肝門膽管癌臨床路徑

1、肝門膽管癌臨床路徑（ 2011 年版）一、肝門膽管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝門膽管癌 Bismuth-Corlette 、型（ C24.001- C24.003 ）行根治性肝門膽管癌切除術(shù)(ICD-9-CM-3: 50. 22 /50.3/51.63/51.69) 伴 51.22 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006 年 12 月第 1 版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008 年 9 月第 7 版，吳階平、裘法祖、吳孟超、吳在德主編）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社， 2008 年 7 月第 7 版）、

2、 Current diagnosisand treatment: surgery(McGraw-Hill出版社， 2010 年第 13 版)。1.癥狀：進(jìn)行性無痛性黃疸， 尿色黃，大便呈白陶土色，可伴皮膚瘙癢、 上腹部不適、 厭食、乏力、體重減輕等癥狀。2.體檢主要有皮膚、鞏膜黃染，肝臟腫大，一般無膽囊腫大。3.實(shí)驗(yàn)室檢查提示：肝臟功能受損和梗阻性黃疸表現(xiàn)。4.超聲、 CT 、MRI 、MRCP 或者 PTCD/ERCP 造影提示高位膽管梗阻。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006 年 12 月第 1 版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版

3、社，2008 年 9 月第 7 版，吳階平、裘法祖、吳孟超、吳在德主編）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社， 2008 年 7 月第 7 版）、 Sabiston textbookof surgery(Saunder Elsevier出版社， 2008 年第 18 版) 。根治性切除是肝門膽管癌患者獲得潛在治愈機(jī)會的唯一治療手段，手術(shù)方式依據(jù)腫瘤的具體部位和范圍決定。1.Bismuth-Corlette型和型腫瘤，一般要求整塊切除腫瘤段膽管和膽囊，達(dá)到5-10mm的膽管切緣，并行局部淋巴結(jié)清掃和肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；型腫瘤還應(yīng)行肝尾狀葉切除術(shù)。2.Bismuth-Corlet

4、te型腫瘤，應(yīng)根據(jù)情況行右半肝（）或左半肝（b ）、肝尾狀葉和膽囊切除術(shù)，并行局部淋巴結(jié)清掃和肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。3.對不能切除及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)考慮姑息治療，包括行手術(shù)和非手術(shù)的膽道引流（分為內(nèi)引流和外引流兩種方法，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-19天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合C24.001-C24.003肝門膽管癌疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6 天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+ 潛血；（ 2）肝功能、腎功能、電解

5、質(zhì)、凝血功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物 (AFP 、 CA125 、 CA19-9 、 CEA 等)；（ 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV 、梅毒等）；（ 4）腹部 B 超及 / 或 CT、MRI ；（ 5）心電圖、胸片。2.為明確術(shù)前診斷，可考慮進(jìn)一步檢查：（ 1）MRCP 、 ERCP 或 PTCD 造影；（ 2）有心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱患者：術(shù)前肺功能、超聲心動圖檢查和血?dú)夥治觥＃ㄆ撸╊A(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/ 舒巴坦；明確感染患者

6、，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5 小時，手術(shù)超過3 小時加用 1 次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48 小時。3.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-7 天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（視具體情況而定）。3.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。4.病理 : 術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查（視術(shù)中情況行

7、術(shù)中冰凍病理檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1.術(shù)后復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（ 1）根據(jù)患者情況復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、凝血功能、腫瘤相關(guān)標(biāo)記物等。（ 2）必要時行其它相關(guān)檢查：胸片、CT、B 超、造影等。2.術(shù)后用藥：（ 1）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（ 2）根據(jù)病情選擇使用：抑酸劑、止血藥、化痰藥、護(hù)肝藥物等（按照國家基本藥物目錄 ）。3.視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管等。4.監(jiān)測胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。5.觀察傷口。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命

8、體征平穩(wěn)，可自由活動。2.飲食基本恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。3.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）有無變異及原因分析。1.術(shù)前診斷不確定者，可行CT 、MRI 、 MRCP 、ERCP或 PTCD 造影等了解膽管癌分類。2.有影響手術(shù)的合并癥如膽道感染、嚴(yán)重黃疸等，可進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。3.術(shù)前分期不準(zhǔn)確者，術(shù)中可根據(jù)探查結(jié)果改變手術(shù)方式。二、肝門膽管癌臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 肝門膽管癌（C24.001- C24.003） Bismuth-Corlette、型行根治性肝門膽管癌切除術(shù)（ ICD-9-CM-3:50.22/50.3/51.63/51.69 伴 51.22 ）患者姓名：

9、性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月 日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 12-19 天日期住院第 1天住院第2-5 天住院第 3-6 天 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 手術(shù)醫(yī)囑主 完成住院病歷和首次病程記錄 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)要前討論、術(shù)前小結(jié)等 開檢查檢驗(yàn)單 根據(jù)體檢、影像學(xué)（CT、診 向患者及家屬交待病情、手 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估MRI、MRCP、ERCP、PTCD造療術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 初步確定診治方案和特殊檢查影）檢查等，行術(shù)前討論，工 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)項(xiàng)目確定治療方案作用品協(xié)議書、輸血同意書、 完成必要的相關(guān)科室會診麻醉同意書、授

10、權(quán)委托書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 外科二級護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 患者既往基礎(chǔ)用藥 飲食：依據(jù)患者情況定臨時醫(yī)囑： 基礎(chǔ)用藥（護(hù)肝、退黃、改善凝臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：血功能等藥物）1) 明日準(zhǔn)備在氣管內(nèi)插管全 必要科室會診重臨時醫(yī)囑：麻下行肝門膽管癌根治術(shù) 必要時行術(shù)前 ENBD或 PTCD 血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、大便常2) 備皮、備血點(diǎn)規(guī) +潛血引流減輕黃疸3) 抗菌藥物皮試 凝血功能、 血電解質(zhì)、 肝腎功能 動態(tài)監(jiān)測血清膽紅素及肝4) 術(shù)前 6 小時禁食、 2 小時醫(yī)組合、 消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、 感功能變化禁飲染性疾病篩查5) 麻醉前用藥囑 心電圖、胸片6) 術(shù)前留置胃管和尿管

11、 腹部 B 超、腹部 CT平掃 +增強(qiáng)7) 腸道準(zhǔn)備 必要時肺功能、 Holter 、超聲心術(shù)中特殊用藥動圖和血?dú)夥治鰩в跋駥W(xué)資料入手術(shù)室 必要時行 MRI、MRCP、ERCP、PTCD 預(yù)約 SICU（視情況而定）造影等檢查 入院介紹 靜脈抽血 健康教育 入院評估 健康教育 飲食：術(shù)前禁食禁飲 健康教育 飲食指導(dǎo) 術(shù)前沐浴、 更衣，取下假牙、主要 活動指導(dǎo)：無限制 疾病知識指導(dǎo)飾物等 飲食指導(dǎo)：低脂半流或全流 術(shù)前指導(dǎo) 告知患者及家屬術(shù)前流程及護(hù)理 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 藥物指導(dǎo)注意事項(xiàng)工作 皮膚護(hù)理指導(dǎo) （黃疸伴皮膚瘙癢 治療護(hù)理 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等患者） 心理支持 術(shù)中物品準(zhǔn)備

12、心理支持 按需作 PTCD或 ENBD減黃 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）指導(dǎo)與引流管護(hù)理 心理支持病情 無 有，原因： 無 有，原因： 無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作住院第 4-7 天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后 送患者入手術(shù)室 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命 完成術(shù)后首次病程記錄體征 完成手術(shù)記錄 施行手術(shù) 向患者及家屬說明手術(shù)情況 保持各引流管通暢 手術(shù)標(biāo)本送病理檢查臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 術(shù)前 0.5 小時使用抗 肝門膽管癌根治術(shù)后常規(guī)護(hù)理菌藥物 特級或一級護(hù)理 液體治療 禁食 相應(yīng)治療（視情況） 心電監(jiān)護(hù) 記錄 24 小

13、時出入總量 胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（酌情） 腹腔引流管記錄引流量和性狀 膽腸支架管接引流袋并記量 尿管接尿袋記量 根據(jù)病情使用：抑酸劑、化痰藥、止血、鎮(zhèn)吐等藥物 預(yù)防性抗菌藥物使用 中心靜脈測壓 預(yù)防深靜脈血栓措施臨時醫(yī)囑： 液體治療 吸氧 急查血常規(guī)和血生化 明晨急查血常規(guī)、電解質(zhì)和肝腎功能 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸 術(shù)后活動：去枕平臥6 小時，協(xié)助改道、留置胃管、尿管變體位及足部活動 健康教育 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 密切觀察患者病情變化 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用 疼痛護(hù)理藥后注意事項(xiàng) 生活護(hù)理（一級護(hù)理） 心理支持 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄 24 小時出入量用藥指導(dǎo)靜脈抽血（遵

14、醫(yī)囑）心理支持（患者及家屬）住院第 5-8天（術(shù)后第1 天）上級醫(yī)師查房觀察病情變化、引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 完成常規(guī)病程記錄長期醫(yī)囑：（見左列） 患者既往基礎(chǔ)用藥 腸外營養(yǎng)治療霧化吸入臨時醫(yī)囑： 葡萄糖液和鹽水液體支持 腸外營養(yǎng)支持（根據(jù)患者和手術(shù)情況決定）傷口換藥（必要時）明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等體位與活動：協(xié)助翻身、取半臥位吸氧、禁食、禁飲 密切觀察患者病情變化 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理 生活護(hù)理（一級護(hù)理） 管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄 24 小時出入量營養(yǎng)支持護(hù)理用藥指導(dǎo)心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動指導(dǎo)）病情 無 有，原因： 無 有，原因

15、： 無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作住院第 6-10 天住院第8-13 天住院第 12-19 天（術(shù)后第 2、 3 天）（術(shù)后第4-6 天）（出院日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察腹部、肝功能恢復(fù)情況 傷口拆線 觀察引流量和性狀 觀察引流量和顏色 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 評估鎮(zhèn)痛效果（視情況） 根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié) 完成出院記錄、病案首頁、 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查果，進(jìn)行腫瘤分期與后續(xù)治療出院證明書等 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄評定 通知出入院處 必要時進(jìn)行相關(guān)特殊檢查 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 通知患者

16、及家屬 必要時進(jìn)行相關(guān)特殊檢查 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計劃、 后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交患者或相關(guān)人員長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況） 二或三級護(hù)理（視情況） 傷口拆線（視情況） 拔除引流管（視情況） 流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食 拔除胃管（視情況） 拔除深靜脈留置管（視情況）出院醫(yī)囑： 拔除尿管（視情況） 停止記 24 小時出入量 出院后相關(guān)用藥及注意事 腸外營養(yǎng)支持或液體治療 逐步減少腸外營養(yǎng)或液體治療項(xiàng) 無感染證據(jù)時停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 換藥 營養(yǎng)支持或液體支持 營養(yǎng)支持或液體支持 血常規(guī)、血液生化、肝功能組 血常規(guī)、血液生化、肝功能組合等合（出院前） 必要時行胸片、 CT、B 超、造影等檢查 體位與活動：取半臥位，指導(dǎo) 體位與活動：半臥位，可協(xié)助出院指導(dǎo)：床上或床邊活動下床活動 辦理出院手續(xù) 飲食：胃腸功能恢復(fù)，拔除胃 指導(dǎo)清流或流質(zhì)至半流質(zhì)飲食 復(fù)診時間管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食 協(xié)助或指導(dǎo)生活