煙臺南山學(xué)院

1、 健康評估健康評估第二章第二章 健康評估方法健康評估方法 主要來源于被評估者本人。 一般來說，獲取的資料最多、最可靠。 被評估者的家庭成員及其他關(guān)系密切者； 事件目擊者；其他衛(wèi)生保健人員；目前或以往的健康記錄或病歷。獲取的資料可以進(jìn)一肯證實(shí)或充實(shí)主要來源提供的資料。資料按來源不同分別分為： 經(jīng)過與被評估者或其親屬交談獲得的資料，是被評估者對其目前和既往身心健康狀況、社會關(guān)系的感受或看法的描述。如：心慌、頭痛，甚至聲稱“我要完了！”、“我的病可能不會好了”等。 此資料是形成護(hù)理診斷的重要線索和依據(jù)，具有主觀性的特點(diǎn)，不能由評估者直接觀察和檢查。：按被評估者的原話記錄，不要帶護(hù)士自己的主觀判斷，以

2、便分析整理。癥 狀p 是被評估者患病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感受，如疼痛、惡心等。p 是主觀資料的重要組成部分。 經(jīng)視、觸、叩、聽、嗅、實(shí)驗(yàn)室或器械檢查所獲得的有關(guān)被評估者健康狀況的結(jié)果。如：血壓、體溫、脈搏、肝脾腫大、心臟雜音等。 此資料也，具有客觀性的特點(diǎn)。體 征p 為個體患病后機(jī)體表面或內(nèi)部發(fā)生的可以觀察到或感觸到的改變，如肝大、心臟雜音等。通過觀察或借助儀器檢出的體征，記錄可按醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，但語言要簡潔，書寫應(yīng)清楚，避免使用只有自己才能理解的語言進(jìn)行描述，切忌使用模棱兩可的詞句，如好、尚好、佳、尚可等等。 多數(shù)情況下，主觀資料與客觀資料相互支持。多數(shù)情況下，主觀資料與客觀資料相

3、互支持。例如：例如： 一個人訴說自己頭暈、心悸（主觀資料），評估者檢查發(fā)現(xiàn)其脈搏120次min（客觀資料），則主觀資料得到了客觀資料的證實(shí)。 如一位住院的老人表示自己兒女都很孝順，能得到很好的照顧（主觀資料），評估者注意到，每到探視時間老人就會一個人到花園散步，而不見有子女或家人來病房探視（客觀資料）。此時，評估者則需要進(jìn)一步評估以明確其原因及解決途徑。 某些情況下，也可能存在主觀資料與客觀某些情況下，也可能存在主觀資料與客觀資料不一致。例如：資料不一致。例如： 是被評估者目前健康狀況，如疾病的演變過程、現(xiàn)在的體溫、脈搏、血壓、呼吸等。 是被評估者本次就診之前的健康狀況資料，包括既往健康史、治

4、療史、過敏史等。如“1周前我曾感冒，體溫持續(xù)超過392天，咳嗽、咳黃痰，經(jīng)服用退燒片、靜滴青霉素而痊愈等”。： 在護(hù)理評估過程中，評估者必須將目前資料與既往資料不斷地進(jìn)行比較和分析，才能對健康問題及其進(jìn)展情況作出客觀、準(zhǔn)確的判斷。 例如一位肺炎患者，經(jīng)一段時間的治療及護(hù)理后，目前體溫37.1，脈搏74次，min（目前資料），而入院時體溫39.8、脈搏102次min（既往資料），兩者比較說明患者體溫、脈搏由異?；謴?fù)到正常，說明治療和護(hù)理有效。 評估所收集資料的類型有主觀的和客觀的，有目前的和既往的。必須將各種不同類型的資料組合在一起，通過綜合分析和判斷，才能達(dá)到為確定護(hù)理診斷，制定和實(shí)施護(hù)理計劃

5、提供完整、準(zhǔn)確和客觀的健康資料的目的。 第三節(jié) 健康資料的采集方法問診問診體格檢查體格檢查查閱資料：包括病例，有關(guān)查閱資料：包括病例，有關(guān) 檢查結(jié)果，各種檢查結(jié)果，各種 護(hù)理記錄等護(hù)理記錄等 是護(hù)士運(yùn)用自己的感官或借助檢查是護(hù)士運(yùn)用自己的感官或借助檢查器具來了解患者健康狀況的一組最基本的檢查法。器具來了解患者健康狀況的一組最基本的檢查法。 一般于采集完護(hù)理病史后開始，目的是進(jìn)一一般于采集完護(hù)理病史后開始，目的是進(jìn)一步支持和驗(yàn)證問診中所獲有臨床意義的癥狀，發(fā)步支持和驗(yàn)證問診中所獲有臨床意義的癥狀，發(fā)現(xiàn)患者存在的體征及對治療和護(hù)理的反應(yīng)，為確現(xiàn)患者存在的體征及對治療和護(hù)理的反應(yīng)，為確認(rèn)護(hù)理診斷尋找

6、客觀依據(jù)。認(rèn)護(hù)理診斷尋找客觀依據(jù)。 基本方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診基本方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診1、問診的概念：、問診的概念： 是收集健康史的最重要手段，是發(fā)生在是收集健康史的最重要手段，是發(fā)生在的的的交談過程。的交談過程。 不同于一般的客套或不同于一般的客套或談話，也不是通過詢問談話，也不是通過詢問一連串問題用以填寫病一連串問題用以填寫病歷的過程。歷的過程。 是獲得主觀資料的重是獲得主觀資料的重要途徑。要途徑。 獲取有關(guān)被評估者健康觀念、身體功能狀況及其他與健康、治療等相關(guān)的信息。為： 為臨床判斷和診斷性推理提供基礎(chǔ) 為進(jìn)一步的體格檢查提供線索（檢查重點(diǎn)） 為護(hù)士和護(hù)理對象之

7、間建立積極的治療性關(guān)系提供機(jī)會2、問診的目的：3、問診的方法與技巧、問診的方法與技巧環(huán)境環(huán)境自我介紹自我介紹態(tài)度態(tài)度交談技巧交談技巧態(tài)度： 對病人的陳述表示理解、認(rèn)可和同情 不可采用質(zhì)問性語言 非語言溝通： 合適的目光接觸 適時的點(diǎn)頭、微笑 必要的手勢、觸摸交交 談?wù)?技技 巧巧一般從一般從主訴主訴開始開始提問方式提問方式 開始：易于回答的開放性問題開始：易于回答的開放性問題 獲取具體信息：直接提問，避免誘導(dǎo)性提問和獲取具體信息：直接提問，避免誘導(dǎo)性提問和醫(yī)學(xué)術(shù)語醫(yī)學(xué)術(shù)語 病人表達(dá)差：可提供多項(xiàng)備選答案的問題病人表達(dá)差：可提供多項(xiàng)備選答案的問題 病人表達(dá)不確切：耐心啟發(fā)病人表達(dá)不確切：耐心啟發(fā)

8、 離題太遠(yuǎn)時：客氣引導(dǎo)回到病史線索上來離題太遠(yuǎn)時：客氣引導(dǎo)回到病史線索上來護(hù)士：請告訴我你哪里不舒服。（開放性問題）患者：近2周，我的胃一直痛，就這兒（指肚臍上方）護(hù)士：請告訴我你疼痛的情況。（開放性問題）患者：痛的非常厲害護(hù)士：是怎樣疼？患者：像燒灼一樣護(hù)士：是表面痛還是里面痛？患者：是里面痛護(hù)士：其他部位痛嗎？患者：沒有護(hù)士：你感到哪些情況使疼痛更厲害？ 為確保所獲得資料的準(zhǔn)確性，在問診過程中必為確保所獲得資料的準(zhǔn)確性，在問診過程中必須對那些含糊不清、存有疑問或有矛盾的內(nèi)容進(jìn)行須對那些含糊不清、存有疑問或有矛盾的內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)。常用方法：核實(shí)。常用方法： 澄清澄清 復(fù)述復(fù)述 反問反問 質(zhì)疑質(zhì)

9、疑 解析解析 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài) 一般資料一般資料(general data) 姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、文化程度、醫(yī)療費(fèi)支付形式、入院日期、記住址、文化程度、醫(yī)療費(fèi)支付形式、入院日期、記錄日期、資料來源及可靠程度、入院醫(yī)療診斷等。錄日期、資料來源及可靠程度、入院醫(yī)療診斷等。 為患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，即本為患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，即本次就診的最主要原因及其持續(xù)的時間次就診的最主要原因及其持續(xù)的時間。 如如“發(fā)熱、頭痛發(fā)熱、頭痛16小時小時”

10、、“乏力、納差乏力、納差5天，天，尿黃尿黃3天天”、“右上腹絞痛，伴惡心右上腹絞痛，伴惡心 3 小時小時”。 記錄主訴的要求：記錄主訴的要求： 從健康問題發(fā)生從健康問題發(fā)生-就診時間就診時間 簡短扼要，高度概括簡短扼要，高度概括 使用病人語言使用病人語言 主訴主訴(chief complaints)例例最近最近3個月以來，我一直感到口很干，水喝的個月以來，我一直感到口很干，水喝的很多，尿也多，胃口特別好，原來每餐吃一小很多，尿也多，胃口特別好，原來每餐吃一小碗，現(xiàn)在要一大碗，但人卻越來越瘦，上班擠碗，現(xiàn)在要一大碗，但人卻越來越瘦，上班擠公交車的力氣都沒有了。公交車的力氣都沒有了。例例 如：如：

11、多飲、多尿、多食伴乏力、消瘦多飲、多尿、多食伴乏力、消瘦3個月個月糖尿病糖尿病3年年圍繞主訴詳細(xì)描述患者自患病以來健康問題發(fā)生、圍繞主訴詳細(xì)描述患者自患病以來健康問題發(fā)生、發(fā)展、演變、診治和護(hù)理的全過程。是病史的主體。發(fā)展、演變、診治和護(hù)理的全過程。是病史的主體。起起病情況與患病時間病情況與患病時間主要癥狀及其特點(diǎn)主要癥狀及其特點(diǎn)病因與誘因病因與誘因病情的發(fā)展演變病情的發(fā)展演變伴隨癥狀伴隨癥狀診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史 既往既往健康狀況健康狀況 既往患病史既往患病史( (含傳染病史含傳染病史) ) 手術(shù)、外傷史手術(shù)、外傷史 預(yù)防接種史預(yù)防接種史 過敏史過敏史 既既 往往 史史健康感知與健康管理健康感知與健康管理營養(yǎng)與代謝營養(yǎng)與代謝 排泄排泄 活動與運(yùn)動活動與運(yùn)動 睡眠與休息睡眠與休息認(rèn)知與感知認(rèn)知與感知 功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)自我概念自我概念 角色與關(guān)系角色與關(guān)系 性與生殖性與生殖 壓力與應(yīng)對壓力與應(yīng)對 價值與信念價值與信念5、特