及時(shí)治療，有些患者需定期潔牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費(fèi)。3、正畸治療中應(yīng)該注意飲食加強(qiáng)營養(yǎng)。不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的 水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動(dòng)或脫落，延長療程。丟失正畸附件、重新粘結(jié)、制作矯治器需要另外收費(fèi)。4、現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見、不能避免并不能克服的其他情況。a.有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。b,具有嚴(yán)重牙周病時(shí)，則牙齒可能脫落。c.骨性錯(cuò)合治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重者須配合正頜外科手術(shù)治療。d,由錯(cuò)合畸形引起的顆頜關(guān)節(jié)問題，經(jīng)治療后顆頜關(guān)節(jié)問題可能有緩解或

6、完全消除，不是由錯(cuò)合畸形引起的顆頜關(guān)節(jié)問題，正畸治療可能對(duì)其不起作用。e.有些患者由于單側(cè)拔牙、上下牙齒比例不協(xié)調(diào)，治療結(jié)束時(shí)可能中線不齊、咬合關(guān)系欠佳或牙弓內(nèi)有少許間隙。f.有些患者在接受矯正治療后，牙齒之牙根會(huì)變短。但有極少數(shù)的例子發(fā)現(xiàn)牙根明顯變短，影響到牙齒本身的穩(wěn)定度及存活率。g.牙齒埋伏在頜骨內(nèi)無法萌出時(shí)，會(huì)影響矯正時(shí)牙齒的移動(dòng)。矯正過程中，有時(shí)牙齒與牙槽骨黏連，而無法移動(dòng)，這種現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生在恒牙缺失的位置。h,矯正治療所使用附件都極細(xì)致，有可能因松脫而意外吞進(jìn)肚子、或吸入氣管，或刮傷口腔黏膜，或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。請(qǐng)謹(jǐn)慎愛護(hù)矯治器和附件。i.戴面具、口外弓、J鉤者使用不當(dāng)

7、時(shí)易有臉部或眼睛的傷害，請(qǐng)家長仔細(xì)聽從醫(yī)師交待，保證正確使用和有效監(jiān)督。j,治療全身系統(tǒng)性疾病，拔除正畸減數(shù)牙、埋伏牙、阻生牙，請(qǐng)?？漆t(yī)院、相關(guān)科室會(huì)診、治療，費(fèi)用另計(jì)。k.轉(zhuǎn)診病人在結(jié)算清楚治療費(fèi)用的情況下，可以帶走病歷、模型的復(fù)制品，所有頜面像的拷貝和X光片。5、正畸治療后需充分保持、防止復(fù)發(fā)。經(jīng)過矯正治療后的牙齒，仍有改變位置的可能。患者去除固定矯治器后，需按醫(yī)生指導(dǎo)戴用保持器，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。一般需要保持1-2年，有些患者需要更長時(shí)間，甚至終身保持。在人的一生當(dāng)中，牙齒的咬合會(huì)因很情況而自然改變位置。如：智齒的萌發(fā)、舌頭的發(fā)育、頜骨的發(fā)育、習(xí)慣性口呼吸、吹奏樂器,或其它不良的口腔習(xí)慣等因素，都有可能造成牙齒位置的改變，這些因素都不是