室性早搏治療指南

1、精選課件1室性早搏的診斷與治療室性早搏的診斷與治療精選課件2目目 錄錄 定義、流行病學(xué) 病因和機(jī)制 臨床表現(xiàn)和診斷 分型、預(yù)后評估和危險(xiǎn)分層 治療策略和方法精選課件3定定 義義即室性期前收縮，指即室性期前收縮，指HIS及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮而產(chǎn)生的心室期前收縮精選課件4流行病學(xué)流行病學(xué) 健康人和器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生 普通人群1-4%（ECG）40-75%（Holter） 隨年齡增長，75歲，發(fā)病率高達(dá)69%。 男性比女性40%，成對室早高60% 心律失常發(fā)病率：室早、房顫、房早 有晝夜節(jié)律變化，多在日間交感N興奮性較高時(shí)

2、 臨床癥狀的有無或輕重與預(yù)后呈非平行關(guān)系 室早本身的特點(diǎn)與基礎(chǔ)疾病共同決定預(yù)后反應(yīng)過度、如臨大敵反應(yīng)過度、如臨大敵精選課件5病病 因因 病因病因 無結(jié)構(gòu)性心臟病者：精神緊張、過度勞累、過量煙酒、咖啡等均可誘發(fā)。 結(jié)構(gòu)性心臟病者：冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、二尖瓣脫垂1.其它：藥物中毒、電解質(zhì)紊亂精選課件6室性早搏與心血管疾病室性早搏與心血管疾病 室早與冠心?。?心肌梗死（MI）最初23天中VPB的發(fā)生率可達(dá)85%91%，隨病程的后延VPB的發(fā)生率顯著下降10%左右。 1月后1年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8% 有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的VPB檢出率隨心功能減退而增加，當(dāng)EF小于40%時(shí)VPB的發(fā)生率為

3、15%18%，而心功能正常者僅5%7%。 室早與左心功能不全：Holter顯示隨著LVEF下降，室早和短陣室速發(fā)生率上升，CHD伴LVEF正常患者室早發(fā)生率5%，伴LVEF40%患者室早發(fā)生率升至15%，Holter發(fā)現(xiàn)心衰患者室早二聯(lián)律或多形性可達(dá)7195%精選課件7室性早搏與心血管疾病室性早搏與心血管疾病 高血壓與室早：伴LVH心功能正常者，室早和短陣室速發(fā)生率2%10% 風(fēng)心病與室早：無心功能不全發(fā)生率7% 肥厚型心肌病與室早：Holter：47%64%，與心肌肥厚程度有關(guān) 擴(kuò)張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有，且近50%患者有短陣室速，隨疾病的惡化而增加 二尖瓣脫垂與室早：室早發(fā)生率

4、43%56%（乳頭肌異常張力、腱索增厚而導(dǎo)致心內(nèi)膜機(jī)械性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復(fù)極異常） 先心病與室早：法樂氏四聯(lián)征術(shù)后室早頻發(fā)精選課件8臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 因人而異，多無明顯癥狀。 最常見的癥狀：心悸、胸悶、心跳停搏感；嚴(yán)重者出現(xiàn)乏力、氣促、出汗、頭暈、暈厥、心絞痛1.診斷診斷：形態(tài)、數(shù)量、起源部位及與運(yùn)動關(guān)系，依賴常規(guī)ECG及動態(tài)心電圖，注意與室上性激動伴差異傳導(dǎo)及間歇性心室預(yù)激焦慮、心慌，擔(dān)心死，戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視精選課件9心電圖特征心電圖特征1.提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，時(shí)限0.12s，其前無相關(guān)P波；2.大多數(shù)聯(lián)律間期固定，即同一份心電圖

5、上如有多個(gè)室性早搏，其聯(lián)律間期的差值不超過0.08s；3.在規(guī)則的竇性節(jié)律下，代償間歇絕大多數(shù)呈完全性。如果室早侵入竇房結(jié)使之重建周期，則代償間歇也可以不完全；4.ST-T呈繼發(fā)性改變，即室早的T波與室早的QRS波群主波方向相反，其ST段亦有改變。精選課件10分分 型型 頻率：偶發(fā)和頻發(fā) 形態(tài)：單形和多形 起源部位：單源和多源 聯(lián)律間期：R on T室早和舒張晚期室早 預(yù)后：功能性和病理性30次次/h(6次次/min)、 1000次次/24h、10%所有所有心搏數(shù)心搏數(shù)多形性與多源性有什么區(qū)別？多形性與多源性有什么區(qū)別？精選課件11如何判斷室早性質(zhì)如何判斷室早性質(zhì)精選課件12從臨床表現(xiàn)上判斷從

6、臨床表現(xiàn)上判斷病理性室早病理性室早生理性室早生理性室早年齡年齡兒童、老年人兒童、老年人青壯年青壯年癥狀癥狀可無癥狀可無癥狀癥狀明顯癥狀明顯運(yùn)動相關(guān)性運(yùn)動相關(guān)性運(yùn)動或心率快時(shí)增多運(yùn)動或心率快時(shí)增多運(yùn)動、激動后減少運(yùn)動、激動后減少誘因誘因心絞痛發(fā)作、心功能不全、洋地黃心絞痛發(fā)作、心功能不全、洋地黃應(yīng)用中出現(xiàn)應(yīng)用中出現(xiàn)勞累、吸煙、飲興奮性飲勞累、吸煙、飲興奮性飲料、失眠等料、失眠等基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素多有心血管危險(xiǎn)因素或結(jié)構(gòu)性心臟多有心血管危險(xiǎn)因素或結(jié)構(gòu)性心臟病病無無精選課件13從心電圖上判斷從心電圖上判斷從室性早搏以外的心電圖表現(xiàn)判斷,如 竇性搏動的QRS波形態(tài) 心室復(fù)極有否異常

7、QT間期有否延長 房室傳導(dǎo)有否阻滯等 如竇性搏動的形態(tài)或節(jié)律異常，同時(shí)并發(fā)的室性早搏多為病理性。精選課件14從室早形態(tài)上判斷從室早形態(tài)上判斷根據(jù)室早的根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，其也適用于動態(tài)心電圖。室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，其也適用于動態(tài)心電圖。心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)功能性功能性病理性病理性QRS波群波群 振幅振幅20mm10mm 時(shí)限時(shí)限0.14s 切跡切跡少見少見多見多見ST段段 等電位線等電位線無無存在存在T波波非對稱性非對稱性呈高尖呈高尖精選課件15從室早形態(tài)上判斷從室早形態(tài)上判斷 生理性室

8、早表現(xiàn)為寬R波或QS型，病理性室早可在心外膜導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為qR型，不論該q波多么少，均系心肌損傷之征。 如室早為qR型或QR型伴有ST段抬高及T波呈“冠狀T”，則為心肌梗塞之征?。ūM管在竇性波形上尚無心肌梗塞之征） 成對性室早、R ON T、多源性、多形性、雙向性、尖端扭轉(zhuǎn)等等。精選課件16聯(lián)律間期聯(lián)律間期 聯(lián)律間期（或稱偶聯(lián)間期、聯(lián)律間距）:早搏前的QRS波群的開始點(diǎn)與室性早搏的開始點(diǎn)之間的時(shí)間稱之為偶聯(lián)間期。又如連續(xù)兩個(gè)心房性早搏，它們的P-P時(shí)間距離也稱為“偶聯(lián)間期”精選課件17多形性室早與多源性室早多形性室早與多源性室早多形性室早：室性期前收縮的多形性室早：室性期前收縮的QRS波形態(tài)不一

9、，但偶聯(lián)間期相等波形態(tài)不一，但偶聯(lián)間期相等多源性室早：室性期前收縮的多源性室早：室性期前收縮的QRS波形態(tài)不一，偶聯(lián)間期亦不相等波形態(tài)不一，偶聯(lián)間期亦不相等精選課件18R ON TR ON T在室早的危險(xiǎn)分層中，R on T室早是最具潛在危險(xiǎn)的室早T波的峰頂是心室兩種不應(yīng)期的分界線，其前為有效不應(yīng)期，其后為相對不應(yīng)期。在相對不應(yīng)期，心室肌的興奮性從零正在逐漸恢復(fù)到100%，而T波峰頂前2030ms被稱為心室易顫期落入此期的室早如同導(dǎo)火索，可引發(fā)室顫精選課件19R ON TR ON T 發(fā)生率很低，急性心梗前24小時(shí)：R on T室早僅占2%。而且不是所有R on T室早都能引發(fā)室速和室顫急性冠

10、脈綜合征發(fā)生后10min內(nèi)：R on T室早的發(fā)生率為8%，但此期僅有4%的室速或室顫被R on T室早引發(fā)。R on T室早是否能引發(fā)室速與室顫與多種因素有關(guān)，尤其與心臟基礎(chǔ)狀態(tài)、交感神經(jīng)的活性，以及患者室顫發(fā)生的閾值等相關(guān)。精選課件20危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層心室的易顫指數(shù) 有學(xué)者進(jìn)一步根據(jù)室早的聯(lián)律間期計(jì)算心室的易顫指數(shù) 該指數(shù)= RRQT/RR 判定：易顫指數(shù)1.4的室早易引發(fā)室顫 易顫指數(shù)為1.1-1.4的室早易引發(fā)室速。室早指數(shù)：室早危險(xiǎn)分層的指標(biāo)，1968年，Buechner提出精選課件21室早指數(shù)室早指數(shù)定義：早搏指數(shù)（Prematurity index,PI）是指早搏的聯(lián)律 間期與前

11、次心律QT間期的比值。公式：室早指數(shù)（PI） = RR（聯(lián)律間期）/QT間期。判定：一般認(rèn)為，室早指數(shù)與室速和室顫的發(fā)生相關(guān) PI0.85：容易引發(fā)室速或室顫；0.85：相對安全。同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早的指數(shù)可能不同同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早的指數(shù)可能不同精選課件22室早指數(shù)室早指數(shù)A條：室早的聯(lián)律間期條：室早的聯(lián)律間期400ms，室早指數(shù)，室早指數(shù)0.95B條：室早的聯(lián)律間期條：室早的聯(lián)律間期350ms，室早指數(shù)，室早指數(shù)0.83，該次室早誘發(fā)了室顫。，該次室早誘發(fā)了室顫。精選課件23室早指數(shù)室早指數(shù)收縮期舒張期AB 機(jī)制：室早指數(shù)越小就越靠近心室收縮期的近側(cè)，使

12、其搏出量銳減，動脈壓下降明顯，引發(fā)升壓反射時(shí)交感神經(jīng)的活性則高，越容易引發(fā)惡性心律失常舒張期室早：聯(lián)舒張期室早：聯(lián)律間期長，落入律間期長，落入舒張期，其觸發(fā)舒張期，其觸發(fā)的收縮時(shí)已有舒的收縮時(shí)已有舒張期的回流血，張期的回流血，可向主動脈有效可向主動脈有效射血。射血。收縮期室早：心室剛收收縮期室早：心室剛收縮完，尚無充盈，胡不縮完，尚無充盈，胡不能向主動脈有效射血，能向主動脈有效射血，主動脈壓下降，激活交主動脈壓下降，激活交感神經(jīng)，因此血流動力感神經(jīng)，因此血流動力學(xué)的影響不同學(xué)的影響不同精選課件24LOWNLOWN分級分級Lown氏分級：氏分級：是針對是針對心肌梗死患者伴發(fā)室早心肌梗死患者伴發(fā)室

13、早的危險(xiǎn)分層，的危險(xiǎn)分層，級以下：級以下：輕度室早，輕度室早，級：級：室早危險(xiǎn)度高，有著較高的猝死預(yù)警意義，并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療。室早危險(xiǎn)度高，有著較高的猝死預(yù)警意義，并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療。等級等級定義定義0無室早無室早室早室早10000次/24h的患者,應(yīng)做超聲心動圖和動態(tài)心電圖隨訪復(fù)查非結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早的治療：非結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早的治療： 原則上不用抗心律失常藥物、 治療目的:改善癥狀、宣傳教育、去除誘因，若癥狀持續(xù)及階段性左室收縮功能下降者，予藥物治療。 藥物： 受體阻斷劑或非二氫吡啶類CCB，僅1015%患者抑制率90%，胺碘酮，參松養(yǎng)心膠囊 療效的判定：緩解癥狀，而非絕對以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn)精選課件30結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療 原則：原則：首先積極治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素、抗心律失常藥物的應(yīng)用； 根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥： I類藥物：Ia類：基本不選用；Ib類：利多卡因、慢心律 副作用少；Ic類：心律平，療效較好；副作用：抑制心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng) II類：受體阻斷劑：尤其適用于冠心病 III類藥：療效好、用于其它藥物無效時(shí)、復(fù)雜而嚴(yán)重的室早、但副作用比較多，代表藥：索他絡(luò)爾、氨碘酮 精選課件31室早性心肌病室早性心肌病 定義：定義：由持續(xù)、頻發(fā)室早引起患者心臟擴(kuò)大及心功能下降，室早根除后心功