-冠脈分叉病變支架術(shù)式

1、分叉病變雙支架術(shù)式介紹冠脈分叉病變并非少見(jiàn)，約占所有 PCI 的 10% 15%。與非分叉 病變比較，分叉病變 PCI 成功率低，手術(shù)并發(fā)癥明顯增加，圍術(shù)期 心肌梗死增加，遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率顯著增高。在BMS 時(shí)代，分叉病變 PCI 再狹窄率甚至高達(dá) 60%。即便進(jìn)入 DES 時(shí)代，臨床和造影再 狹窄率仍居高不下，而且雙支架技術(shù)是支架內(nèi)血栓的重要危險(xiǎn)因素。 多個(gè)臨床研究顯示，采用單支架或 Provisional 策略處理分叉病變， 其效果優(yōu)于雙支架策略。但是，并非所有分叉病變均適合單支架策略。 對(duì)于邊支血管直徑 2.5 mm,邊支開(kāi)口病變負(fù)荷重且涉及近段 5 mm 以上，邊支難于再次進(jìn)入的情況下

2、，包括 Medina 分型(1,1,1 )、(0,1,1 )、 (1,0,1 )等真性分叉病變，不可避免需要采用雙支架策略，以保護(hù) 邊支血管，避免急性閉塞。一、常用分叉支架術(shù)式按照邊支開(kāi)口覆蓋情況，主要的雙支架術(shù)式包括： T 或 TAP (T andProtrusion )、Crush 或 mini-Crush、Culotte、SKS (Simultaneous KissingStent)(圖 1 )。1.當(dāng)用分叉痕變雙文弟朮式示意底T 或改良 T 技術(shù)不能保證邊支開(kāi)口的充分覆蓋。 標(biāo)準(zhǔn) T 技術(shù)，先置入 邊支支架，然后置入主支支架；而改良 T 技術(shù)，則先置入主支支架， 然后通過(guò)網(wǎng)眼，置入邊支

3、支架。TAP 技術(shù)的要點(diǎn)是邊支支架定位時(shí)， 比標(biāo)準(zhǔn) T 技術(shù)略為回拉支架，部分突入主支，以確保邊支覆蓋。T 支架常用于主支和邊支夾角大于 70 度時(shí)，能較好的覆蓋分支開(kāi)口。采 用Provisional 策略時(shí)，常選擇此技術(shù)。但是，無(wú)論是標(biāo)準(zhǔn)或改良T支架，還是 TAP 技術(shù)，邊支開(kāi)口殘余狹窄和再狹窄問(wèn)題仍未解決。在過(guò)去 10 年中，Crush 支架技術(shù)被廣泛采用，包括標(biāo)準(zhǔn) Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush 等。適用于主支和邊支夾角 小，且血管直徑不匹配。同步置入主支和邊支支架，先擴(kuò)張邊支支架， 然后撤出邊支球囊和導(dǎo)絲，主支支架擠壓邊支支架，并進(jìn)行對(duì)吻

4、擴(kuò)張。 其要點(diǎn)在于邊支開(kāi)口可以確保充分覆蓋， 但是其主要缺陷也在于邊支 開(kāi)口多層支架覆蓋、邊支支架變形，導(dǎo)致再次鋼絲通過(guò)和對(duì)吻擴(kuò)張困 難。文獻(xiàn)報(bào)道，未能完成最終對(duì)吻擴(kuò)張者，再狹窄率和支架內(nèi)血栓發(fā) 生率顯著增加，而對(duì)吻擴(kuò)張成功率為 80 %左右。Culotte 技術(shù)，又稱(chēng)褲裙技術(shù)，適用于主支和邊支夾角小，但血管直 徑匹配時(shí)，建議先于角度大的血管置入支架，常為邊支，第一個(gè)支架 覆蓋邊支和邊支開(kāi)口近段的主支血管，然后穿過(guò)支架網(wǎng)眼，置入第二個(gè)支架，覆蓋主支血管遠(yuǎn)段和近段，鋼絲再次通過(guò)第二個(gè)支架網(wǎng)眼， 完成對(duì)吻擴(kuò)張。操作步驟繁瑣，需要 2 次通過(guò)支架網(wǎng)眼，存在鋼絲不 能通過(guò)，甚至主支或邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)，有術(shù)

5、者采用球囊深埋方法，確保 血管通暢。優(yōu)點(diǎn)在于邊支開(kāi)口完全覆蓋，且邊支開(kāi)口無(wú)過(guò)多金屬覆蓋。 缺點(diǎn)在于主支近段 2 層支架覆蓋，支架難以充分貼壁，存在再狹窄和 支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。在BMS 時(shí)代， 由于再狹窄率過(guò)高， Culotte 技術(shù)基 本被廢棄。 但是， 進(jìn)入 DES時(shí)代，多個(gè)研究比較 Culotte 和 Crush 技術(shù)，認(rèn)為其再狹窄和復(fù)合終點(diǎn)事件更優(yōu)。2004 年，Sharma 等報(bào)道了 SKS 技術(shù)處理分叉病變的研究結(jié)果。于 主支和邊支血管同步置入 2 個(gè)支架，分別高壓釋放后，再同步低壓擴(kuò) 張，并對(duì)吻擴(kuò)張。與其他分叉病變雙支架技術(shù)比較，SKS 技術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。其要點(diǎn)在于

6、主支血管直徑必須能受納2 個(gè)支架，同時(shí)形成一個(gè)人工界嵴。顧慮在于支架是否能充分膨脹,人工界嵴是否能再內(nèi)皮化，再次手術(shù)時(shí)支架變形甚至毀損風(fēng)險(xiǎn)。二、雙支架術(shù)式選擇和評(píng)價(jià)分叉病變處理策略一直是冠心病介入治療的焦點(diǎn)問(wèn)題，而 Dedicated 分叉支架尚處于研究階段。在現(xiàn)有的器械條件下，Provisional 策略仍 然是最佳選擇。相對(duì)于雙支架技術(shù)而言，單支架操作更為簡(jiǎn)單，復(fù)合 終點(diǎn)事件少，再狹窄率降低，得到多個(gè)研究支持。研究表明，BMS時(shí)代，單支架策略降低復(fù)合終點(diǎn)事件，包括再狹窄率、靶病變重建和 圍術(shù)期心肌梗死。近年來(lái)研究顯示，DES 時(shí)代，雙支架策略不優(yōu)于單支架策略。薈萃分析表明，單支架策略降低圍

7、術(shù)期心肌梗死和支架 內(nèi)血栓。采用雙支架策略，意味著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)比劑和曝光時(shí)間 增加。來(lái)自分叉病變的研究顯示，使用 DES 與 BMS 比較，其造影 再狹窄率和靶病變重建率顯著降低。但是，僅證明在分叉病變使用 DES 更為有效，而非支持強(qiáng)制性采用雙支架策略。盡管多數(shù)情況下，采用 Provisi on al 策略更為有利，但在一些特殊病 變條件下，雙支架策略成為必然選擇。邊支血管直徑小于 1.5 mm 時(shí)， 不需要過(guò)多考慮保護(hù)措施。而邊支血管直徑 2 mm2.75 mm 時(shí)，多 采用Provisional 策略，僅在邊支血管結(jié)果不理想時(shí)置入雙支架，包 括內(nèi)膜撕裂限制血流、殘余狹窄超過(guò) 70%、

8、TIMI 血流低于 2 級(jí)。當(dāng) 邊支血管直徑大于2.75 mm ,而且開(kāi)口至近中段病變時(shí)，應(yīng)考慮雙支 架策略。實(shí)際工作中，我們經(jīng)常需要采用雙支架策略處理的不外乎以下幾種分 叉病變：左主干分叉、前降支/對(duì)角支分叉、回旋支/鈍緣支分叉。 而右冠狀動(dòng)脈極少考慮雙支架策略，如右冠脈/銳緣支、右冠脈/右 室支、后二叉等。過(guò)去，左主干病變被視為 PCI 禁區(qū)。隨著 DES 的廣泛使用，逐漸開(kāi) 始嘗試左主干 PCI。多個(gè)研究顯示，包括 SYNTAX 研究在內(nèi)，對(duì)于 左主干病變治療，PCI 顯示出不劣于 CABG 的效果。通過(guò)使用 DES , 心腦血管終點(diǎn)事件無(wú)顯著差異，CABG 組腦卒中發(fā)生率高，而 PCI

9、 組靶血管再次血運(yùn)重建率高。目前相關(guān)指南建議，SYNTAX 積分低于 32 分的左主干病變，可以考慮 PCI，為Ha 或Hb 推薦。實(shí)際上， 左主干分叉病變是比較特殊的分叉病變，雙支架技術(shù)選擇取決于主干 近端(Pare nt vessel )直徑、前降支/回旋支直徑(Daught vessel ) 和夾角。多數(shù)情況下，前降支/回旋支夾角均超過(guò)70 度，TAP、改良 T 等 T 支架技術(shù)等可以?xún)?yōu)先考慮。如果夾角小于 70 度，可以使用mini-Crush、 DK-Crush 等技術(shù)。 如左主干體部直徑超過(guò) 5 mm 時(shí)， T、 Crush、Culotte等雙支架技術(shù)無(wú)法實(shí)施， 可以慎重考慮 SK

10、S技術(shù)， 但建議使用IVUS指導(dǎo)，盡量保證支架充分膨脹。即便使用 DES ,甚 至采用 IVUS 指導(dǎo) PCI，左主干分叉病變雙支架后再次血運(yùn)重建顯著 高于非分叉左主干病變，回旋支開(kāi)口殘余狹窄、再狹窄率均高，且存 在相當(dāng)高的支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。前降支/對(duì)角支分叉夾角多小于 70 度，T 支架并非合適選擇。近年 來(lái)，對(duì)于此類(lèi)分叉病變，多數(shù)術(shù)者優(yōu)先考慮 mini-Crush 或 DK-Crush技術(shù)。盡管與標(biāo)準(zhǔn) Crush 技術(shù)比較，mini-Crush 或 DK-Crush 技術(shù)減 少了分叉開(kāi)口附近金屬密度，提高 re-wire 和對(duì)吻擴(kuò)張的成功率，但 是對(duì)角支開(kāi)口支架膨脹情況并非理想，殘余狹窄較重，再狹窄也主要發(fā)生在對(duì)角支開(kāi)口。BMS 時(shí)代，由于 Culotte 雙支架技術(shù)存在再狹窄 率高的弊端，并未得到重視。Nordic 研究顯示，與 Crush 技術(shù)比較， Culotte雙支架技術(shù)并未增加復(fù)合終點(diǎn)事件， 而減少再狹窄和靶血