病歷,體格檢查,病史采集,問卷

1、.附件 5中醫(yī)住院醫(yī)師病歷書寫考核評分表培訓基地：科室名稱：測試對象：測試病種：病案號：考核內容標準分得分一般情況基本信息齊全無錯漏1主訴主要癥狀描述準確，發(fā)病時間無錯漏31符合主訴書寫要求起病情況及患者事件敘述清楚，說明有無誘因與可能的病因主要癥狀、伴隨癥狀描述清楚，無錯漏現(xiàn)病史有關鑒別的癥狀或重要陰性癥狀有描述15起病后診療經(jīng)過、一般狀況敘述清楚現(xiàn)病史與主訴內容一致既往史、個人史、過敏史、家族史等項目無遺漏，順序正確其他病史有關的陰性病史有反映5.中醫(yī)四診信息無遺漏項目無遺漏，順序正確，結果描述準確10體格檢查重要體征特點描述完整，表述確切?？魄闆r描述完整，表述確切輔助檢查已檢查項目無遺漏

2、，描述完整5診斷分析中醫(yī)辨病辨證分析透徹、依據(jù)合理，緊密結合病例實際情況10對必要的中西醫(yī)鑒別診斷分析正確、依據(jù)合理中醫(yī)診斷及中醫(yī)證型正確、規(guī)范、完整10診斷診斷主次順序無誤診療計劃方案制定正確、完整，針對性強5結合本病例提 3 個問題專家提問問題 1：15問題問題 2：問題 3：合計100考核專家簽名：.附件 6中醫(yī)住院醫(yī)師臨床能力評分表（體格檢查部分）培訓基地：測試對象：檢查項目整體印象生命體征全身一般情況中醫(yī)望、切診科室名稱：測試病種：病案號：考核內容標準分得分醫(yī)學人文關懷、溝通能力、儀容儀表3項目齊全：體溫、脈搏、呼吸、血壓1操作規(guī)范2神智、精神、體型、神色、營養(yǎng)、步態(tài)等一般情況皮膚粘

3、膜、淺表淋巴結5望舌質、舌苔，切脈象頭頸部頭面部、氣管、甲狀腺2.視診呼吸運動（形式、節(jié)律、幅度）2胸廓擴張度、胸膜摩擦感觸診5觸覺語顫肺部檢查叩診音（手法正確、各部位無遺漏）叩診8肺下界、肺下界移動度呼吸音、 啰音聽診8語音傳導、胸膜摩擦音心前區(qū)（隆起、凹陷、異常搏動）視診2心尖搏動心尖搏動觸診2震顫、心包摩擦感心臟檢查叩診手法正確叩診8心濁音界判定準確聽診順序、位置正確聽診聽診內容：心率、節(jié)律、心音、雜音、10心包摩擦音等.外形、呼吸運動、腸胃形及蠕動波、腹視診壁靜脈曲張等4皮膚（皮疹、色素、腹紋、瘢痕、臍部、疝）腹壁 腹壁緊張度、壓痛、包塊、麥氏點壓痛反跳痛肝臟 手法正確、報告內容完整觸

4、診膽囊 手法正確、 Murphy 征判斷正確10腹部檢查脾臟 手法正確、報告內容完整其他 液波震顫肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)叩擊痛8叩診其他 移動性濁音腸鳴音聽診振水音2脊柱四肢活動度，壓痛，水腫等4專科檢查根據(jù)病種完成合適的?？茩z查10完成時間過快或超時（要求20 分鐘內完成）4合計100考核專家簽名：.附件 7住院醫(yī)師臨床能力考核評分表（病史采集部分）培訓基地：科室名稱：測試對象：測試病種：病案號：考核項目一般項目現(xiàn)病史考核內容標準分得分姓名、年齡、職業(yè)等基本信息1起病情況（急、緩）與患病時間2病因及誘因主要癥狀特點（部位、性質、程度、持續(xù)時間、加重與緩解因素等）6病情的發(fā)展與演變（主要癥狀變化及新

5、出現(xiàn)的癥狀）伴隨癥狀（包括重要的陰性癥狀）2診治過程（診療單位、診治措施及效果）2病后的一般狀況（精神、食欲、體重、二便、睡眠1等）.既往史個人史家族史總體效果既往健康狀況曾患疾?。ㄌ貏e是與現(xiàn)病史有關的疾病）2外傷、手術、輸血、過敏史生活起居或職業(yè)特點、煙酒等不良嗜好1婚育史（婦女含月經(jīng)史）與本病相關的近親患病情況1注意醫(yī)學 人文關懷，儀容儀表大方得體，溝通表達2順暢，邏輯條理清晰合計20考核專家簽名：.附件 8中醫(yī)住院醫(yī)師臨床能力考核評分表（門診部分）培訓基地：科室名稱：測試對象：測試病種：病案號：評價項目標準分得分病史病史詢問主次清楚，態(tài)度語言親切和藹，問診內容齊全，20用詞恰當，符合實際

6、病情，能抓住要點查體體格檢查既要全面、系統(tǒng)、詳細，又要有重點。充分運用15望、聞、問、切診或視、觸、扣、聽等診斷明確無誤，主次排列得當，能體現(xiàn)中西醫(yī)雙重診斷，必要20時借助西醫(yī)診斷確診處理切中病機，辯證合拍，施治準確，法度嚴謹8處方書寫符合群臣佐使，書寫工整，符合規(guī)范，用量用法詳盡6交代病情飲食、起居、預后交代清楚4.醫(yī)學人文與患者交流溝通得當，全程注意人文關懷5病歷書寫符合規(guī)范，內容全面，書寫工整2提問問題20合計100請根據(jù)分項考察評價結果對本項考察進行綜合評價，并對提出的評價給予說明（需改進和不合格項說明原因）提及的評價項目進行評述，也可對標準沒有考核專家簽名：.附件 9中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范

7、化培訓對象調查問卷一、基本信息培訓基地：姓名：（可以不詢問）性別：年齡：畢業(yè)院校：畢業(yè)專業(yè)：培訓年限：現(xiàn)處于住院醫(yī)師培訓第_階段第 _年學員身份：培訓基地職工社會人其他單位委托培養(yǎng)二、相關信息（共性）1、是否組織入院教育（是否） ；內容有哪些（培訓政策、培訓待遇、管理規(guī)定）2、是否有專職培訓管理人員（是否）3、進入培訓基地（入科）是否有專人負責培訓工作（是否） ，是否有日?？己耍ㄊ欠瘢?、是否安排嚴格的科室輪轉（是否） ；醫(yī)院圖書館（是否）提供借閱書籍和信息檢索5、是否有出科考核（是否） ，出科考核內容（理論、技能操作、病例分析）6、各科（是否）有教學查房、小講課核疑難危重病例討論7、是否在醫(yī)

8、院模擬訓練中心進行過訓練（是否），最近一次大概時間和培訓內容8、是否有開展優(yōu)秀帶教醫(yī)師、優(yōu)秀師承指導老師、培訓學員遴選（是否），是否有經(jīng)費表彰（是否）9、是否提供住宿（是否） ，若否，是否提供住宿、交通補貼（是否），.每月多少（）10、是否發(fā)放過夜班費（是否） 、加班費（是否）11、帶教醫(yī)師是否指導你接診新病人（是否）、是否指導你書寫病歷（是否）12、是否有對帶教醫(yī)師開展過評價（是否）三、滿意度對醫(yī)院整體培訓安排是否滿意（是否）；不滿意部分（入院教育、經(jīng)費保障、入科教育、輪轉安排、老師帶教）；（）四、社會人調查信息1、是否與培訓基地簽訂培訓合同或協(xié)議（是否）；2、培訓基地是否協(xié)助參加國家醫(yī)師資格考試、辦理執(zhí)業(yè)注冊、變更等（是否）；3、培訓基地是否協(xié)助辦理人事檔案核相關社會保險（是否）；4、工資獎金是否與培訓基地同年住院醫(yī)師同等待遇（是否）；五、委托培養(yǎng)調查信息1、原單位工資（是否） ；2、培訓