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文檔簡介

1、附件1江西省病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案登記表實(shí)驗(yàn)室名稱: 生物安全防護(hù)等級(jí):名稱 BSL-1 BSL-2 : 設(shè)立單位聯(lián)系電話: 報(bào)送備案日期: 江西省衛(wèi)生廳制填 表 須 知1使用黑色墨水筆填寫或計(jì)算機(jī)打印,字跡清楚,不得涂改。2本表格填寫一式兩份,備案后設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局及上報(bào)單位各留存一份,同時(shí)上報(bào)電子版。3無實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位蓋章和法人簽名無效。4. 有關(guān)欄目空格紙面不敷,可另附頁。一、實(shí)驗(yàn)室概況實(shí)驗(yàn)室名稱設(shè)立單位名稱單位地址郵政編碼實(shí)驗(yàn)室電話傳 真實(shí)驗(yàn)室投入使用時(shí)間實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)情況:新建 改建 擴(kuò)建 已建實(shí)驗(yàn)室所屬機(jī)構(gòu)性質(zhì)CDC 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 血站 科研機(jī)構(gòu)教學(xué)機(jī)構(gòu) 出入境檢驗(yàn)檢疫 企業(yè) 其它實(shí)

2、驗(yàn)室使用目的檢測(cè) 臨床診斷 科學(xué)研究 教學(xué) 生產(chǎn) 其它二、實(shí)驗(yàn)室人員簡況實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人工作部門職 稱學(xué)歷專 業(yè)聯(lián)系電話E-mail實(shí)驗(yàn)室主要工作人員簡況姓 名學(xué) 歷專業(yè)職 稱是否具備生物安全培訓(xùn)證書省級(jí)崗位證書單位培訓(xùn)證書三、實(shí)驗(yàn)室設(shè)施情況實(shí)驗(yàn)室面積 平方米 間數(shù)定向氣流1.有( ) 2.沒有 ( )可自動(dòng)關(guān)閉門1.有( ) 2.沒有 ( ) 若沒有,采用何種出入控制裝置:門是否有可視窗1.有( ) 2.沒有 ( )入口處生物安全標(biāo)識(shí)1.有( ) 2.沒有 ( ) 洗手池1.有( ) 2.沒有 ( )若有屬哪類 感應(yīng)式 長手柄式 腳踏式窗戶1.有( ) 2.沒有 ( ) 若有,是否有紗窗:1.有

3、( ) 2.沒有 ( )防節(jié)肢、嚙齒動(dòng)物進(jìn)入的設(shè)施1.有( ) 2.沒有 ( )四、實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及防護(hù)用品生物安全防護(hù)設(shè)備:序 號(hào)名 稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家購置日期主要檢測(cè)設(shè)備:序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家購置日期個(gè)人防護(hù)用品:五、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理情況生物安全管理體系文件有 無 生物安全手冊(cè)有 無 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)有 無 生物安全上崗證制度有 無 高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的危害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 有 無 實(shí)驗(yàn)室意外事件應(yīng)急預(yù)案有 無 注:1如有生物安全管理體系文件,請(qǐng)附相關(guān)文件目錄; 2如有生物安全手冊(cè),請(qǐng)附手冊(cè)目錄;3如有標(biāo)準(zhǔn)操作程序,請(qǐng)附相關(guān)文件目錄;4開展高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)請(qǐng)附危害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4、報(bào)告;5實(shí)驗(yàn)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案如未包含在管理手冊(cè)中,請(qǐng)附預(yù)案。六、申請(qǐng)從事的病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)涉及的病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)簡要概述實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類型名 稱分 類注:1名稱、危害程度分類按所涉及病原微生物在“人間傳染的病原微生物名錄”中的分類填寫:2實(shí)驗(yàn)活動(dòng)簡要概述是指檢驗(yàn)檢測(cè)或?qū)嶒?yàn)研究方法,如抗體測(cè)定、核酸檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離鑒定等:3實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類型按“人間傳染的病原微生物名錄”中病毒5種實(shí)驗(yàn)活動(dòng)、細(xì)菌4種實(shí)驗(yàn)活動(dòng)進(jìn)行分類填寫, 如艾滋病毒抗原檢測(cè)的活動(dòng)類別則為未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料的操作。真實(shí)性聲明本單位已對(duì)實(shí)驗(yàn)室填寫的備案登記表內(nèi)容的真實(shí)性進(jìn)行了認(rèn)真審核,并對(duì)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人進(jìn)行了相關(guān)授權(quán),保證本表以及

5、附件中所提供的信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確,保證實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人有有效的實(shí)驗(yàn)室生物安全管理權(quán)限,如有失實(shí)或隱瞞,本單位將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位(蓋章) 法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字: 年 月 日單位主管部門審核意 見 (蓋章) 年 月 日備 案部 門意 見 (蓋章)年 月 日備案登記編號(hào)有效期自 年 月 日至 年 月 日注:備案登記編號(hào)由“年度(2位)市代碼(2位)順序號(hào)(4位)”組成,各市代碼為:南昌市01、九江市02、景德鎮(zhèn)市03、萍鄉(xiāng)市04、新余市05、鷹潭市06、贛州市07、宜春市08、上饒市09、吉安市10、撫州市11。如南昌市2013年第一個(gè)備案登記實(shí)驗(yàn)室編號(hào)為:13010001。附件2表1:江西省病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案匯總表 (BSL-1)設(shè)區(qū)市名稱(蓋章):上報(bào)時(shí)間:序號(hào)實(shí)驗(yàn)室設(shè)立機(jī)構(gòu)名稱實(shí)驗(yàn)室名稱實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人聯(lián) 系 電 話實(shí)驗(yàn)室備案編號(hào)工作人員總數(shù)備 注附件2表2:江西省病原微生物實(shí)驗(yàn)室

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