非甾體抗炎藥和糖皮質激素電子教案

1、非甾體抗炎藥和糖皮質激素按藥理作用特點將抗炎免疫藥分為:v非甾體抗炎免疫藥 (non-steroidantiinflammatory-immunitydrugs，NSAIDs)v甾體抗炎免疫藥 (steroidantiinflammatory-immunitydrugs，SAIDs)v疾病調修藥 (diseasemodifyingdrugs，DMDs)。v 非甾體抗炎免疫藥主要用于一些炎癥免疫性疾病的對癥治療。v 甾體抗炎免疫藥即糖皮質激素有強大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用.v 疾病調修藥分為免疫抑制藥、免疫增強藥和免疫調節(jié)藥，對炎癥免疫性疾病具有治療作用。疾病調修藥中根據藥物的性質不同又分

2、為化學藥物、中藥和天然藥物以及生物制劑等。二、二、非甾體抗炎非甾體抗炎藥藥 此類藥包括羧酸類、烯酸類、磺酰丙胺類，其中羧酸類又包括水楊酸類、丙酸類、乙酸類、滅酸類；烯酸類包括昔康類和吡唑酮類等。 根據其對環(huán)氧酶(Cyclooxygenase，COX)、脂氧酶的作用強度分為COX抑制劑、COX/脂氧酶抑制藥。 根據其對COX-1和COX-2的作用的不同將其分為選擇性COX-1抑制劑(如低劑量阿司匹林)、非選擇性COX-1抑制劑(如吲哚美辛、吡羅昔康、雙氯芬酸等)、選擇性COX-2抑制劑(如尼美舒利、美洛昔康等)及高度選擇性COX-2抑制劑(塞來昔布、羅非昔布等)。 歷史回顧歷史回顧 1763年：

3、Stone描述爆竹柳皮浸出液治療發(fā)熱和間日瘧 1860年：合成了水楊酸 1899年：德國拜耳公司Hoffman合成了乙酰水楊酸 1952年：保泰松問世，開始使用NSAIDs名稱 1960年：吲哚乙酸類藥物吲哚美辛上市 1971年：John Vane等發(fā)現NSAIDs抑制COX，使PGs產生減少。隨后相繼推出了丙酸類（布洛芬等）、苯乙酸類（雙氯芬酸）、昔康類(吡羅昔康），不同劑型的開發(fā)也相繼進行。 1991年：Herschman等用分子克隆技術證實了COX有兩種同工酶 1998年：根據COX理論研制的兩個昔布類特異性COX-2抑制 劑相繼誕生了 塞來昔布輝瑞公司的西樂葆 羅非昔布默沙東公司的萬絡

4、 2004年9月：因患者服用環(huán)氧化酶COX-2抑制劑萬絡導致心血管疾病，默沙東公司宣布在全球范圍內撤回萬絡 NSAIDs作用機制為抑制PG的生物合成，對抗PG的擴張血管、促進炎性介質滲出、產生痛覺過敏等作用，故具有抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用， 該類藥物治療RA的臨床藥理學特征為：起效迅速、可減輕炎性腫脹、緩解疼痛和改善功能，但對炎性疾病過程本身幾乎無作用，停藥后不久可出現反跳，或癥狀的再現，不能使疾病真正緩解。 作用機制及臨床特點作用機制及臨床特點OHOCOOHOH前列腺素（前列腺素（prostaglandin， PG）OHOCOOHOH 前列腺素是一族含前列腺素是一族含有一個五碳環(huán)和兩條側有一個五

5、碳環(huán)和兩條側連的二十碳不飽和脂肪連的二十碳不飽和脂肪酸，廣泛存在于人和哺酸，廣泛存在于人和哺乳動物的各種重要組織乳動物的各種重要組織和體液中，參與多種體和體液中，參與多種體內功能的調節(jié)。內功能的調節(jié)。 1. 合成和釋放的增多合成和釋放的增多，導致體溫調定點的提，導致體溫調定點的提高，高，使體溫升高使體溫升高。PGE2PGF2a 2. PG具有一定的具有一定的致痛作用致痛作用，同時還，同時還可顯著地提高痛覺神經末梢對其它致痛可顯著地提高痛覺神經末梢對其它致痛物質的敏感性。物質的敏感性。 3. PG是是參與炎癥反應參與炎癥反應的重要物質，的重要物質，如：如：PGE2可使毛細血管通透性升高可使毛細血

6、管通透性升高；血管擴張，并可對抗縮血管物質的作用血管擴張，并可對抗縮血管物質的作用，引起局部充血、水腫和疼痛，引起局部充血、水腫和疼痛。 膜磷脂的代謝途徑 環(huán)氧酶（COX）的作用機制 NSAIDs對COX的選擇性作用 對脂氧酶的影響 對炎癥細胞的功能與氧自由基產生的抑制作用作用機制詳解作用機制詳解自膜磷脂生成的各種物質及其作用以及抗炎藥的作用部位示意圖自膜磷脂生成的各種物質及其作用以及抗炎藥的作用部位示意圖膜磷脂的代謝途徑膜磷脂的代謝途徑(-)(-) COX是一個位于細胞膜上的分子量為71kD的糖蛋白，它由兩個不同的基因所編碼，基因編碼的產物分別為COX-1和COX-2； 兩者結構不同，氨基酸

7、序列有60的同源性； 最近研究推測還存在其它的COX亞型,并猜想有7種COX同功酶存在，如COX-3可被對乙酰氨基酚選擇性抑制。COX-1和COX-2的特性環(huán)氧酶（環(huán)氧酶（COX）的作用機制）的作用機制表表 COX-1COX-1和和COX-2COX-2的特性的特性功能功能 保護胃腸保護胃腸 調節(jié)血小板聚集（調節(jié)血小板聚集（TXA2） 調節(jié)外周血管阻力（調節(jié)外周血管阻力（PGI2） 調節(jié)腎血流量分布（調節(jié)腎血流量分布（PGI、PGE）美洛昔康、尼美舒利美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮、萘丁美酮結構性COX-1TXA2（血小板）PGE2（腎臟）PGI2(胃粘膜血管內皮)NSAIDs抑制炎癥、疼痛、紅腫

8、糖皮質激素抑制炎性刺激PGs誘導性COX-2NSAIDs對環(huán)氧酶（COX）的作用機制 非特異性非特異性COX抑制劑對抑制劑對COX-1或或COX-2的抑制作用都是瞬的抑制作用都是瞬時發(fā)生的和可逆性的；時發(fā)生的和可逆性的； 特異性特異性COX-2抑制劑對酶的抑制作用是逐漸抑制劑對酶的抑制作用是逐漸 發(fā)展的發(fā)展的(約需約需1530min才能充分作用才能充分作用)，而且，而且 是不可逆的。是不可逆的。 NSAIDs NSAIDs 對對COXCOX的選擇性的選擇性 NSAIDs對對COX-1和和COX-2作用的不同可能是其藥理作用作用的不同可能是其藥理作用和不良反應不一致的原理。和不良反應不一致的原理

9、。 對對COX-1的抑制作用越強，導致的不良反應就越大；而的抑制作用越強，導致的不良反應就越大；而對對COX-2的抑制作用越強，其抗炎、鎮(zhèn)痛效果就越顯著的抑制作用越強，其抗炎、鎮(zhèn)痛效果就越顯著。 將NSAIDs對COX-1和COX-2的選擇性抑制作用強弱用IC50（COX-2/COX-1）的比值來表示v比值越大，說明其對COX-1的選擇性抑制作用越強，該藥的不良反應越大；v比值越小，說明該藥對COX-2的選擇性抑制作用越大，不良反應則較少。 IC50（COX-2/COX-1）NSAIDs對對COX和和COX作用的比較（作用的比較（IC50：molL-1）藥藥 物物 COX COX COX/CO

10、X COX COX COX/COX 吡羅昔康吡羅昔康 0.0015 0.906 600 0.0015 0.906 600阿司匹林阿司匹林 1.6 277.0 173 1.6 277.0 173吲哚美辛吲哚美辛 0.028 1.680 68 0.028 1.680 68布洛芬布洛芬 4.8 72.8 15.16 4.8 72.8 15.16氟布洛芬氟布洛芬 0.082 0.102 1.25 0.082 0.102 1.25美洛昔康美洛昔康 0.214 0.171 0.08 0.214 0.171 0.08雙氯芬酸雙氯芬酸 1.57 1.10 0.70 1.57 1.10 0.70萘普生萘普生 9

11、.5 5.0 0.58 9.5 5.0 0.58萘丁美酮萘丁美酮 7.0 1.0 0.143 7.0 1.0 0.143尼美舒利尼美舒利 10 0.07 10 0.07 0.07賽來昔布賽來昔布 15 0.04 0.0027 15 0.04 0.0027羅非昔布羅非昔布 0.018 0.0015 0.0013 0.018 0.0015 30 0.007 30 0.007 0.0002 兩者比值越小，提示療效越好，不良反應越小。兩者比值越小，提示療效越好，不良反應越小。NSAIDs對對COX-1和和 COX-2不同作用如下圖所示不同作用如下圖所示 NSAIDs的抑制作用COX-1COX-2生理性

12、PGs合成減少致炎性PGs合成減少結構酶結構酶生理作用生理作用誘導酶，誘導酶，致炎作用致炎作用解熱、鎮(zhèn)痛、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用抗炎等作用不良反應不良反應NSAIDs對脂氧酶的影響對脂氧酶的影響 前列腺素PGs生物合成減少花生四烯酸花生四烯酸AA白三烯LTs的 生 成 增多COXLOXNSAIDs制作用炎癥反應炎癥反應當環(huán)氧酶通路抑制后當環(huán)氧酶通路抑制后, , 脂氧酶通路將被加強，脂氧酶通路將被加強，其產物白三烯等作用相應增加其產物白三烯等作用相應增加。選擇性選擇性COX-2/ LOX 雙重抑制劑雙重抑制劑 生成生成PGsPGs的花生四烯酸的花生四烯酸(AA)(AA)有兩條代謝途徑（如前所示）

13、有兩條代謝途徑（如前所示）: :環(huán)氧合酶環(huán)氧合酶(COX)(COX)代謝途徑，即代謝途徑，即AAAA在環(huán)氧合酶催化下經一系列在環(huán)氧合酶催化下經一系列轉變代謝生成轉變代謝生成PGsPGs；脂氧酶；脂氧酶(LOX)(LOX)代謝途徑，即代謝途徑，即AAAA在在LOXLOX的的催化下，經一系列轉變代謝生成白三烯催化下，經一系列轉變代謝生成白三烯(LTs)(LTs)。 AA AA 的兩條代謝途徑中存在一定的平衡關系。即當的兩條代謝途徑中存在一定的平衡關系。即當COXCOX的活性的活性受到抑制時，受到抑制時，LOXLOX的活性增強，當的活性增強，當LOXLOX的活性受到抑制時，則的活性受到抑制時，則有更

14、多的有更多的AAAA進入進入COXCOX代謝途徑使代謝途徑使PGsPGs生成增加，結果都使炎癥生成增加，結果都使炎癥進一步發(fā)展，因而設計進一步發(fā)展，因而設計COX-2/LOXCOX-2/LOX雙重抑制劑可以達到協同雙重抑制劑可以達到協同消炎的目的。消炎的目的。對炎癥細胞的功能與氧自由基產生的抑制作用對炎癥細胞的功能與氧自由基產生的抑制作用 NSAIDsNSAIDs能抑制與中性粒細胞結合的磷脂酶能抑制與中性粒細胞結合的磷脂酶A2A2和磷和磷脂酶脂酶C C以及超氧陰離子的生成；以及超氧陰離子的生成； 抑制中性粒細胞活化和抑制中性粒細胞活化和T T、B B淋巴細胞增殖；淋巴細胞增殖； 抑制溶酶體酶和

15、抑制溶酶體酶和5 5羥色胺的釋放。羥色胺的釋放。NSAIDsNSAIDs的臨床應用的臨床應用 解熱作用v特點：降低發(fā)熱者體溫，對正常者無影響（與氯丙嗉不同）v機理：抑制PG合成有關。（PG是致熱物質） 鎮(zhèn)痛作用v中等度鎮(zhèn)痛作用，臨床主要用頭痛、牙痛、肌肉痛、關節(jié)痛、痛經等，對劇痛及平滑肌絞痛無效。 抗炎作用v PG既是致痛物質，又是致炎物質，這類藥物除苯胺類苯胺類外均通過抑制PG合成達到抗炎作用。 對腫瘤的防治作用對腫瘤的防治作用 腦和腦和Aizheimer病病 (Alzheimers disease，AD)腦內腦內COX-2COX-2過度表達與老年過度表達與老年性癡呆有關性癡呆有關 防治心血

16、管疾病防治心血管疾病其他方面的臨床應用 非甾體抗炎藥的不良反應及相關機制非甾體抗炎藥的不良反應及相關機制 胃腸道損害胃腸道損害腎損害腎損害肝損害肝損害變態(tài)反應變態(tài)反應其他不良反應其他不良反應 胃腸道損害胃腸道損害臨床表現：臨床表現：胃十二指腸糜爛、潰瘍及威脅生命的胃十二指腸糜爛、潰瘍及威脅生命的胃腸穿孔和出血，也可引起上腹疼痛、惡心消化胃腸穿孔和出血，也可引起上腹疼痛、惡心消化不良、食管炎及膠原性結腸炎。不良、食管炎及膠原性結腸炎。1.1. 出血相關的高危因素出血相關的高危因素, , 即即: :高齡、同時使用皮質激高齡、同時使用皮質激素、消化性潰瘍病史、大劑量使用素、消化性潰瘍病史、大劑量使用

17、NSAIDsNSAIDs、胃腸、胃腸道功能低下、同時使用抗凝劑、喝酒等道功能低下、同時使用抗凝劑、喝酒等 。機制：主要是抑制前列腺素的合成機制：主要是抑制前列腺素的合成 PG有保護粘膜完整性、增加粘膜血流量和粘液的產生，減有保護粘膜完整性、增加粘膜血流量和粘液的產生，減少氫離子反流以及改善粘膜復原的作用少氫離子反流以及改善粘膜復原的作用 PG合成抑制又使血小板中血栓素合成抑制又使血小板中血栓素A2生成減少，減少了血小生成減少，減少了血小板的聚集作用，易引起粘膜受損出血板的聚集作用，易引起粘膜受損出血 白三烯與氧自由基可能參與白三烯與氧自由基可能參與NSAIDs相關的粘膜毒性相關的粘膜毒性 NS

18、AIDs一類弱酸性藥物一類弱酸性藥物臨床表現臨床表現：急性腎功能不全、間質性腎炎、腎乳：急性腎功能不全、間質性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等，布洛芬、萘普生頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等，布洛芬、萘普生可致腎病綜合征，酮洛芬可致膜性腎病，吲哚美可致腎病綜合征，酮洛芬可致膜性腎病，吲哚美辛可致腎衰和水腫。辛可致腎衰和水腫。高危因素高危因素：原來已有腎臟疾病、腎臟低灌注狀態(tài)：原來已有腎臟疾病、腎臟低灌注狀態(tài)( (充血性心力衰竭、使用利尿劑、肝硬化充血性心力衰竭、使用利尿劑、肝硬化) )、高齡、高齡、糖尿病、高血壓、動脈硬化。糖尿病、高血壓、動脈硬化。腎損害腎損害臨床使用注意 合并腎臟危險因素的患

19、者應慎用或不用此類藥物；合并腎臟危險因素的患者應慎用或不用此類藥物； 使用劑量不易過大，應個體化用藥；使用劑量不易過大，應個體化用藥； 用藥過程中要監(jiān)測腎功能，發(fā)現用藥過程中要監(jiān)測腎功能，發(fā)現CcrCcr下降則立即停下降則立即停止用藥。止用藥。 大多數大多數NSAIDs可導致肝損害，從輕度的肝可導致肝損害，從輕度的肝臟轉氨酶升高到嚴重的肝細胞損害致死。臟轉氨酶升高到嚴重的肝細胞損害致死。大劑量使用保泰松可致肝損害，產生黃疸、大劑量使用保泰松可致肝損害，產生黃疸、肝炎；肝炎；長期或大劑量服用對乙酰氨基酚，常易導致長期或大劑量服用對乙酰氨基酚，常易導致嚴重肝毒性，以肝壞死常見，總死亡率為嚴重肝毒性

20、，以肝壞死常見，總死亡率為12。肝損害肝損害主要表現：主要表現：皮疹、蕁麻疹、瘙癢、剝脫性皮炎、皮疹、蕁麻疹、瘙癢、剝脫性皮炎、光敏等皮膚反應，也可見血管神經性水腫、粘膜光敏等皮膚反應，也可見血管神經性水腫、粘膜水腫和哮喘。水腫和哮喘。 哮喘癥狀：哮喘癥狀：以阿司匹林較多見，阿司匹林性哮喘以阿司匹林較多見，阿司匹林性哮喘占它所引起不良反應的占它所引起不良反應的2/32/3，一般在用藥后，一般在用藥后20min20min內出現，癥狀與一般哮喘相同，內出現，癥狀與一般哮喘相同，30305050歲中年人歲中年人較易發(fā)生，女性多于男性，嚴重者可出現哮喘持較易發(fā)生，女性多于男性，嚴重者可出現哮喘持續(xù)狀態(tài)

21、，甚至窒息死亡。續(xù)狀態(tài)，甚至窒息死亡。 變態(tài)反應變態(tài)反應其他不良反應其他不良反應抑制血小板聚集，使出血時間延長（抑制血小板聚集，使出血時間延長（VitkVitk對對抗）抗） ）；阿司匹林、氨基比林、對氨基水楊酸可致粒細胞阿司匹林、氨基比林、對氨基水楊酸可致粒細胞減少；減少；NSAIDsNSAIDs致血液系統不良反應的機制尚未闡致血液系統不良反應的機制尚未闡明，可能由變態(tài)反應所致；明，可能由變態(tài)反應所致；多數多數NSAIDsNSAIDs引起頭痛、頭暈、耳鳴、視神經炎等引起頭痛、頭暈、耳鳴、視神經炎等中樞神經系統疾??；布洛芬、蘇林酸偶可致無菌中樞神經系統疾?。徊悸宸?、蘇林酸偶可致無菌性腦膜炎；性腦

22、膜炎； 其他如味覺異常，心動過速和高血壓也有報道其他如味覺異常，心動過速和高血壓也有報道。不良反應的預防不良反應的預防 減少胃腸道損害減少胃腸道損害 服用NSAIDs患者的內鏡下消化性潰瘍的發(fā)生率為5%一15%，穿孔、出血或梗阻等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率約2%，主要發(fā)生在高?；颊?。胃腸道副反應發(fā)生率與用藥時間和劑量相關 12% -25%在服藥3個月內發(fā)生內鏡下潰瘍 6個月時的潰瘍發(fā)生率為0.9% 服藥者胃潰瘍發(fā)生率比一般人群大40倍，十二指腸潰瘍發(fā)生率大8倍左右。 2個月時為1.4% 小劑量阿司匹林導致消化道并發(fā)癥的危險性比其他NSAIDs低3倍， 10%一15%的上消化道出血住院患者是長期服用小劑

23、量阿司匹林者，占總服用人群的2%-5%L anasA .Eur J Gastor enteorl Hepatol,2001,1 3( 6);6 23S choenfel . Aliment Pharmacol Ther,1999，13(10):12 73 不同的NSAIDS在治療劑量下對胃腸道損傷的危險程度有很大不同，常規(guī)劑量下布洛芬毒性最小： 以布洛芬毒性為1.0，其他依次為：雙氯芬酸（2.3）、雙氯尼酸（3.5）、苯氧布洛芬（3.5）、阿司匹林（4.8）、舒林酸（6.0）、萘普生（7.0），吲哚美辛（8.0）、吡羅昔康（9.0）、優(yōu)洛芬（10.3）、托美?。?1.0）。 NSAIDS是消化

24、性潰瘍的三大主要病因之一，上消化是消化性潰瘍的三大主要病因之一，上消化道出血是道出血是NSAIDS致胃腸損害最嚴重的并發(fā)癥。一般致胃腸損害最嚴重的并發(fā)癥。一般來說，服用來說，服用NSAIDS頭頭3個月內是胃腸道并發(fā)癥的好個月內是胃腸道并發(fā)癥的好發(fā)期。發(fā)期。 薈萃分析： 消化性潰瘍病史 HP感染 高齡 合并服用糖皮質激素與抗凝劑 合用2種以上NSAIDs 大劑量或長療程使用NSAIDsNSAIDs引起胃腸道損害的高危因素引起胃腸道損害的高危因素 消化性潰瘍病史 HP感染 Hp感染和NSAID，均可以增加消化性潰瘍和出血的發(fā)生 NSAIDs使Hp陽性者消化性潰瘍的危險性增加了3倍， 兩者同時存在時

25、發(fā)生消化性潰瘍和潰瘍出血的風險進一步增加，提示二者有協同作用Papatheodoridis GV,. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4 ( 2):1 30一142 高齡是NSAIDs相關胃腸道損害的獨立危險因素，年齡大于70歲組發(fā)生胃腸道不良反應的風險為小于70歲組的5.6倍 原因：老年人血漿白蛋白濃度降低，肝臟酶尤其是氧化酶的活性下降，腎功能減退致使藥物清除率降低，導致NSAIDs血漿半衰期延長，增加了對胃腸道的損害 大劑量糖皮質激素或沖擊治療增加消化道潰瘍發(fā)生率，單用小劑量糖皮質激素暫無相關證據表明會增加潰瘍風險 但是當NSAIDs與小劑量糖皮質激素合

26、用時嚴重的胃腸道并發(fā)癥增加約2.2倍。合用2種NSAIDs(含阿司匹林)者其消化性潰瘍發(fā)生率增加9倍。 減少傳統NSAID藥物相關胃腸道損害的方法：聯合應用質子泵抑制劑(PPI)、組織胺受體2拮抗劑(H2RA )、米索前列醇或改用高選擇性COX-2抑制劑(羅非昔布、塞來昔布)可減少NSAIDs相關的胃腸道損害q藥理作用及臨床應用 解熱鎮(zhèn)痛及抗風濕 v常用劑量（0.5g）具有明顯解熱鎮(zhèn)痛作用，也可與其他藥物配成復方（APC、去痛片）用于頭痛、牙痛、肌肉痛、神經痛、關節(jié)痛、痛經及感冒發(fā)熱等。v 大劑量（3-5g）有明顯消炎抗風濕，使急性風濕熱患者退熱，關節(jié)紅、腫、痛緩解，血沉下降，主觀感覺良好，是

27、臨床首選藥之一。阿司匹林（阿司匹林（aspirin）乙酰水楊酸（乙酰水楊酸（acety1 salicylic acid ） 抗血栓形成 v小劑量（50100mg）阿司匹林可用于防止血栓形成（心梗、腦血栓）v 機理：小劑量 TXA2 （血小板）血管內皮 PGI2（抗聚集） 大劑量 抑制血管內皮PG合成酶、 PGI2 （促聚集） 膽道蛔蟲癥 緩解癌痛 q藥動學 口服后迅速自胃及小腸上部吸收，約2h達血藥的高峰，易為酯酶水解成乙酸和仍具療效的水楊酸鹽，后者與血漿蛋白結合率為8090，可分布到各組織和體液中。 大部分在肝藥酶催化下轉變?yōu)槠咸烟侨┧峤Y合物和水楊尿酸，經腎排泄。 阿司匹林血漿t1/2僅20

28、min，但其水解產物水楊酸鹽在一般劑量時，按一級動力學代謝，血漿tl/2為35h；大劑量時，部分按零級動力學代謝，血漿t1/2可延長達530h。 阿司匹林為弱酸性，當與碳酸氫鈉同服時血藥濃度降低，作用時間縮短。 機體晝夜節(jié)律可明顯影響本品藥動學。早晨7時服藥比晚7時服藥療效好。 q不良反應 胃腸道反應 凝血障礙 過敏反應 少數患者可出現蕁麻疹，皮膚粘膜過敏反應，罕見“阿司匹林哮喘”是由于抑制了環(huán)氧酶途徑，使脂氧酶途徑加強，白三烯生成過多所致。 水楊酸反應 劑量過大（5g/d）時，可出現頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退，總稱水楊酸反應，是水楊酸中毒的表現。應立即停藥、靜滴碳酸氫鈉堿化尿液，

29、加速排泄。 瑞夷(Reye)綜合征q 注意事項 胃、十二指腸潰瘍病人慎用或不用本品，飲酒前后不可服用。 嚴重肝損傷、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏等均需避免服用本品，手術前一周也應停藥。 孕婦臨產前兩周應予停藥。 糖皮質激素類可加速水楊酸鹽酸的代謝，降低其血漿濃度，長期應用糖皮質激素的患者，停用皮質激素時，由于水楊酸鹽積聚，出現中毒癥狀。 耳鳴為本品的早期癥狀，若出現耳鳴，即應調整劑量。 本品繼續(xù)治療2周以上，癥狀未見改善者，應選用其他藥物。 對選擇性對選擇性COX-2抑制劑安全性的相關研究抑制劑安全性的相關研究選擇性COX-2抑制劑對胃腸道的安全性只是相對的！選擇性選擇性COX-2抑制劑和心血

30、管事件的相關性抑制劑和心血管事件的相關性 非甾體類抗炎藥（非甾體類抗炎藥（NSAIDsNSAIDs）在心血管方面安全性的評價也）在心血管方面安全性的評價也越來越引起重視，現在研究發(fā)現越來越引起重視，現在研究發(fā)現NSAIDsNSAIDs特別是特異性環(huán)氧特別是特異性環(huán)氧合酶合酶COX-2COX-2抑制劑能顯著增加抑制劑能顯著增加心血管事件心血管事件( (血栓事件、充血血栓事件、充血性心力衰竭、高血壓、心肌梗死、嚴重的冠心病性心力衰竭、高血壓、心肌梗死、嚴重的冠心病) )的發(fā)病的發(fā)病率率。 COX-2COX-2特異性抑制劑抑制前列腺素但不抑制血栓素，特異性抑制劑抑制前列腺素但不抑制血栓素，因此會導致

31、凝血機制中因此會導致凝血機制中促血栓和抗血栓作用的失促血栓和抗血栓作用的失衡衡，出現促凝現象；，出現促凝現象； 相反，由于相反，由于減少了具有擴張作用的減少了具有擴張作用的PGIPGI2 2的產生的產生，COX-2COX-2選擇性或特異性抑制劑使得平衡向促血栓傾選擇性或特異性抑制劑使得平衡向促血栓傾斜，可能增加心血管系統血栓事件的發(fā)生。斜，可能增加心血管系統血栓事件的發(fā)生?？赡艿淖饔脵C制可能的作用機制 20042004年年9 9月月3030日，日，美國默沙東公司對美國默沙東公司對外宣布將其治療風外宣布將其治療風濕性關節(jié)炎的王牌濕性關節(jié)炎的王牌藥物藥物“萬絡萬絡”（羅（羅非昔布）實施全球非昔布）

32、實施全球召回。召回。 人們對COX-2特異性抑制劑的認識還遠遠不夠，在COX-1與COX-2的關系上也有爭議； 研究表明，COX-1也參與炎癥反應，而COX-2對維持腎臟功能有重要意義； COX-2還發(fā)揮著別的重要的生理作用，包括骨愈合、肌腱斷裂的修復、心臟的血液供應等，阻斷COX-2有可能引起一些意想不到的副反應。 三、糖皮質激素三、糖皮質激素糖皮質激素糖皮質激素（glucocorticosteroids, GCS; glucocorticoids, GC）是體）是體內一類重要內分泌激素，具有廣泛的生理調節(jié)作用內一類重要內分泌激素，具有廣泛的生理調節(jié)作用: 調節(jié)機體的主要物質代謝；調節(jié)機體的

33、主要物質代謝； 調控許多器官的發(fā)育和功能；調控許多器官的發(fā)育和功能； 參與機體的應激反應，參與機體的應激反應， 維持機體內穩(wěn)態(tài)。維持機體內穩(wěn)態(tài)。 機體在受到體內外多種刺激時，可通過中樞神經系統和免疫系統機體在受到體內外多種刺激時，可通過中樞神經系統和免疫系統調節(jié)下丘腦調節(jié)下丘腦-腺垂體腺垂體-腎上腺皮質（腎上腺皮質（HPA軸）分泌軸）分泌GCS，不僅調節(jié)機，不僅調節(jié)機體生長、發(fā)育和代謝功能，而且在機體受到損害時起到積極的保體生長、發(fā)育和代謝功能，而且在機體受到損害時起到積極的保護作用。護作用。 糖皮質激素在糖皮質激素在 1948年被年被 Hench用于急性風濕病的治療并收到神奇用于急性風濕病的

34、治療并收到神奇療效后療效后,其治療的范圍迅速擴展到許多種疾病其治療的范圍迅速擴展到許多種疾病 ,震動了當時震動了當時 的醫(yī)學界。的醫(yī)學界。1950 年年Hench也因此獲得了當年的諾貝爾生物醫(yī)學獎。至今也因此獲得了當年的諾貝爾生物醫(yī)學獎。至今 ,糖皮糖皮質激素已有質激素已有60多年的應用歷史。多年的應用歷史。據處方調查據處方調查 ,目前臨床上使用頻率最高的藥物就是抗菌藥物、激素、目前臨床上使用頻率最高的藥物就是抗菌藥物、激素、非甾體和維生素四大類。非甾體和維生素四大類。激素是激素是“雙刃劍雙刃劍” 激素有強大的臨床適應征，是一個快作用藥，具有快速起效的作用 激素的不良反應幾乎涉及全身每個系統和

35、器官 由于激素具有很強的抗炎作用，對各種炎癥性的腫脹由于激素具有很強的抗炎作用，對各種炎癥性的腫脹和疼痛，它均有很強的消腫止痛作用；對于各種發(fā)熱和疼痛，它均有很強的消腫止痛作用；對于各種發(fā)熱它多有快速的退熱作用。一些醫(yī)生為追求它多有快速的退熱作用。一些醫(yī)生為追求“快速起效快速起效”而濫用激素。而濫用激素。 激素又是一個富有爭議性的藥物：其顯著療效和嚴重激素又是一個富有爭議性的藥物：其顯著療效和嚴重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對激素副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對激素“又愛又恨又愛又恨”。有人稱之為風濕病的。有人稱之為風濕病的“鴉片鴉片”。激素是激素是“雙刃劍雙刃劍” 最強

36、大的免疫抑制劑和抗炎藥最強大的免疫抑制劑和抗炎藥 臨床應用最多的藥物臨床應用最多的藥物 由于其強大的免疫抑制和抗炎作用，在改變病理過程的同由于其強大的免疫抑制和抗炎作用，在改變病理過程的同時會產生新的病變時會產生新的病變 如果對其病理、生理作用認識不夠或不恰當應用，其不良如果對其病理、生理作用認識不夠或不恰當應用，其不良后果或會超過其原發(fā)疾病后果或會超過其原發(fā)疾病 SLE或或PV少數患者死于原發(fā)疾病，多數死于長期、大劑少數患者死于原發(fā)疾病，多數死于長期、大劑量使用的后遺癥量使用的后遺癥激素是激素是“雙刃劍雙刃劍”衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201123

37、號): 為加強糖皮質激素類藥物的臨床應用管理，促進臨床合理用藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會組織專家制訂了糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則。糖皮質激素主要藥理作用糖皮質激素主要藥理作用糖皮質激素主要藥理作用糖皮質激素主要藥理作用內源性糖皮質激素：內源性糖皮質激素：可的松、可的松、氫化可的松氫化可的松糖皮質激素糖皮質激素的分類的分類外源性糖皮質激素：外源性糖皮質激素：潑尼松、潑尼松、氫化潑尼松、氫化潑尼松、甲潑尼龍、甲潑尼龍、倍他米松、倍他米松、地塞米松地塞米松內源性糖皮質激素內源性內源性糖皮質激素糖皮質激素可的松可的松C11C11位羥化位羥化糖皮質激素糖皮質激素活性活性外源性糖

38、皮質激素外源性糖皮質激素糖皮質激素活糖皮質激素活性性 4鹽皮質激素活鹽皮質激素活性性 0.8C1=C2雙鍵雙鍵結構結構無需肝臟代謝活化無需肝臟代謝活化親脂性增加親脂性增加糖皮質活性糖皮質活性 20鹽皮質活性鹽皮質活性 0糖皮質活性糖皮質活性鹽皮質活性鹽皮質活性糖皮質活性糖皮質活性 5鹽皮質活性鹽皮質活性 0.51、強的松（潑尼松）和強的松龍（潑尼松龍）、強的松（潑尼松）和強的松龍（潑尼松龍）化學結構改變影響藥理作用和藥代動力學的改變化學結構改變影響藥理作用和藥代動力學的改變潑尼松（強的松） C1=C2不飽和雙鍵環(huán)A幾何形 潑尼松龍（強的松龍） 態(tài)改變 這是抗炎作用強弱和作用時間長短的藥物化學基

39、礎 藥理作用改變 與糖皮質激素受體親和作用增強所以抗炎作用增強，生物半衰期延長。 鹽皮質激素作用沒有增強、略有下降，呈現水鈉潴留。 藥代動力學改變 由于與蛋白結合降低，游離增加，使抗炎作用增強。 代謝降低、血漿半衰期延長，所以作用時間延長。 2、甲強龍（甲潑尼龍）、甲強龍（甲潑尼龍）藥理作用改變 與糖皮質激素受體親和力上升所以抗炎作用增強，組織分布半衰期延長。 鹽皮質激素作用更大幅度下降所以水鈉潴留下降。藥代動力學特征改變 組織穿透性更好，生物半衰期延長作用時間延長。 分布體積更大，抗炎作用增強。 代謝降低，蛋白結合降低，游離增加?；瘜W結構改變：C1，C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C6甲基取代導致3、

40、地塞米松、地塞米松化學結構改變：C1C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C9位氟代基團+C16位甲基取代。藥理作用的改變 脂溶性增加 與糖皮質激素受體親和力增加，抗炎作用，組織分布半衰期 鹽皮質激素作用明顯下降水鈉潴留藥代動力學特征改變 組織穿透性增強，半衰期延長作用時間延長 分布體積變大，抗炎作用 代謝降低，蛋白結合降低，游離增加糖皮質激素糖鹽代謝作用糖皮質激素糖鹽代謝作用藥物名稱藥物名稱抗炎強度抗炎強度水鈉潴留強度水鈉潴留強度等效劑量等效劑量(mg)短效糖皮質激素短效糖皮質激素( 生物生物t1/2 36h )地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮質激素半衰期（血漿和生

41、物）糖皮質激素半衰期（血漿和生物）激素名稱激素名稱血漿半衰期血漿半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA 軸軸抑制時間抑制時間(天天)短效短效可的松可的松0.58 -1 21.25 - 1.50氫化可的松氫化可的松1.68 - 121.25 - 1.50中效中效潑尼松潑尼松2.6 - 318 - 361.25 - 1.50 氫化潑尼松氫化潑尼松2 - 418 - 361.25 - 1.50 甲潑尼龍甲潑尼龍2 - 3 18 - 361.25 - 1.50長效長效地塞米松地塞米松3 - 6 36 - 542.75 倍他米松倍他米松3 - 636 - 543.25 HPA軸：下丘腦、垂體、腎上

42、腺軸軸：下丘腦、垂體、腎上腺軸皮膚科常用外用糖皮質激素類藥物皮膚科常用外用糖皮質激素類藥物作用強度藥物名稱常用濃度(%)弱效醋酸氫化可的松醋酸甲潑尼龍1.00.25中效醋酸潑尼松龍醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈德丁酸氫化可的松醋酸氟氫可的松氟氫松0.50.050.050.0250.11.00.0250.01強效丙酸倍氯米松糠酸莫米松氟氫松氯氟舒松戊酸倍他米松0.0250.10.0250.0250.05超強效丙酸氯倍他索氯氟舒松戊酸倍他米松鹵美他松雙醋二氟松0.020.050.10.10.050.05糖皮質激素藥理作用糖皮質激素藥理作用相同的抗炎作用相同的抗炎作用服用等效劑量服用等效劑量糖皮質激

43、素糖皮質激素藥物治療相關影響因素藥物治療相關影響因素有效性有效性安全性安全性具有較短的生物半衰期具有較短的生物半衰期沒有鹽皮質激素作用沒有鹽皮質激素作用對對HPAHPA軸抑制作用小軸抑制作用小具有較強的抗炎活性具有較強的抗炎活性治療指數高治療指數高起效快起效快藥效藥效平穩(wěn)平穩(wěn)肝功能不全是否適用肝功能不全是否適用地塞米松和倍他米松地塞米松和倍他米松有效性有效性安全性安全性水鈉潴留作用明顯降低水鈉潴留作用明顯降低幾乎為幾乎為 0長效激素，生物半衰期最長長效激素，生物半衰期最長大于大于36小時小時對對HPA軸抑制作用顯著增加，最軸抑制作用顯著增加，最強強氫化可的松氫化可的松 x 20-30倍倍抗炎治

44、療指數高抗炎治療指數高,等效劑量小等效劑量小0.6mg ，0.75mg不能長期使用不能長期使用氫化潑尼松氫化潑尼松 x 5-6倍倍 甲潑尼龍甲潑尼龍 x 4-5倍倍肝功能不全肝功能不全可安全使用可安全使用糖皮質激素類藥物適應證糖皮質激素類藥物適應證利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統性硬化癥和系統性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療 免疫相關性疾病免疫相關性疾病 風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性關節(jié)炎、特發(fā)性肺間質纖維化、自

45、身免疫性肝病、炎性腸病等疾病 過敏性疾病過敏性疾病 急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應性肺泡炎以及過敏性休克等糖皮質激素類藥物適應證糖皮質激素類藥物適應證器官移植器官移植 異體器官移植后免疫排斥反應的預防及治療 異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療嚴重感染或炎性反應嚴重感染或炎性反應 嚴重細菌性疾病如中毒性細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時，進行輔助治療 病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等 重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質激素類

46、藥物治療時，感染性疾病在使用腎上腺糖皮質激素類藥物治療時，都要注意嚴格掌握適應證都要注意嚴格掌握適應證糖皮質激素類藥物適應證糖皮質激素類藥物適應證預防某些炎性反應后遺癥預防某些炎性反應后遺癥 早期應用可預防某些炎性反應后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克抗休克 廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補充性應用糖皮質激素類藥物治療血液系統疾病血液系統疾病 特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等; 作為聯合化療，用于淋巴細胞腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病糖皮質激素類藥物適應證糖皮質激素類藥物適應證內分泌性疾病診斷試驗用藥內分泌性疾病診斷試驗用藥 大、

47、小劑量地塞米松抑制試驗 用于庫欣綜合征(皮質醇增多癥)的診斷、病 因診斷和鑒別診斷 地塞米松-醛固酮抑制試驗： 用于糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥的鑒別診斷 糖皮質激素的不良反應糖皮質激素的不良反應 腎上腺腎上腺萎縮萎縮 代謝代謝糖尿病，糖尿病，CushingCushings s綜合征，脂代謝異常綜合征，脂代謝異常 心血管系統心血管系統高血壓、血栓形成、血管炎高血壓、血栓形成、血管炎 消化系統消化系統消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎 中樞神經系統中樞神經系統行為、認知、情緒改變行為、認知、情緒改變 免疫系統免疫系統廣泛抑制，潛在病毒激活廣泛抑制，潛在病毒激活 骨骼肌

48、肉系統骨骼肌肉系統骨質疏松和骨壞死，肌肉萎縮，骨質疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長停滯生長停滯 腎臟腎臟排鉀、保鈉排鉀、保鈉 皮膚皮膚痤瘡、青斑，毛細血管擴張，多毛，傷痤瘡、青斑，毛細血管擴張，多毛，傷口愈合延遲口愈合延遲 眼眼青光眼，白內障青光眼，白內障巧妙應用激素，減少副作用巧妙應用激素，減少副作用 選用哪一種激素？選用哪一種激素？ 激素類藥物按其作用時間的長短分為：激素類藥物按其作用時間的長短分為： 短效激素：可的松、氫化可的松短效激素：可的松、氫化可的松 中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 長效激素：地塞米松、倍他米松長效激素：地塞米松、倍他米

49、松 改變劑型的超長效激素：康寧克通改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等、得保松等 復方制劑：泰必治復方制劑：泰必治短效激素（可的松、氫化可的松等）短效激素（可的松、氫化可的松等） 雖然對下丘腦雖然對下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質功能不全的替代治療。腎上腺皮質功能不全的替代治療。 給藥方法給藥方法: 應盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松應盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初始

50、劑量按氫化可的松0.30.5 mgkg-1d-1，8：00前服日總劑量的前服日總劑量的2/3， 14:0015:00服日總劑量的服日總劑量的1/3,簡便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的簡便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的松松1015mg,下午（下午（14:0015:00）用）用510mg。 劑量應根據劑量應根據24小時尿皮質醇和臨床表現調節(jié)。小時尿皮質醇和臨床表現調節(jié)。 危重搶救病人可選作用迅速，排泄較快的氫化可的松靜脈危重搶救病人可選作用迅速，排泄較快的氫化可的松靜脈點滴。點滴。 給藥方法：給藥方法： 肝病時，不宜用氫化可的松注射液，因是溶于肝病時，不宜用氫化可的松注射液，因

51、是溶于50%的乙醇的乙醇中，用鹽水或糖水再稀釋。中，用鹽水或糖水再稀釋。 琥珀酸鈉酯氫化可的松是水溶性制劑，吸收快，迅速發(fā)揮琥珀酸鈉酯氫化可的松是水溶性制劑，吸收快，迅速發(fā)揮作用，肝病者可選用作用，肝病者可選用短效激素（可的松、氫化可的松等）短效激素（可的松、氫化可的松等）中效激素 中效激素：中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍（美卓樂）。潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍（美卓樂）。 適合需要長期用激素治療的疾?。鹤陨砻庖卟?、腎病綜合征適合需要長期用激素治療的疾?。鹤陨砻庖卟?、腎病綜合征、某些血液病，等等。、某些血液病，等等。 其中潑尼松是前體藥，進入體內后需在肝臟代謝為潑尼松龍其中潑尼松是

52、前體藥，進入體內后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。才能發(fā)揮其生物活性。 因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴重受因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍（美卓樂）（美卓樂） 。 對于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應選用甲對于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應選用甲基潑尼松龍?；鶟娔崴升垺?如何科學地運用中效激素，才能既達到較好的抗炎療效，如何科學地運用中效激素，才能既達到較好的抗炎療效，又減少副作用。又減少副作用。 首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜首先必須

53、了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜12點點鐘是激素水平的低谷，早上鐘是激素水平的低谷，早上8點鐘是激素水平的高峰。如點鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產生次果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產生次晨晨8點鐘的峰值。點鐘的峰值。 每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦律，長期用藥會損害下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸。腎上腺軸?？诜行Ъに乜诜行Ъに刂行Ъに刂行Ъに?夜間睡前口服一劑中效激素更是錯誤的，風濕病病人解夜間睡前口服一劑中效激素更是錯誤的，風濕病病人解決夜間疼

54、痛的治療應使用非甾體抗炎藥，決夜間疼痛的治療應使用非甾體抗炎藥，糖皮質激素不糖皮質激素不是類風濕關節(jié)炎的首選藥物，適用于伴有血管炎等關節(jié)是類風濕關節(jié)炎的首選藥物，適用于伴有血管炎等關節(jié)外表現的重癥患者。對其他治療反應不佳的患者和不能外表現的重癥患者。對其他治療反應不佳的患者和不能耐受耐受NSAIDs的患者作為的患者作為“橋梁橋梁”治療治療。 有人戲稱：有人戲稱：“早上早上2片美卓樂，晚上片美卓樂，晚上1片西樂葆片西樂葆”。 這個搭配可以達到最佳的抗炎鎮(zhèn)痛療效和最大的胃腸道這個搭配可以達到最佳的抗炎鎮(zhèn)痛療效和最大的胃腸道安全性。安全性。 Tid：如果計劃短期使用激素（一般不超過：如果計劃短期使用

55、激素（一般不超過2周）周），可以每日三次口服潑尼松。，可以每日三次口服潑尼松。 Qd：如果計劃較長時間使用激素，則盡量不要：如果計劃較長時間使用激素，則盡量不要每日三次口服潑尼松，而應該每日一次，在上午每日三次口服潑尼松，而應該每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服潑尼時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服潑尼松。松。 Qod：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日上午：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日上午8時一時一次頓服，對下丘腦次頓服，對下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對較差。也相對較差。 Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每

56、日：因此，在疾病的急性期，可以每日3次次，然后盡可能改為每日，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服潑尼松不主次。隔日一次口服潑尼松不主張在治療初期應用，而是在疾病控制后，作為維持治張在治療初期應用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。療階段采用。 抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。 而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。長效激素長效激素 地塞米松地塞米松常用糖皮質激素

57、藥動學特性比較血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period中效激素甲潑尼松龍等常用糖皮質激素藥動學特性比較長效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period 因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用選用中效激素（潑尼松、美卓樂等），不應該，不應

58、該選用長效激素（地塞米松等），更不應該使用選用長效激素（地塞米松等），更不應該使用“超長效超長效”激素（康寧克通等）！激素（康寧克通等）！ 當一個病人確實需要使用激素時，我們必須非常清楚當一個病人確實需要使用激素時，我們必須非常清楚，激素的療程計劃有多長。，激素的療程計劃有多長。 如果該疾病只需要很短療程的激素，如如果該疾病只需要很短療程的激素，如13天，最多不天，最多不超過超過5天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強的藥物和給藥方法，如每日敏作用較強的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素

59、的遠期副或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠期副作用。作用。合適的療程合適的療程 但多數情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，例如但多數情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，例如系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，等， 對于這些長療程的激素使用者，需要注意保護病人的下丘對于這些長療程的激素使用者，需要注意保護病人的下丘腦腦-垂體垂體-腎上腺軸。腎上腺軸。 否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難，否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難， 而且出現醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全后，病人的應激能力而且出現醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全后，

60、病人的應激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術等應激狀態(tài)時，會出現危下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術等應激狀態(tài)時，會出現危險。險。合適的療程合適的療程不同的疾病糖皮質激素療程不同不同的疾病糖皮質激素療程不同 沖擊治療：療程多小于沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措