危急值規(guī)章制度及危急值實(shí)用標(biāo)準(zhǔn))

1、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用“危急值”管理制度及危急值標(biāo)準(zhǔn)為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，全面貫徹落實(shí) 患者安全目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院在借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)院 管理的成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，按照國(guó)際慣例（JCI的標(biāo)準(zhǔn)），進(jìn)一步修 訂臨床實(shí)驗(yàn)室和放射科、心電功能科檢查“危急值”報(bào)告制度和流程。一、“危急值”的定義：指當(dāng)出現(xiàn)這種實(shí)驗(yàn)和檢查結(jié)果時(shí)，患者 可能處于生命危急的邊緣狀態(tài)，需要臨床緊急處理。二、“危急值”的目的：第一時(shí)間將某一病人的某一項(xiàng)目或幾 項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查“危急值”通知臨床，引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，積極 采取相應(yīng)的措施，保障醫(yī)療安全，維護(hù)生命安全。三、“危急值”報(bào)告流程（一）檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告程序檢

2、驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，嚴(yán)格按照“危急值”報(bào) 告流程執(zhí)行：1 .確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有 錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2 .在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，核實(shí)標(biāo)本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測(cè)項(xiàng)目等） 。3 .在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測(cè) 定，有必要時(shí)須重新采樣。4 .復(fù)檢結(jié)果無(wú)誤后，對(duì)于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者 應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。5 .檢驗(yàn)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接 電話者的科室、病區(qū)和

3、姓名。6 .檢驗(yàn)科按“危急值”登記要求在檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登 記本上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、收樣 時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告 時(shí)間、報(bào)告接收人員和檢驗(yàn)人員姓名等。7 .盡快將書面報(bào)告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時(shí)應(yīng)通知 臨床重新采樣。8 .必要時(shí)檢驗(yàn)科應(yīng)保留標(biāo)本備查。（二）心電圖室“危急值”報(bào)告程序1 .檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，在排除偽差的情況下核實(shí)信息 （包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測(cè)項(xiàng)目等），第一時(shí)間將“危 急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負(fù)責(zé)人，發(fā)具臨時(shí)診斷報(bào)告，必要時(shí) 重新進(jìn)行檢查，以確保結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)者

4、在報(bào)告單上注 明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。2 .如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動(dòng)及時(shí) 與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查，以保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。3 .在心電圖室檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本上對(duì)報(bào)告情況 作詳細(xì)記錄。4 .對(duì)“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，報(bào)告有可靠 的途徑和規(guī)定的時(shí)間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。（三）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”報(bào)告程序1 .檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，首先要確認(rèn)檢查設(shè)備是否 正常，操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下， 才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。2 .立即電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，核實(shí) 患者

5、基本信息，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。3 .在危急值報(bào)告登記本上對(duì)報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。4 .積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時(shí)進(jìn)一步檢查， 保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。四、臨床科室對(duì)于“危急值”按以下流程操作：（一）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為 該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)， 應(yīng)在 報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。（二）臨床科室在接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)備有電話記 錄。在危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)

6、結(jié)果）、報(bào)告接收時(shí)間和報(bào)告人員姓名等。（三）接收?qǐng)?bào)告者應(yīng)及時(shí)將報(bào)告交該患者的主管醫(yī)師。 若主管醫(yī) 師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)年資最高醫(yī)師。（四）醫(yī)師接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨 床情況采取相應(yīng)措施。（五）門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者 或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、 醫(yī)務(wù)科報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該 患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)。（六）接到“危急值”報(bào)告后20分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對(duì)“危急值” 報(bào)告的應(yīng)答，應(yīng)見(jiàn)醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng) 記錄。五、“危急值”項(xiàng)目和范圍的更新：（一）臨床

7、科室如對(duì)“危急值”標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請(qǐng)新增”危急值”項(xiàng)目，請(qǐng)將要求書面成文，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修 訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（二）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進(jìn)行“危急值”修改，并將臨 床遞交的申請(qǐng)存檔保留。（三）如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商解決。六、登記制度“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”原則C 各檢查、檢驗(yàn)科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗(yàn)（查） “危急值”報(bào)告登 記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。七、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人 人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙?專人負(fù)責(zé)本科室“危

8、急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。(二)“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考 核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對(duì)各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制 度的執(zhí)行情況和來(lái)自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重患者集中 科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn) 的具體措施。八、危急值項(xiàng)目表：(一)心電檢查發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)出具報(bào)告并與病房護(hù)士及開(kāi)單 醫(yī)師聯(lián)系。1 .心臟停搏2 .急性心肌缺血3 .急性心肌損傷4 .急性心肌梗死5 .致命性心律失常(1)心室撲動(dòng)、顫動(dòng)(2)室性心動(dòng)過(guò)速(3)多源性、RonT型室性早搏(4)頻發(fā)性室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)(5)預(yù)激性綜合

9、癥伴快速心室率心房顫動(dòng)(6)心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速(7)二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯 (8)心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩（9）大于2秒的心室停搏（二）醫(yī)學(xué)影像檢查發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)出具報(bào)告并與病房護(hù)士及 開(kāi)單醫(yī)師聯(lián)系。1. CT D磁查（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)1）嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期2）硬膜下/外出血急性期3）腦疝、急性腦積水4）顱內(nèi)CT掃描診斷為大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全 腦干范圍或以上）5）腦出血或腦梗塞復(fù)查 CT,出血或梗塞更加嚴(yán)重，與近片對(duì) 比超過(guò)15姒上（2）嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷1） X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、椎體 粉

10、碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、 脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸 成角畸形；2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；3 ）骨盆環(huán)骨折。（3）呼吸系統(tǒng)：1 ）氣管、支氣管異物2）液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于 50%U上）；3）肺栓塞、肺梗死。4） 一側(cè)肺不張；5）急性肺水腫。（4）循環(huán)系統(tǒng)1）心包填塞、縱隔擺動(dòng)；2）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3）心臟破裂；4）縱膈血管破裂及出血；5）冠狀動(dòng)脈重度狹窄；（5）消化系統(tǒng)1 ）消化道異物；2 ）消化道穿孔、腸梗阻；3 ）急性膽道橫阻；4 ）急性胰腺炎（胰體周圍滲出，積液）5 ）肝脾胰腎等腹腔臟器出血6 ）腸套疊7 6）頜面五官急診1 ）眼眶內(nèi)異物；2 ）眼眶

11、及內(nèi)容物破裂、骨折3 ）頜面部、顱底骨折；2.超聲檢查發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)出具報(bào)告并與病房護(hù)士及開(kāi)單醫(yī) 師聯(lián)系。（1）、急性外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟的內(nèi)臟器官文案大全破裂出血的危重病人；(2)、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔；(3)、考慮急性壞死性胰腺炎；(4)、宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；(5)、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少(心率 180次/分，大于5分鐘以 上)；(6)、中晚期妊娠出現(xiàn)胎盤早剝征象；(7)、心臟擴(kuò)大合并急性心衰(重度)；(8)、大量心包積液疑并心包填塞征象、大面積心肌壞死；(9)、心腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)游離血栓；(10)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成；(11)、下肢靜脈游離血栓形成。(三)、檢驗(yàn)

12、科發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)出具報(bào)告并與病房護(hù)士及開(kāi)單醫(yī)師聯(lián)系檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危急值臨床意義參考血鉀< 2.5mmol/L低鉀血癥，呼吸機(jī)麻痹而死亡>6.5 mmol/L高鉀血癥，可有心率失常，呼吸麻痹血鈣< 1.5 mmol/L低血鈣性手足抽搐>3.5 mmol/L高血鉀甲狀旁腺危象血鈉< 115 mmol/L低鈉嚴(yán)重者驚厥，昏迷、腦水月中，顱內(nèi)壓局 壓綜合征，循環(huán)衰竭綜合征> 160mmol/L局鈉水?dāng)z入不足致嚴(yán)重脫水甚至死亡，尿崩 癥總膽紅素> 342umol/L膽紅素腦狀而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。血丙氨酸氨 基轉(zhuǎn)移酶>1000U/L嚴(yán)重肝細(xì)胞損害，可能有

13、急性肝壞死。血尿素氮>35.6mmol/L腎功能衰竭血肌酊> 884umol/L腎功能衰竭血糖< 3.2mmol/L神經(jīng)精神癥狀，低血糖昏迷>22.5mmol/L高血糖性昏迷，滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫 水和酸中毒。血淀粉酶>1000U/L可能有較為嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺炎尿淀粉酶>2000U/L可能有較為嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺炎血紅蛋白< 50g/L急性大量的失血或嚴(yán)重貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.0X107 /L致命性感染的可能>40X107 /L急性白血病口能或敗血癥血小板<30X107 /L可能有嚴(yán)重的出血側(cè)向，是臨床輸注血小板 的閾值>1000X107 /L懷疑有血小板增多癥的可能PH<7.0酸中毒>7.6堿中毒PO2<40mmHg低氧血癥或呼吸衰竭PCO2>70mmHg高碳酸血癥或呼吸衰竭肌鈣蛋白I陽(yáng)性可能有急性心肌梗塞肌酸激酶同 ，酶正常值的2倍（男性