電子病歷五級評審規(guī)范

1、附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn) （試行）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)改重要內(nèi)容 之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作 順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平 評估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本評價標(biāo)準(zhǔn)。一、評價目的（一）全面評估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所 達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評 估和持續(xù)改進(jìn)體系。（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí) 現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南, 指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、有序地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。（三）引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能 實(shí)用、信息共享、更趨智

2、能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升 醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。二、評價對象已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類 醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、評價分級電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為 9個等級。每一等級的標(biāo) 準(zhǔn)包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電 子病歷系統(tǒng)的要求。（一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。1 .局部要求：無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理，未使 用計算機(jī)系統(tǒng)。2 .整體要求：全院范圍內(nèi)使用計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行信息處理 的業(yè)務(wù)少于3個。（二）1級：獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。1 .局部要求：使用計算機(jī)系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，所使 用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖梢允菃螜C(jī)版獨(dú)立運(yùn) 行的系統(tǒng)。2 .整體要求：

3、住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使 用計算機(jī)系統(tǒng)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等方式 將數(shù)據(jù)導(dǎo)由供后續(xù)應(yīng)用處理。（三）2級：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。1 .局部要求：在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處 理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。2 .整體要求：（1）住院、檢查、檢驗、住院藥品等至少3個以上部門的醫(yī)療信息能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)完成本級局部要求的 信息處理功能，但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部 門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（四）3級：部門間數(shù)據(jù)交換。1 .局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門間可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并 采用任何方式（如界面集成、調(diào)

4、用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部 門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。 信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進(jìn)行核對檢查功能。2 .整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護(hù)理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。（2）有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（五）4級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。1 .局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng) （如HIS、 LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少 1項基于 基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。2 .整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息 （包括用藥、檢查、檢驗、 護(hù)理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。（2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍

5、、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān) 測等功能。（六）5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持。1 .局部要求：各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識庫，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知 識庫，為本部門提供集成展示、決策支持的功能。2 .整體要求：(1)全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機(jī)制 進(jìn)行信息集成，并提供跨部門集成展示工具。(2)具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報 告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫。(3)基于集成的病人信息，利用知識庫實(shí)現(xiàn)決策支持 服務(wù)，并能夠為醫(yī)療管理和臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。(七)6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策 支持。1 .局部要求：各個醫(yī)

6、療業(yè)務(wù)項目均具備過程數(shù)據(jù)采集、 記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識庫對 本環(huán)節(jié)提供實(shí)時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。2 .整體要求：(1)檢查、檢驗、治療、手術(shù)、輸血、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全 流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理，并依據(jù)知識庫實(shí)現(xiàn)全流程實(shí)時數(shù) 據(jù)核查與管控。(2)形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系(包括癥狀、 體征、檢查、檢驗、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的 醫(yī)療各階段知識內(nèi)容)，能夠提供高級別醫(yī)療決策支持。(八)7級：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。1 .局部要求：全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與 質(zhì)量管控。能夠共享本醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的病人醫(yī)療信息，進(jìn)行診 療聯(lián)動。2 .整體要求：(1)

7、醫(yī)療質(zhì)量與效率監(jiān)控數(shù)據(jù)來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)， 重點(diǎn)包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面安全質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī) 療日常運(yùn)行效率指標(biāo)，并具有及時的報警、通知、通報體系, 能夠提供智能化感知與分析工具。(2)能夠?qū)⒉∪瞬∏?、檢查檢驗、治療等信息與外部 醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向交換。病人識別、信息安全等問題在信息 交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進(jìn)行聯(lián)動診療活動。(3)病人可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗結(jié)果， 獲得用藥說明等信息。(九)8級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。1 .局部要求：整合跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、 健康記錄、體征檢測、 隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動。掌握區(qū)域內(nèi)與本部門相關(guān)的 醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于本部門

8、醫(yī)療安全與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2 .整體要求：(1)全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測等信息，完 成整合型醫(yī)療服務(wù)。(2)對比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測與管理本 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，不斷進(jìn)行改進(jìn)。四、評價方法采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)電 子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應(yīng)用水平。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下四個方面：1 .電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；2 .系統(tǒng)有效應(yīng)用的范圍；3 .電子病歷應(yīng)用的技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境；4 .電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。（一）局部應(yīng)用情況評價。局部功能評價是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務(wù) 信息系統(tǒng)情況進(jìn)行的評估。1 .評價項目：根據(jù)電子病歷系

9、統(tǒng)功能規(guī)范（試行）、電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的10個角色，39個評價項目（附后）。2 .局部應(yīng)用情況評價方法：就39個評價項目分別對電子 病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個方面進(jìn)行評分，將 三個得分相乘，得到此評價項目的綜合評分。即：單個項目綜合評分=功能評分X有效應(yīng)用評分X數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。 各項目 實(shí)際評分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。（1）電子病歷系統(tǒng)功能評分。對 39個評價項目均按照 電子病歷應(yīng)用水平 08等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每 一個評價項目對應(yīng)等級的功能要求與評價內(nèi)容（評為莫一級 別必須達(dá)到前幾級別相應(yīng)的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電

10、子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價項目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。(2)電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。按照每個評價項目 的具體評價內(nèi)容，分別計算該項目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的實(shí)際應(yīng)用 比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。(3)電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。按照每個評分項目 中列由的數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容，分別評價該項目相關(guān)評價數(shù)據(jù) 的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為 01之間的數(shù)值，精確到小數(shù)點(diǎn) 后兩位。在考察莫個級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量時，以本級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指 數(shù)為計算綜合評分的依據(jù)。但在評價本級數(shù)據(jù)前應(yīng)先評估該 項目前級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量是否均符合要求，即前級別的數(shù)據(jù)質(zhì) 量指數(shù)均不得低于0.5 o數(shù)據(jù)質(zhì)量評分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個方面：(

11、a)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性：考察對應(yīng)評價項目中關(guān)鍵 數(shù)據(jù)項內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。以數(shù)據(jù)字典項目為基準(zhǔn)內(nèi)容值，考察實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中與 基準(zhǔn)一致內(nèi)容所占的比例。一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對應(yīng)的項目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù) /數(shù)據(jù)記錄項的總記錄數(shù)。(b)數(shù)據(jù)完整性：考察對應(yīng)項目中必填項數(shù)據(jù)的完整 情況、常用項數(shù)據(jù)的完整情況。必填項是記錄電子病歷數(shù)據(jù) 時必須有的內(nèi)容。常用項是電子病歷記錄用于臨床決策支持、 質(zhì)量管理應(yīng)用時所需要的內(nèi)容。以評價項目列由的具體項目清單為基準(zhǔn)，考察項目清單所列實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中項目內(nèi)容完整（或內(nèi)容超過合理字符） 所占的比例。完整性系數(shù)=項目內(nèi)容完整（或內(nèi)容效果合理 字符）記錄數(shù)/項目總

12、記錄數(shù)。對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù) 項目的內(nèi)容進(jìn)行判斷；對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符 數(shù)、特定的結(jié)構(gòu)化標(biāo)記要求內(nèi)容進(jìn)行判斷。（c）數(shù)據(jù)整合性能：考察對應(yīng)項目中的關(guān)鍵項數(shù)據(jù)與 相關(guān)項目（或系統(tǒng)）對應(yīng)項目可否對照或關(guān)聯(lián)。按照列由的兩個對應(yīng)考察項目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項的一致性或可對照性，需要從兩個層次評估：是否有對照項；對照項目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合性系數(shù)=對照項可匹配數(shù)/項目總記錄數(shù)。空值（或空格值）作為不可匹配項 處理。（d）數(shù)據(jù)及時性：考察對應(yīng)項目中時間相關(guān)項完整性、 邏輯合理性。根據(jù)列由時間項目清單內(nèi)容進(jìn)行判斷，主要看時間項是 否有數(shù)值，其內(nèi)容是否符合時間順序關(guān)系。數(shù)據(jù)及時性系數(shù)=

13、數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時間項數(shù)量/考察記錄時間項目總數(shù)量。針對每個項目，列由進(jìn)行考察的時間項目清單以及 這些項目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關(guān)系說明。（二）整體應(yīng)用水平評價。整體應(yīng)用水平評價是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的評估。整體應(yīng)用水平主要根據(jù)局部功能評價的39個項目評價結(jié)果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷應(yīng)用水平評價， 具體方法是按照總分、基本項目完成情況、選擇項目完成情 況獲得對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的電子病歷應(yīng)用水平評價結(jié)果。電子 病歷系統(tǒng)的整體應(yīng)用水平按照 9個等級(0 8級)進(jìn)行評價， 各個等級與“三、評價分級”中的要求相對應(yīng)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 局部評價結(jié)果同時滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平

14、分級評 價基本要求”所列表中對應(yīng)莫個級別的總分、基本項目、選擇項目的要求時，才可以評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平整體 達(dá)到這個等級，具體定義如下：(1)電子病歷系統(tǒng)評價總分。評價總分即局部評價時各個項目評分的總和，是反映醫(yī) 療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的量化指標(biāo)。評價總分不應(yīng)低 于該級別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系 統(tǒng)要評價為第3級水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分 不得少于85分。(2)基本項目完成情況。基本項目是電子病歷系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)”中列由的各個級別的基本項是醫(yī)療 機(jī)構(gòu)整體達(dá)到該級別所必須實(shí)現(xiàn)的功能，且每個基本項目的 有效應(yīng)用范圍必須達(dá)

15、到 80%以上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。 例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級，則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級的14個基本項目必須達(dá)到或超過第3級的功能，且每個基本項目的評分均必須超過3X0.8X0.5=12分。（3）選擇項目完成情況?？疾爝x擇項的目的是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中局部達(dá)標(biāo)的項目數(shù)（基本項+選擇項）整體上不低于全部項目的 2/3 o選擇項 目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng)低于 50% ,數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第3等級25個選擇項目中，至少有12個選擇項目達(dá) 到或超過3級，且這12個選擇項目評分均必須超過3X0.5X0.5=0.75 分。五、評

16、價標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容附后。本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的分級評價方 法和標(biāo)準(zhǔn)主要評估醫(yī)療信息處理相關(guān)信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平。 醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面（如運(yùn)營信息管理、病人服務(wù)信息管 理、教學(xué)科研信息管理等）的應(yīng)用水平評價方法不包含在本 標(biāo)準(zhǔn)乜項目 序號工作角色評價項目后效應(yīng)用評價指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按出院病人人次比例計 算按醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算2病房檢驗樹#按住院檢驗項目人次比 例計算按病房檢驗申請數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算3病房檢驗報告按住院檢驗項目人次比 例計算按病房檢驗報告數(shù)

17、據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算4病房檢查申請按住院檢查項目人次比 例計算按病房檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性的 比例系數(shù)計算5病房檢查報告按住院檢查項目人次比 例計算按病房檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算6病房病歷記錄按出院病人人次比例計 算按病房病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算7二、病房護(hù)士病人管理與評估按出院病人人次比例計 算按護(hù)理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理 數(shù)據(jù)一致性、完整性、整合性、 及時性的比例系數(shù)計算8醫(yī)囑執(zhí)行按醫(yī)囑比例計算（包括 藥品和檢驗醫(yī)囑）按

18、醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算9護(hù)理記錄按出院病人人次比例計 算按危重病人護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行 記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、 整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例 系數(shù)計算10三、門診醫(yī)師處方書寫按門診處方數(shù)計算按處方記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算11門診檢驗申請按門診檢驗項目人次比 例計算按門診檢驗申請數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算12門診檢驗報告按門診檢驗項目人次比 例計算按門診檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算項目 序號工作角色評價項

19、目后效應(yīng)用評價指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)13門診檢查申請按門診檢查項目人次比 例計算按門診檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算14門診檢查報告按門診檢查項目人次比 例計算按數(shù)門診檢查報告數(shù)據(jù)中符合一 致性、完整性、整合性、及時性 要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算15門診病歷記錄按門診人次數(shù)計算按門診病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算16四、檢查科室申請與預(yù)約按總檢查項目人次比例 計算按檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算17檢查記錄按總檢查項目人次比例 計算按檢查記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、

20、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算18檢查報告按總檢查項目人次比例 計算按檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算19檢查圖像按有圖像結(jié)果檢查項目比 例計算按檢查圖像數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算20五、檢驗處理標(biāo)本處理按總檢驗項目人次比例 計算按標(biāo)本記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算21檢驗結(jié)果記錄按總檢驗項目人次比例 計算按檢驗結(jié)果記錄數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算22報告生成按總檢驗項目人次比例 計算按檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性

21、、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算23六、治療信息 處理一般治療記錄按治療項目人次比例計算按一般治療記錄數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算24手術(shù)預(yù)約與登記按手術(shù)臺次比例計算按手術(shù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算25麻醉信息按手術(shù)臺次比例計算按麻醉記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算26監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)按監(jiān)護(hù)人次比例計算按監(jiān)護(hù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算項目 序號工作角色評價項目后效應(yīng)用評價指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)27七、醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計算按血液記

22、錄數(shù)據(jù)中符合一致性、 完整性、整合性、及時性要求數(shù) 據(jù)的比例系數(shù)計算28配血與用血按輸血人次比例計算按配血與用血記錄數(shù)據(jù)中符合一 致性、完整性、整合性、及時性 要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算29門診藥品調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計算按門診藥品調(diào)劑記錄數(shù)據(jù)中符合 一致性、完整性、整合性、及時 性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算30病房藥品配置按出院病人人次比例計 算按病房藥品配置記錄數(shù)據(jù)中符合 一致性、完整性、整合性、及時 性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算31八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按出院病人人次比例計 算按病歷質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)中符合一致 性、完整性、整合性、及時性要 求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算32電子病歷文檔應(yīng)用實(shí)現(xiàn)要求的功能無33九

23、、電子病歷 基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲實(shí)現(xiàn)要求的功能無34電子認(rèn)證與簽名實(shí)現(xiàn)要求的功能無35基礎(chǔ)設(shè)施與安全管 控實(shí)現(xiàn)要求的功能無36系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系實(shí)現(xiàn)要求的功能無37十、信息利用臨床數(shù)據(jù)整合實(shí)現(xiàn)要求的功能按整合的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)中符合一 致性、完整性、整合性、及時性 要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算38醫(yī)療質(zhì)量控制按電子病歷系統(tǒng)中產(chǎn)生 衛(wèi)統(tǒng)報表、三級醫(yī)院等 級評審質(zhì)量指標(biāo)、?？?質(zhì)控指標(biāo)等指定項目的 比例情況計算無39知識獲取及管理實(shí)現(xiàn)要求的功能無等級內(nèi)容基本項目數(shù) （項）選擇項目數(shù) （項）最低總評分 （分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)-1級獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立520/32282級醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換1015/27553

24、級部門間數(shù)據(jù)交換1412/25854級全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持1610/231105級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持206/191406級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持215/181707級醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享224/171908級健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升224/17220附表2.電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價基本要求注：選擇項目中“ 20/32 ”表示32個選擇項目中需要至少20個項目達(dá)標(biāo)附表3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)說明：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)是對電子病歷系統(tǒng)的功能、應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量情況進(jìn)行分級評價的具體標(biāo)準(zhǔn)。下表中按照角色列出了

25、具體要求的內(nèi)容。其中：功能評估的內(nèi)容在“主要評價內(nèi)容” 一欄列出；應(yīng)用范圍評估按照應(yīng)用比例進(jìn)行計算，計算依據(jù)在“業(yè)務(wù)項目”欄中列出的分子與分母 內(nèi)容；數(shù)據(jù)質(zhì)量情況的評估內(nèi)容在 “數(shù)據(jù)質(zhì)量評估內(nèi)容” 一欄中給出了基本計算的規(guī)則， 針對每個項目和等級的具體內(nèi)容需參照數(shù)據(jù)質(zhì)量評估項目表這個表每年均會根據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量的重點(diǎn)管理要求進(jìn)行修訂。病房醫(yī)師項目 序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價 類別主要評價內(nèi)容功能 評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容101.01.0病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理(有效應(yīng)用按 近3個月的出院 病人人次比例 計算)根據(jù)評分 標(biāo)準(zhǔn)表”中各個 級別的要求，統(tǒng) 計出近3個月達(dá) 到各個級別要 求病人的人次 數(shù)。計算

26、各級別 人次數(shù)與全部 出院病人數(shù)比 例。醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑0101.01.1基本(1)在計算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地(2)通過磁盤、文件等方式與其他計算機(jī)交換數(shù)據(jù)1101.01.2基本醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士2101.01.3基本(1)醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護(hù)士、藥劑等業(yè)務(wù)使用(2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況(3)具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項目字典(4)醫(yī)囑下達(dá)時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項 目中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進(jìn)行的核查與提示3醫(yī)囑記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性101.01.4基本(1)醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應(yīng)的 執(zhí)行科室(2)醫(yī)囑下達(dá)時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提

27、供藥物 說明查詢功能等4醫(yī)囑記錄中必填項的完整性101.01.5基本(1)醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)(2)有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限控制，支持抗菌藥物分級使用管理(3)可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政 管理部門51、醫(yī)囑記錄中必填項、常用項的完整性2、醫(yī)囑與醫(yī)療流程上下游環(huán)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)的可 對照性項目 序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價 類別主要評價內(nèi)容功能 評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容101.01.6基本(1)對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能(2)開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點(diǎn)評結(jié)果(3)下達(dá)醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少 4項內(nèi)

28、容進(jìn)行自動檢查并給出提示(4)能夠?qū)崟r掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)(5)支持院內(nèi)會診的電子申請與過程追蹤61、醫(yī)囑記錄中常用項的完整性2、藥療醫(yī)囑記錄與后續(xù)藥療流程相關(guān)記錄時 間符合邏輯關(guān)系3、藥療醫(yī)囑記錄與藥物審核記錄時間符合邏 輯關(guān)系101.01.7基本(1)下達(dá)醫(yī)囑時，能夠根據(jù)臨床路徑(指南)要求和病 人的具體數(shù)據(jù)，自動對比執(zhí)行與變異情況，提示輸入變異 原因并進(jìn)行記錄(2)根據(jù)檢驗結(jié)果、用藥等情況，對傳染病、醫(yī)院感染 爆發(fā)等自動預(yù)警并給出提示，支持對確認(rèn)的傳染病、醫(yī)院 感染爆發(fā)等情況補(bǔ)充信息并上報醫(yī)政管理部門(3)下達(dá)醫(yī)囑時可查詢到病人本機(jī)構(gòu)內(nèi)的全部醫(yī)療記錄 和外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療記錄(4

29、)自動根據(jù)以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑，自 動進(jìn)行醫(yī)囑核查并給出提示(5)依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識庫，自動判斷不良事件 情況并給出提示(6)支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄71、臨床路徑記錄(臨床路徑入組狀態(tài)， 變異 記錄)的完整性2、委外檢查或檢驗醫(yī)囑記錄與委外檢查申請 的可對照性101.01.8基本能共享病人醫(yī)療及健康信息并能夠進(jìn)行集中展示，包括機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄(如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù))等；8201.02.0病房檢驗申請(有效應(yīng)用按 住院檢驗項目 人次比例計算) 統(tǒng)計出近3個月 達(dá)到各個級別 要求檢驗項目醫(yī)師手工下達(dá)檢驗申請0201.02

30、.1(1)在計算機(jī)單機(jī)中選擇項目，打印檢驗或檢查申請單 (2)可通過文件等方式傳輸方式與其他計算機(jī)共享數(shù)據(jù)1201.02.2(1)從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請(2)下達(dá)申請同時生成相關(guān)的醫(yī)囑2201.02.3基本(1)檢驗申請能以電子化方式傳送給檢驗科室(2)檢驗標(biāo)本種類信息在申請中同時記錄3病房檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性項目 序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價 類別主要評價內(nèi)容功能 評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容201.02.4的人次數(shù)。計算 各級別人次數(shù) 與全部檢驗人 次數(shù)比例。(1)下達(dá)申請時可獲得檢驗項目和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、 采集要求、作用等(2)檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗項目字典4病房檢

31、驗申請必填項的完整性201.02.5(1)檢驗申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機(jī)制(2)有全院統(tǒng)一的檢驗標(biāo)本字典并在申請中使用(3)開寫檢驗申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息；51、病房檢驗申請必填項、常用項的完整性 2、臨床的檢驗申請記錄與檢驗科室檢驗登記 記錄的主要關(guān)聯(lián)項目能夠完善對照201.02.6基本(1)下達(dá)申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對 病人性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進(jìn)行申請合理性 自動審核并針對問題申請給出提示(2)形成完整的檢驗閉環(huán)，可隨時查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗 進(jìn)程狀態(tài)(3)下達(dá)申請時可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗項 目61、病房檢驗申請常用項的完整性2、申請下達(dá)與標(biāo)本采集

32、時間符合邏輯關(guān)系201.02.7基本(1)在申請檢驗時能夠查詢與獲得歷史檢驗結(jié)果和其他 醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗結(jié)果和報告作參考(2)下達(dá)申請時，可根據(jù)診斷、其他檢查與檢驗結(jié)果及 知識庫提出所需檢驗項目建議7區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗申請數(shù)據(jù)的可對照性 檢驗申請項目與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗申請項目 編碼可對照性201.02.8基本(1)在申請檢驗時，可查看病人自采健康記錄內(nèi)容作為 病情了解參考(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的 檢驗計劃8301.03.0病房檢驗報告(有效應(yīng)用按 住院檢驗項目 人次比例計算) 統(tǒng)計出近3個月 達(dá)到各個級別 要求檢驗項目 的人次數(shù)。計算 各級別人次數(shù)未使用電子化方式傳送檢驗報

33、告0301.03.1能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢驗結(jié)果1301.03.3基本能通過界面集成等方式查閱檢驗科室的檢驗報告3檢驗報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性301.03.4基本(1)可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)(2)醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果(3)查閱檢驗報告時能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記(4)查看檢驗報告時，可獲得項目說明(5)檢驗報告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)4病房檢驗報告必填項的完整性項目 序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價 類別主要評價內(nèi)容功能 評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容301.03.5與全部檢驗人 次數(shù)比例?；?1)檢驗報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系(2)查閱報告時，對于多正常參考值的項目能

34、夠根據(jù)檢 驗結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動給出正常結(jié)果的判 斷與提示(3)可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖(4)對于危急檢驗結(jié)果，醫(yī)師、護(hù)士能夠在系統(tǒng)中看到(5)瀏覽檢驗報告時，可以瀏覽病人重要病歷信息；51、病房檢驗報告必填項、常用項的完整性2、檢驗科室檢驗報告記錄與臨床查看檢驗結(jié) 果的數(shù)據(jù)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照關(guān)系301.03.6(1)檢驗結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實(shí)時獲得(2)對于危急檢驗結(jié)果，能夠主動通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護(hù)士6病房檢驗報告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性301.03.7(1)能夠查看歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗結(jié)果 (2)對于危急值通知具有按時效管控、按接收人員分級 通知、處

35、理記錄反饋功能；(3)委托外部機(jī)構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié) 果，并與檢驗申請關(guān)聯(lián)(4)可根據(jù)檢驗結(jié)果，提示選擇臨床路徑(指南)的后 續(xù)診治方案的制定7區(qū)域協(xié)同有關(guān)機(jī)構(gòu)檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)的可對照 性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及 時性301.03.8可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，病人自采數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示， 可與本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、繪制趨勢圖等8401.04.0病房檢查申請(有效應(yīng)用按 住院檢查項目 人次比例計算) 統(tǒng)計出近3個月 達(dá)到各科各個 級別要求檢查 項目的人次數(shù)。 計算各級別人 次數(shù)與全部檢 查人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請0401.04.1(1)在計算機(jī)單

36、機(jī)中選擇項目，打印檢查申請單 (2)可通過文件傳輸方式與其他計算機(jī)共享數(shù)據(jù)1401.04.2(1)從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請(2)申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑2401.04.3基本(1)檢查申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室(2)申請時能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容3病房檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性401.04.4(1)下達(dá)申請時可獲得檢查項目信息，如適應(yīng)癥、作用、 注意事項等(2)申請能實(shí)時傳送到醫(yī)技科室(3)檢查項目來自全院統(tǒng)一字典4病房檢查申請必填項的完整性項目 序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價 類別主要評價內(nèi)容功能 評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容401.04.5(1)檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)

37、制中(2)開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息；51、病房檢查申請必填項、常用項的完整性2、醫(yī)囑記錄與檢查申請關(guān)鍵關(guān)聯(lián)項目的對昭八、)401.04.6基本(1)檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約 (2)形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時查看(3)下達(dá)申請醫(yī)囑時，能夠針對病人性別、診斷、以往 檢查結(jié)果等對申請合理性進(jìn)行自動檢查并提示(4)下達(dá)申請時可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項 目61、病房檢查申請數(shù)據(jù)據(jù)與檢查科室登記記錄 中相關(guān)時間符合邏輯2、臨床路徑中定義的檢查項目編碼與檢查科 室的項目編碼內(nèi)容一致性等401.04.7基本(1)能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和

38、 報告(2)下達(dá)申請時可根據(jù)診斷、其他檢查檢驗結(jié)果等提出 所需檢查項目建議7區(qū)域醫(yī)療協(xié)同有關(guān)檢查申請數(shù)據(jù)記錄的可對 照性401.04.8基本(1)可查看其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查情況、病人自采健康記錄 內(nèi)容(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的 檢查計劃8501.05.0病房檢查報告(有效應(yīng)用按 住院檢查項目 人次比例計算) 統(tǒng)計出近3個月 達(dá)到各科各個 級別要求檢查 項目的人次數(shù)。 計算各級別人 次數(shù)與全部檢 查人次數(shù)比例。手工傳送檢查報告0501.05.1能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報告或檢查圖像1501.05.3基本能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室 的檢查報告和圖像3

39、病房檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性501.05.4基本(1)能在醫(yī)師工作站查閱檢查報告和圖像(2)查看檢查報告時，能夠按照項目查看說明等(3)檢查報告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)4病房所看到檢查報告必填項的完整性501.05.5基本(1)檢查報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系(2)查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標(biāo)記(3)對于檢查危急值，醫(yī)師、護(hù)士在能夠系統(tǒng)中看到51、病房檢查報告必填項、常用項的完整性2、檢查危急值記錄中重要的完整率等3檢查科室報告與病房申請中重要項目具備 完善的數(shù)據(jù)對照項目 序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價 類別主要評價內(nèi)容功能 評

40、分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容501.05.6(1)檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實(shí)時獲得(2)查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項目能夠 根據(jù)測量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等，自 動給出正常結(jié)果的判斷與提示(3)對于檢查危急值，能夠主動通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī) 師、護(hù)士6病房看到檢查報告記錄的數(shù)據(jù)完整性。檢查 報告記錄與上下游數(shù)據(jù)的及時性501.05.7(1)對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋 功能(2)能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等(3)可根據(jù)檢查報告，提示選擇臨床路徑(指南)的后 續(xù)診治方案的制定7區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢查報告數(shù)據(jù)可對照501.05.8(1)可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)

41、外的檢查結(jié)果及健康信息提 出處理建議(2)病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示8601.06.0病房病歷記錄(有效應(yīng)用按 出院病人人次 比例計算)統(tǒng)計 近3個月書寫病 歷功能達(dá)到各 個級別的病歷 數(shù)。計算各級別 病歷數(shù)與全部 出院人次數(shù)比醫(yī)師手工書寫病歷0601.06.1(1)有用計算機(jī)書寫的病歷(2)病歷記錄在本病房內(nèi)能夠檢索與共享1601.06.2(1)能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院 記錄等病歷記錄(2)能夠獲得護(hù)士生成的病人入出轉(zhuǎn)記錄2601.06.3用計算機(jī)書寫的病歷記錄能被其他科室共享3病房病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性601.06.4基本(1)病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)

42、范列出的基本內(nèi)容 項目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項(2)病歷記錄能夠全院共享41、病房病歷記錄必填項的完整性2、描述性病歷書中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢 查等內(nèi)容有合理的數(shù)據(jù)量項目 序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價 類別主要評價內(nèi)容功能 評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容601.06.5例?；?1)可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫(2)提供插入檢查檢驗結(jié)果功能(3)可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項目進(jìn)行檢索(4)病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理(5)對于已由醫(yī)師確認(rèn)病歷的所有修改，有完整的痕跡記錄(6)書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示(7)電子病歷內(nèi)容應(yīng)存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方 授權(quán)的第三方

43、調(diào)用；(8)歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病 歷整合51、病歷修改記錄的完整性2、病歷記錄與質(zhì)控記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照601.06.6(1)病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志(2)有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(3)病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能(4)支持院內(nèi)會診記錄電子處理，并能與會診申請對照。會診記錄與納入電子醫(yī)療記錄體系61、病房病歷記錄常用項的未完整性2、會診記錄常用項的完整性3、會診記錄、病歷記錄時間關(guān)系符合邏輯性4、病歷內(nèi)容術(shù)語、描述的邏輯符合性601.06.7基本(1)能夠瀏覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容(2)能夠接受病案質(zhì)控意見并修改后反饋(3)支持醫(yī)師在院外瀏覽

44、病歷記錄(4)可根據(jù)病人情況智能推薦模板7區(qū)域協(xié)同有關(guān)病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容的可對照性601.06.8基本(1)可進(jìn)行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián) 合檢索(2)病歷書寫過程中，能夠引用機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、 健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄等內(nèi) 容(3)本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的瀏覽， 瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄8病房護(hù)士項目 序號項目 代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價 類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能 評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容702.01.0病房護(hù)士病人管理與 評估(有效應(yīng)用 按出院病人 人次比例計手工進(jìn)行病人管理0702.01.1輸入的病人基本信息、住院記錄作為護(hù)士本地工作記 錄170

45、2.01.2基本病人基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共 享2舁)統(tǒng)計達(dá)到各 級別要求的 出院病人人 次數(shù)，并計算 各級別出院 病人人次數(shù) 與總病人人 次數(shù)的比例。702.01.3基本(1)從住院登記處接收病人基本信息，輸入入院評估記錄(2)床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享(3)轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理3護(hù)理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字 典的一致性702.01.4(1)病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)師站中的 病人基本信息銜接。(2)可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處 理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理(3)護(hù)理級別在系統(tǒng)中有明確顯示4護(hù)理評估記錄、病人

46、流轉(zhuǎn)管理相關(guān)記錄中必填項的完整性702.01.5(1)入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管 理(2)具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗結(jié)果等供 評估時參考的功能5護(hù)理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項、常用項 的完整性；護(hù)理記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照702.01.6(1)有病人入出轉(zhuǎn)，出科檢查、治療等活動的跟蹤記錄(2)能夠查詢病人在院內(nèi)其他部門診療活動記錄(3)書寫入院評估時有智能模版(4)可根據(jù)病人病情和評估情況， 對護(hù)理級別或護(hù)理措施給出建議61、病人流轉(zhuǎn)管理記錄、護(hù)理評估記錄相關(guān)數(shù)據(jù)完 整性、整合性2、護(hù)理相關(guān)記錄與醫(yī)療流程上下游數(shù)據(jù)時間符合 邏輯關(guān)系702.0

47、1.7有利用病人入出轉(zhuǎn)記錄、病人評估記錄等信息進(jìn)行護(hù) 理質(zhì)量分析的工具71、進(jìn)入臨床路徑病人中護(hù)理相關(guān)項目數(shù)據(jù)的完整 性，與上下游數(shù)據(jù)記錄可對照2、查看外部醫(yī)療記錄中護(hù)理評估項目與本院可對昭八、項目 序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價 類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能 評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容702.01.8能夠獲得區(qū)域護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)，并能夠用于與本科室護(hù) 理質(zhì)量進(jìn)行對比分析處理8802.02.0醫(yī)囑執(zhí)行(有效應(yīng)用 按醫(yī)囑執(zhí)行 記錄數(shù)計算) 統(tǒng)計達(dá)到各 級別要求醫(yī) 囑執(zhí)行記錄 數(shù)數(shù)，并計算 各級別醫(yī)囑 執(zhí)行記錄數(shù) 與總醫(yī)囑執(zhí) 行記錄數(shù)的 比例。護(hù)士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等0802.02.1(1)手工

48、輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時使用(2)本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)1802.02.2基本(1)能夠接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，同時支持手工增補(bǔ)醫(yī) 囑(2)醫(yī)囑可供藥劑科或收費(fèi)使用2802.02.3基本(1)每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準(zhǔn) 備(2)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄3醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性802.02.4(1)醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享(2)執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生4醫(yī)囑執(zhí)行記錄中必填項的完整性802.02.5基本(1)在執(zhí)行中實(shí)時產(chǎn)生記錄(2)全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容(3)新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護(hù)士51、醫(yī)囑執(zhí)行記錄必填項、常用項的完整性如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑類別

49、、 醫(yī)囑項目編碼、標(biāo)本米集人等2、護(hù)理執(zhí)行記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照802.02.6基本(1)醫(yī)囑執(zhí)行過程中有病人、藥品、檢驗標(biāo)本等機(jī)讀 自動識別手段進(jìn)行自動核對(2)完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄(3)對高風(fēng)險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示6醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性802.02.7(1)醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部 產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄(2)有利用醫(yī)囑執(zhí)行記錄進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的工具7無要求802.02.8可獲得區(qū)域醫(yī)囑質(zhì)量相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并用于分析本科室 護(hù)理質(zhì)量8902.03.0護(hù)理記錄手工書寫護(hù)理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)0(有效應(yīng)用 按出院病人人 次比例計算)

50、 統(tǒng)計近3個902.03.1(1)體征記錄用計算機(jī)本地存儲(2)體征記錄可打印、繪圖，無網(wǎng)絡(luò)共享1902.03.2有記錄護(hù)理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過計算機(jī)網(wǎng) 絡(luò)供本科室醫(yī)師共享2項目 序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價 類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能 評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容902.03.3月護(hù)理記錄 達(dá)到各級別 的人次數(shù)，計 算各級別人 次與總出院 人次的比例(1)操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查 看其檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)，本科室采集的體征記 錄可供其他部門共享(2)有危重病人護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄(3)護(hù)理記錄信息可供醫(yī)師查看3病人護(hù)理記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性902.0

51、3.4基本(1)可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等 數(shù)據(jù)(2)對危重病人有符合要求的護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄并供全院共享4病人護(hù)理記錄中必填項的完整性902.03.5基本(1)護(hù)理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管 理體系中(2)生命體征、護(hù)理處置可通過移動設(shè)備自動導(dǎo)入相應(yīng)記錄單(移動護(hù)理)(3)有護(hù)理計劃模版，護(hù)理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護(hù)理計劃 產(chǎn)生5護(hù)理記錄中的必填項、常用項完整性，護(hù)理記錄與病歷記錄相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對昭八、902.03.6基本(1)根據(jù)護(hù)理記錄(如病人體征等)有自動的護(hù)理措 施提示(2)具有分組安全控制機(jī)制和訪問日志，以保障分組護(hù)理時信息的安全性(3)有

52、法律認(rèn)可的可靠電子簽名(4)系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設(shè)定的護(hù)理評估(5)可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱病人既 往護(hù)理記錄61、護(hù)理記錄與醫(yī)療流程相關(guān)上下游相關(guān)項目數(shù)據(jù) 時間符合邏輯關(guān)系2、護(hù)理記錄中電子簽名記錄、時間戳記錄、護(hù)理 計劃、護(hù)理記錄時間的完整性等902.03.7(1)護(hù)理記錄書寫時，可查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病歷 數(shù)據(jù)和知識庫數(shù)據(jù)(2)能夠利用護(hù)理記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析(3)護(hù)理記錄生成與臨床路徑(指南)相銜接，可與 醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合71、不良事件記錄完整性2、臨床路徑中定義的護(hù)理記錄項目與護(hù)理記錄項 目有對照902.03.8基本可獲得區(qū)域護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，能夠結(jié)合本科室病人護(hù)理 記錄分析護(hù)理工作效率