人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度、質(zhì)量保障措施、風險評估及應(yīng)急預(yù)案

1、人工全牌關(guān)節(jié)植入技術(shù)管理制度和質(zhì)量保障措施遵義市第一人民醫(yī)院人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度、質(zhì)量保障措施、風險評估及應(yīng)急預(yù)案（一）實施手術(shù)前功能評估（屬二次或翻修或高難復(fù)雜全牌）1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評估評估主要內(nèi)容是確定患者是否有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的明確適應(yīng)癥、是否能夠耐受置換手術(shù)，以及測算確定術(shù)中置換關(guān)節(jié)的角度。包括四個方面：1.1 膝關(guān)節(jié)及下肢影像學檢查：術(shù)前膝關(guān)節(jié)殿片：站立前后位、側(cè)位、蹊骨切線位。站立長腿前后位殿片以確定股骨力學軸線和肢體力學軸線，評估脛骨是否有弓狀畸形，應(yīng)用模板測量以確定術(shù)中外翻截骨角度、骨缺損的大小。1.2 內(nèi)科合并癥的評估，以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術(shù)（附件1）。

2、1.3 Harri坪分：總分為10吩，優(yōu)85分，良70-84分，中60-6盼，差5吩（附件2）。1.4 估有無手術(shù)適應(yīng)癥（附件3）。2全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評估全牌關(guān)節(jié)術(shù)前評估至關(guān)重要。包括四方面內(nèi)容：2.1 術(shù)前合并內(nèi)科疾病的評估（附件1）,以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術(shù)；術(shù)前對患者下肢血管，特別是患肢血管情況進行評估；術(shù)前7-1供停用阿司匹林和抗炎藥物；化膿性病變必須予以根治；如需行經(jīng)尿道的前列腺切除術(shù)，則需在本術(shù)前進行；應(yīng)除外牌關(guān)節(jié)化膿性病變；應(yīng)常規(guī)行Trendelenburg檢查了解外展肌力；對下肢長度、疤痕及各種畸形予以記錄；應(yīng)排除假性牌關(guān)節(jié)疼痛。對類風濕關(guān)節(jié)炎病人，術(shù)前已停用皮

3、質(zhì)激素2年以上著，宜停止再用；停用在1-2年者，應(yīng)適當補充，術(shù)后第二天停用；停用不足1年者，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，計劃如下：術(shù)前1天：氫化可的松50mg,靜脈滴入；手術(shù)日：氫化可的松50mg,靜脈滴入，術(shù)中地塞米松1015mgl滴，術(shù)后第1天：氫化可的松100mg靜脈滴入；術(shù)后第2天：維持術(shù)前常規(guī)口服劑量，根據(jù)病人精神及體溫，再靜滴氫化可的松25-50mgo術(shù)前改善患者的精神和心理狀態(tài)一類風濕人格；術(shù)前應(yīng)常規(guī)加攝張口位片和頸椎正位片，檢視C1,脊椎有無異常；術(shù)前應(yīng)對齦齒、鼻竇炎、扁桃體炎、泌尿系感染、咽炎、足癬等適當治療。對合并足部畸形應(yīng)先矯正在先，然后再矯正牌膝關(guān)節(jié)；2.2 常規(guī)攝牌關(guān)節(jié)正側(cè)位及患側(cè)股

4、骨全長殿片，并行模板測量以了解所需假體的大小及假體放置的位置，了解股骨髓腔情況和有無骨缺損；2.3 術(shù)前用Harris分法有利于評價術(shù)后結(jié)果（附件4）;2.4評估有無手術(shù)適應(yīng)癥（附件5）o（二）預(yù)防性抗生素應(yīng)用術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時,總的預(yù)防用藥時間不超過72小時。頭抱曲松靜注，成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，緩緩靜注，一般需時24分鐘。靜脈7注，成人2g/日，溶于生理鹽水、5%或10%萄糖注射液或右旋糖酊注射液40ml中，約1

5、0-1盼鐘內(nèi)滴入。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成防治措施：（1X氐分子量肝素（速避凝）術(shù)前12hi術(shù)后12h24h、23d腹壁皮下注射0.4ml,1次/day;術(shù)后410d皮下注射0.6ml,1次/day;（2）術(shù)后當日開始應(yīng)用足底和下肢靜脈泵，每4h1次，連續(xù)7d;術(shù)后6h開始踝部運動和主動下肢肌肉收縮練習；術(shù)后3d開始行膝關(guān)節(jié)被動和主動活動。第5天開始逐漸站立行走。（四）手術(shù)輸血量術(shù)前做好充分準備，術(shù)中仔細認真操作，盡量減少出血，力爭不輸血或少輸血（控制輸血量在400毫升以下）。對于預(yù)計出血量較多的病人，如患者身體條件許可，建議患者術(shù)前分次采血400-800毫開，采用預(yù)存式自體輸血；對于患者

6、身體條件欠佳或不愿接受術(shù)前采血的，采取自體引流血回輸技術(shù)，力爭降低異體輸血量。（五）術(shù)后康復(fù)治療：附件6（六）內(nèi)科原有疾病治療對患有內(nèi)科疾病的病人，先按照附件1進行評估，達不到手術(shù)耐受指標者，請相關(guān)內(nèi)科專科會診轉(zhuǎn)科治療，待達到手術(shù)耐受標準時轉(zhuǎn)回我科手術(shù)治療。（七）防治手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞和代謝紊亂）深靜脈血栓形成診斷與治療1、輔助檢查可選用下列輔助檢查：術(shù)前進行一次雙下肢深靜脈B超檢查，以評估血管情況及血栓形成可能性。術(shù)后隔日做一次雙下肢靜脈B超檢查，以了解深靜脈血動情況，及早發(fā)現(xiàn)血栓。2、治療：確認患者有深靜脈血栓形成后，急診請普外血管外科專家會診，以指導治療或轉(zhuǎn)科治療。（八

7、）為患者提供牌與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育：72小時內(nèi)為患者及其家屬提供膝牌關(guān)節(jié)置換術(shù)的口頭/書面健康教育。附件5。（九）刀口愈合：I/甲。嚴格術(shù)后切口換藥，保障術(shù)后刀口愈合在I/甲或I/乙。（十）住院21天內(nèi)出院。按照上述規(guī)定進行圍手術(shù)期管理及治療，保證患者住院14天21天能夠出院。（十一）平均住院日/住院費用：每季度統(tǒng)計分析平均住院日/住院費用，每月抽查35份歸檔住院病歷，評價單病種質(zhì)量控制情況。力爭控制標準為：平均住院14天21天；住院費用：全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)2.55.0萬元，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3.05.0萬元。附件1:內(nèi)科術(shù)前功能要求疾病心臟疾病1心梗：病情穩(wěn)定至少需要超過3個月；2心發(fā)：病情穩(wěn)定

8、至少需要超過6個月；3無嚴重心律失常，心律失常小于6次/分。肺部病父1屏氣時間大于30秒；2吹蠟跑離大于50cm；3無咳痰、哮喘、氣促；4動脈血氣：Po260mmHgPco245mmHgFVT170%高血壓病術(shù)前血壓要求：160/90mmHg有腦缺血、腦梗塞時，病情穩(wěn)定至少需要超過6個月。腎臟病父尿蛋白10ml/kg.h；BUN80mmol/LCr在正常范圍。肝臟病父無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常1倍。糖尿病術(shù)前用胰島素將空腹血糖控制在10.0mmol/L。貧血術(shù)前紅細胞呈350萬以上，血紅蛋白升至100g/L,血細胞比率達到33%。頁腳內(nèi)容14附件2：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評分表Harris標

9、準人工至0S關(guān)節(jié)疔蚊彈力標溟t沿為100刃)程度表現(xiàn)彳鼻音無44弱隅痛或梢痛，不影響功能40輕度一般活動后不芟影響.過量活動后偶有中度疼痛30中度可忍夏，日鬲活動稍管限.但魂正常工作，偶服比阿司匹林強的止喻事20劇烈有時劇痛,但不必臥床：活動嚴重爰眼；經(jīng)常使用比F可司廄林燕的止痛劑J0因疼痛禳迫應(yīng)卜用：時樂也有劇痛；因癌偏破匕J病班0日常沽初表現(xiàn)得分摟梯一步一階.”用扶手4一步一階用扶手2用某種方法能卜株1不能上樓0空逋有能力進入公共交逋工具1坐在任何椅子上坐向尢不適5在高椅孑上坐個半，回而無不適3在任何椅子均不舒服C穿襪、系鞋方便4早秣、菜鞋用姆2不能穿秣、親鞋D步意無謖tr11稍有跚行g(shù)中

10、等限?行6嚴正販仃0行走輔助器不需11單手杖長距離7害數(shù)時間用單手枚5平穩(wěn)舒適行走單拐3雙手杖丁雙據(jù)H完至小后官走(必須說明1卓包、0距離良11B個街區(qū)82/T街區(qū)5室內(nèi)活動2手卜樂或半拓C就將10畸冷無下列畸形得4分4固常的屈曲鎏解崎瘧小于才口1固定的內(nèi)喉畸忍小于1CT司東高f申展內(nèi)收騎彩小于1。二肢體?？s小于&妥m活動和國前屈g-45X1045p-9TX0.&590,-110X0.3外展0-15-xO.S15*-20xQ3大于2TX0伸展外旋n-15nX0.4大于15，X0伸屣內(nèi)腌任何活動XU內(nèi)收O-15x口.2浩動范圍函1總分為指數(shù)循畫和乘U.U與本評分總分：優(yōu)方85分，良70-84分，

11、中60-69,差59分（滿分108）。附件3:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥嚴重膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎伴嚴重疼痛者：必須排除脊柱疾病根性痛、同側(cè)牌關(guān)節(jié)的牽涉痛，以及外周血管疾病、半月板病變及膝關(guān)節(jié)滑囊炎等病變引起疼痛，X線的表現(xiàn)必須與典型的臨床表現(xiàn)相吻合。該類患者通常年齡較大、有較多坐立生活習慣者；術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨間隙未完全消失者應(yīng)慎術(shù)。中度膝關(guān)節(jié)炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮超過30度、有明顯步態(tài)障礙者及難以恢復(fù)的伸直者；內(nèi)翻或外翻松弛嚴重者。其他年齡較大，有嚴重蹊股關(guān)節(jié)炎者或由于軟骨鈣鹽沉積及假性痛風引起嚴重疼痛且無軟骨間隙消失者。附件4：牌關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris分表隨訪內(nèi)容分數(shù)隨訪內(nèi)容分數(shù)I.疼痛（

12、30分）H.功能（22分）任何時候均無30行走，站立無限制12疼痛15彳位510街區(qū)（25005000米）10行走時無疼痛10行走15街區(qū)（5002500米）8行走時輕微疼痛5行走少于1街區(qū)（500米）4行走時中度疼0不能行走0痛15能上樓梯5行走時嚴重疼10能上樓梯，但需支具2痛5屋內(nèi)行走，無需支具5休息時無疼痛0屋內(nèi)行走，需要支具2休息時輕微疼痛休息時中度疼痛休息時嚴重疼痛出.活動度（18IV.肌力（10分）分）每活動8得肌力優(yōu)：完全能對抗阻力10一分肌力良：部分對抗阻力8最高18分肌力中：能帶動關(guān)節(jié)活動4肌力差：能帶動關(guān)節(jié)活動0V.屈膝畸形（10分）VI.穩(wěn)定性（10分）10正常10畸形

13、小于58輕微不穩(wěn)058畸形5105中度不穩(wěn)5155100嚴重不穩(wěn)150vn.減分項目單手杖-15伸直滯卻-2分每5外翻扣一-1單拐杖-2伸直滯卻-3每5內(nèi)翻扣一-1雙拐杖-310伸直滯卻-5分15本評分總分：優(yōu)方85分，良70-84分，中60-69,差59分（滿分108）。附件5:人工牌關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥股骨頸骨折：陳舊性股骨頸骨折，股骨頭、臼、軟骨或骨骼均已萎縮、破壞，并有疼痛而影響功能者；以及老年人新鮮股骨頸骨折者。股骨頭缺血壞死：股骨頭壞死三、四期，股骨頭塌陷變形，牌臼被破壞者。骨性牌關(guān)節(jié)炎：包括退行性和創(chuàng)傷性牌關(guān)節(jié)炎。類風濕關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎：病人患有不可耐受的牌部疼痛或因強直而活動嚴

14、重受限，影響學習、工作和生活者；傲關(guān)節(jié)畸形異常而引起其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形者。牌關(guān)節(jié)強直：完全強直于畸形位的牌關(guān)節(jié)，未完全骨性強直而有疼痛者。牌關(guān)節(jié)脫位和牌關(guān)節(jié)畸形。牌關(guān)節(jié)成形術(shù)失?。喊ń毓切g(shù)后、頭頸切除術(shù)后、人工股骨頭或雙杯關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果不佳者、全牌置換術(shù)后。股骨上段月中瘤。牌關(guān)節(jié)感染性病變后畸形：化膿感染2年后，結(jié)核愈后4年以上。附件6:1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后12天在大量敷料覆蓋下：股四頭肌靜力收縮練習；臀肌靜力收縮練習；踝關(guān)節(jié)和足趾練習；伸腰彎弓動作練習；每天三次，每次十回合。術(shù)后第3天開始CPMH功能鍛煉，起始角度0o30o（或第1天屈曲3040）,在2分鐘內(nèi)完成一個來回，每

15、天增加10,23次/在，每次12小時。術(shù)后第3天起可坐于床邊行主動膝關(guān)節(jié)伸屈活動，第5天開始扶拐下地部分負重行走，同時加強步態(tài)及平衡訓練。術(shù)后l周內(nèi)達到7090,直到屈曲12（002周后：加強肌肉力量及步態(tài)練習：行走速度和耐力、上下模梯和斜坡、爬山；出院標準：不扶拐能平穩(wěn)地在平地行走15至30分鐘；能夠爬兩至三層樓梯；關(guān)節(jié)活動范圍和力量：屈曲達90度以上，肌力超過四級，沒有屈曲攣縮；日常生活和家務(wù)自理；能勝任病人自己選擇的生活角色。2.全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后早期康復(fù)程序術(shù)后搬運患者時，雙膝之間夾三角墊捆綁好，使牌關(guān)節(jié)外展10-20度，防止搬運時脫位。術(shù)后當天晚上，患肢下加墊，將患側(cè)牌膝

16、關(guān)節(jié)置于稍屈曲、外展位?；蛘呃^續(xù)雙膝之間夾三角墊捆綁好，使牌關(guān)節(jié)外展；患肢也可穿矯形防外旋鞋，但要防止壓傷。術(shù)后第一天，撤除下肢軟墊，伸直患肢防止牌屈曲畸形。術(shù)后48小時拔引流管。防止深靜脈血栓：一般術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉。如果患者以往有深靜脈血栓史，要適當延長應(yīng)用時間。注意檢測凝血酶原時間。術(shù)后頭三天的體療方案：麻醉恢復(fù)后，鼓勵患者踝關(guān)節(jié)主動曲伸，促進血液回流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習；深呼吸練習。術(shù)后踝關(guān)節(jié)主動曲伸，促進血液回流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習。第四天-第七大體療方案牌關(guān)節(jié)伸直練習，做術(shù)側(cè)牌關(guān)節(jié)主動伸直動作，或牌下墊枕，充分伸展屈傲肌及關(guān)節(jié)囊前部。股四頭肌的等張練習。上肢肌力練

17、習，目的是恢復(fù)上肢力量，使病人術(shù)后能較好地使用拐杖。注意點：避免術(shù)側(cè)牌關(guān)節(jié)置于內(nèi)收外旋伸直位。術(shù)后一周開始的康復(fù)床上練習作牌關(guān)節(jié)半屈位的主動或主動抗阻力屈傲練習。術(shù)后7天后,如無特殊情況，可允許病人翻身。吊帶輔助練習：通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時作主動輔助屈傲練習、牌關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習?；颊呖梢宰灾?、膝關(guān)節(jié)屈伸。坐位練習坐的時間不宜長，每天4-6次，每次2網(wǎng)鐘。坐位是牌關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位。如果術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位練習。坐下之前做好準備，有靠背和扶手的椅子，加坐墊，倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下。屈牌不能超過90o,要坐較高的椅子.如何下地術(shù)

18、后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假體，又是初次牌關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中也沒有植骨、骨折等情況，病人在術(shù)后第3天即可以下地進行康復(fù)練習。多孔表面骨長入型假體，則至少在術(shù)后6周才能開始步行練習。有大粗隆截骨、術(shù)中股骨骨折的病人，行走練習更應(yīng)根據(jù)X線片情況，推遲到術(shù)后至少2月。如何站立練習后伸術(shù)側(cè)下肢，抬頭挺胸，作拉伸牌關(guān)節(jié)囊和屈傲肌群,外展術(shù)側(cè)下肢，拉伸牌關(guān)節(jié)內(nèi)收外展肌,屈傲練習，抬高患肢，放在凳子上，上身用力前傾.如何用步行器邁步行走先用習步架輔助行走，待重心穩(wěn)定，改用雙側(cè)腋杖。先將步行器擺在身體前20厘米處，先邁出手術(shù)的腿，再將未手術(shù)的腿跟上。如此循環(huán)。如何上下樓梯上樓梯時先將健肢邁上臺階，再將手術(shù)肢體邁上臺階；下樓梯時先將雙拐移到下一臺階，再將手術(shù)肢體邁下臺階，最后將健肢邁下臺階。如何用雙拐邁步行走出院