《護(hù)理查房模板》ppt課件

1、急性心梗的 護(hù) 理 查 房 gaojuan gaojuan ;2/15/2022急性心梗的相關(guān)知識(shí)急性心梗的相關(guān)知識(shí)非心律非心律失失 常常 定義定義;2/15/2022臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前12天或天或12周有前驅(qū)病癥，最常見的是原有的心絞痛加周有前驅(qū)病癥，最常見的是原有的心絞痛加重，發(fā)作時(shí)間延伸，或?qū)ο跛岣视托Ч儾?；或繼往無心絞痛者，忽然出現(xiàn)長時(shí)間心絞痛。典型的心肌梗重，發(fā)作時(shí)間延伸，或?qū)ο跛岣视托Ч儾睿换蚶^往無心絞痛者，忽然出現(xiàn)長時(shí)間心絞痛。典型的心肌梗死病癥包括：死病癥包括： 1.忽然發(fā)作猛烈而耐久的胸骨后

2、或心前區(qū)壓榨性疼痛：休憩和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有焦躁不忽然發(fā)作猛烈而耐久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛：休憩和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有焦躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。 2.少數(shù)患者無疼痛：一開場即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。少數(shù)患者無疼痛：一開場即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。 3.部分患者疼痛位于上腹部：能夠誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部分患者疼痛位于上腹部：能夠誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。部及牙齒疼痛，易誤診。 4.神志妨礙：可見于高齡患者。神志妨礙：可見于高齡患者。;2/15/20

3、22 7.心律失常：見于75%95%患者，發(fā)生在起病的12周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。 8.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、焦躁等病癥。 9. 低血壓、休克：急性心肌梗死時(shí)由于猛烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量缺乏、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死梗死面積大于40%時(shí)心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓80mmHg，面色慘白，皮膚濕冷，焦躁不安或神志冷淡，心率增快，尿量減少20ml/h。;2/15/2022急性心梗的定義 多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈

4、粥樣硬化狹窄根底上，由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊外表聚集，構(gòu)成血塊血栓，忽然阻塞冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量猛烈添加或冠狀動(dòng)脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死。;2/15/2022病例導(dǎo)入 患者：趙靜忠，男，66歲，工人。 以“發(fā)作性胸痛1周，再發(fā)伴加重4小時(shí)之主訴入院。 患者一周前無明顯誘因感心前區(qū)疼痛，伴胸悶、氣短，繼續(xù)幾分鐘后緩解，未在意。4小時(shí)前無誘因再次出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短，位于心前區(qū)，呈壓榨性，有瀕死感，疼痛難以忍受，伴大汗、惡心、無嘔吐。以“冠心病、急性下壁心肌梗死，至我院行心電圖：II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，給予口服阿司匹林

5、300mg。 入院查體：T：36.2，P：52次/分，律 齊，R：20次/分，BP：160/67mmHg。;2/15/2022 既往史：1.高血壓病史1年，血壓控制不詳。 2.有糖尿病病史20余年，血糖控制 不穩(wěn)。 3.吸煙史30余年。;2/15/2022診斷 1. 冠心病 急性下壁心肌梗死 心功能I級(jí) 2. 高血壓2級(jí) 極高危組 3. 2型糖尿病;2/15/2022?？圃u價(jià)及治療原那么：;2/15/2022治療原那么1.立刻建立靜脈通路、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。2.給予鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)等治療3.繼續(xù)完善相關(guān)輔助檢查，親密察看病情變化。4.低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測生命體征。5.記

6、錄患者24小時(shí)出入量。; 護(hù)理診斷？ 護(hù)理措施？;時(shí)間護(hù)理問題相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)2015.1.20疼痛疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。病人主訴疼痛程度減輕或消失。飲食與休息：絕對臥床休息至少一周，低鹽低脂糖尿病飲食。鎮(zhèn)痛：嗎啡5mg靜推。給氧：鼻導(dǎo)管吸氧，2L/min心理護(hù)理：給予病人心理支持。分散患者注意力。監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時(shí)間及有無放射。病人主訴疼痛癥狀消失。2/15/2022;時(shí)間護(hù)理問題相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)2015.1.20氣短與心肌養(yǎng)的供需失調(diào)有關(guān)氣短緩解。1.立即給予低流量吸氧2L/min，改善心肌耗氧量。2.保持病室內(nèi)空氣清新，讓患者感到

7、舒適。3.與患者及家屬多溝通，消除焦慮。無氣短。2015.1.20潛在并發(fā)癥 心力衰竭 猝死。能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭、猝死等并發(fā)癥。嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ?、猝死等并發(fā)癥。2/15/2022;時(shí)間護(hù)理問題相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)2015.1.20活動(dòng)無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循

8、序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理。病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可坐床邊椅等，逐步增加活動(dòng)量主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。2015.1.20有便秘的危險(xiǎn) 與緊張、恐懼、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)不發(fā)生便秘。 講解保持大便通暢的重要性及時(shí)增加富含纖維素的蔬菜水果必要時(shí)可用緩瀉劑 便塞停，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。2/15/2022;時(shí)間護(hù)理問題相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)2015.1.20焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。1.心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人及家屬正確對待自己病情2。給予心理護(hù)理，消除患者緊張及焦慮。精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

9、2015.1.20知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)了解疾病相關(guān)知識(shí)以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對臥床的重要性 低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物講解保持情緒穩(wěn)定的重要性講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便按時(shí)按量服藥基本能陳述疾病相關(guān)知識(shí)2/15/2022;2/15/2022護(hù) 理 診 斷 1.疼痛 疼痛是最突出的病癥，與心肌缺血低氧有關(guān)。 2.氣短 與心肌養(yǎng)的供需失調(diào)有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥 心力衰竭 猝死。 4.活動(dòng)無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 5.有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。 6.焦慮 、恐懼 與猛烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)憂疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。

10、7.知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān);2/15/2022 護(hù) 理 目 標(biāo) 病人主訴疼痛程度減輕或消逝。 氣短緩解。 能自覺防止誘發(fā)心力衰竭的要素，不發(fā)生心力衰竭、猝死等并發(fā)癥。 主訴活動(dòng)耐力加強(qiáng)，活動(dòng)后不適反響減輕或消逝。 不發(fā)生便秘。 精神形狀逐漸好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)治愈疾病的自信心。;2/15/2022P1: 疼痛 疼痛是最突出的病癥，與心肌缺血低氧有關(guān)。 飲食與休憩：絕對臥床休憩至少一周，低鹽低脂糖尿病飲食。 鎮(zhèn)痛：嗎啡5mg靜推。 給氧：鼻導(dǎo)管吸氧，2L/min 心思護(hù)理：給予病人心思支持。 分散患者留意力。 監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)部位繼續(xù)時(shí)間及有無放射。;2/15/2022P2: 氣短 與心肌氧的供

11、需失調(diào)有關(guān)。 1.立刻給予低流量吸氧2L/min，改善心肌耗氧量。 2.堅(jiān)持病室內(nèi)空氣清新，讓患者感到溫馨。 3.與患者及家屬多溝通，消除焦慮。;2/15/2022P3: 潛在并發(fā)癥 感染 心力衰竭 猝死。 嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，察看心律、心率情況 察看有無心衰病癥，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。察看生命體征情況。 備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。 防止引起猝死的誘發(fā)要素，如飽餐、用力排便、心情激動(dòng)等。;2/15/2022P4: 活動(dòng)無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 急性期絕對臥床休憩，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。 協(xié)助病人生活護(hù)理。 病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可坐床邊椅等，逐漸添加活動(dòng)量。;2/15/2022P5: 有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。 講解堅(jiān)持大便通暢的重要性 及時(shí)添加富含纖維素的蔬菜水果 必要時(shí)可用緩瀉劑 便塞停，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸;2/15/2022P6,焦慮 、恐懼 與猛烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)憂疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。 1.心思引導(dǎo)，指點(diǎn)病人及家屬正確對待本人病情 2。給予心思護(hù)理，消除患者緊張及焦慮。;2/15/2022P7: 知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān) 以通俗的言語講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對臥床的重要性 低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激