無創(chuàng)呼吸機操作及參數(shù)調(diào)節(jié)

1、.無創(chuàng)呼吸機操作及參數(shù)調(diào)節(jié)無創(chuàng)呼吸機操作及參數(shù)調(diào)節(jié).2NIPPV適用場所返回 ICUICU 普通病房普通病房 急診室急診室 家庭家庭 手術室手術室 .31 1、心理緊張、恐懼、幽閉綜合征：、心理緊張、恐懼、幽閉綜合征： 講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復）；連接和拆除講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復）；連接和拆除的方法的方法，選用鼻罩或其他連接方法，參觀其他上機患者或可先，選用鼻罩或其他連接方法，參觀其他上機患者或可先戴上鼻戴上鼻/ /面罩，不連接呼吸機，連接低流量氧氣適應約面罩，不連接呼吸機，連接低流量氧氣適應約5-105-10分鐘分鐘后，再連接呼吸機后，再連接呼吸機2 2、不

2、舒適、不同步、呼吸頻率加快、不舒適、不同步、呼吸頻率加快 連接呼吸機后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由連接呼吸機后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動并控制呼吸機送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣病人帶動并控制呼吸機送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣等呼吸機送氣等呼吸機送氣病人心理及上機前教育.體位體位(患者舒適或頭高患者舒適或頭高30度以上）度以上）.5試用和適應連接方法輕癥的患者可先試用鼻輕癥的患者可先試用鼻/ /罩、鼻囊管或接口器；比較罩、鼻囊管或接口器；比較嚴重的嚴重的呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無牙的患；老年或無牙的患者口腔支撐能力

3、較差者口腔支撐能力較差, ,主張用面罩。佩戴的過程本身主張用面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響。建議在吸氧狀態(tài)下對患者的舒適性和耐受性有影響。建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機或給予將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機或給予CPAP CPAP 45 cm H45 cm H2 2O O）.6鼻面罩的選擇口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩 死腔較大，舒適性稍差死腔較大，舒適性稍差 張口呼吸病人首選張口呼吸病人首選 呼衰患者建議使用面罩呼衰患者建議使用面罩 死腔小，舒適性較高死腔小，舒適性較高 張口呼吸病人需配合下張口呼吸病人需配合下頜帶一起應用頜帶一起應用.-面罩面罩/ /管路自帶管

4、路自帶漏氣口漏氣口-單獨外接漏氣口單獨外接漏氣口漏氣接頭漏氣接頭.呼氣裝置對于單管路呼吸機，呼氣裝置是必須的對于單管路呼吸機，呼氣裝置是必須的.9漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加一體化漏氣口漏氣量與壓力的關系一體化漏氣口漏氣量與壓力的關系. 平臺型呼吸閥漏氣恒定平臺型呼吸閥漏氣恒定L/min.11無創(chuàng)呼吸機選擇無創(chuàng)呼吸機選擇(基本要求）：基本要求）：高漏氣量時人機同步好高漏氣量時人機同步好高壓力支持時人機同步好高壓力支持時人機同步好高呼吸頻率時人機同步好高呼吸頻率時人機同步好具備人機同步監(jiān)測調(diào)節(jié)功能具備人機同步監(jiān)測

5、調(diào)節(jié)功能操作簡單操作簡單.12一、人性化界面、操作簡易一、人性化界面、操作簡易一鍵飛梭一鍵飛梭快速設置模式快速設置模式同屏顯示設置及監(jiān)測同屏顯示設置及監(jiān)測.13二、人機同步好二、人機同步好-高動態(tài)漏氣量時算法精確！高動態(tài)漏氣量時算法精確！總漏氣量大總漏氣量大（漏氣補償能力，要求呼吸機漏氣補償能力，要求呼吸機具備具備200L/分以上流速）分以上流速）2、漏氣動態(tài)大、漏氣動態(tài)大（需在患者應用不同面罩、鼻（需在患者應用不同面罩、鼻罩或各種體位及頭帶松緊度改罩或各種體位及頭帶松緊度改變導致漏氣量忽大忽小時保持變導致漏氣量忽大忽小時保持同步、沒有誤觸發(fā)）同步、沒有誤觸發(fā)）.14二、人機同步好二、人機同步

6、好-高壓力支持時響應快！高壓力支持時響應快！高速動態(tài)響應閥門高速動態(tài)響應閥門壓力上升時間達壓力上升時間達50ms以上以上呼吸機高流速呼吸機高流速.15二、人機同步好二、人機同步好-高呼吸頻率時人機同步！高呼吸頻率時人機同步！ 高速動態(tài)響應閥門高速動態(tài)響應閥門呼吸頻率儲備呼吸頻率儲備50次次/分以上分以上吸氣及呼氣靈敏度吸氣及呼氣靈敏度可調(diào)可調(diào).通氣模式：通氣模式：CPAPCPAP、S S、STST、T T、APCVAPCV、TVVTVV吸氣、呼氣靈敏度可調(diào)吸氣、呼氣靈敏度可調(diào)三、功能模式齊全三、功能模式齊全 . 最快壓力上最快壓力上 升時間升時間50ms50ms 最大漏氣補償最大漏氣補償60-

7、80L/60-80L/分分 最大流速最大流速220L220L四、性能四、性能 強大強大. 觸發(fā)吸氣后壓力達到目標壓力的速度觸發(fā)吸氣后壓力達到目標壓力的速度 克服氣道阻力，減少患者吸氣做功及克服氣道阻力，減少患者吸氣做功及CO2CO2產(chǎn)生量，增加產(chǎn)生量，增加VTVT 常用設置常用設置50-100ms50-100mst壓力上升時間壓力上升時間壓力上升時間參數(shù)調(diào)節(jié)壓力上升時間參數(shù)調(diào)節(jié).壓力上升時間對人機協(xié)調(diào)的影響壓力上升時間對人機協(xié)調(diào)的影響Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R

8、Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8壓力上升時間逐漸變短壓力上升時間逐漸變短流流 速速氣道壓力氣道壓力食道內(nèi)壓食道內(nèi)壓潮潮 氣氣 量量.20五、具備人機同步監(jiān)測調(diào)節(jié)功能五、具備人機同步監(jiān)測調(diào)節(jié)功能有無誤觸發(fā)有無誤觸發(fā)壓力上升時間壓力上升時間吸呼靈敏度吸呼靈敏度潮氣量及漏氣量潮氣量及漏氣量.21無創(chuàng)吸機無創(chuàng)吸機的通氣模式的通氣模式 S S：自主呼吸模式自主呼吸模式 T T：時間控制模式時間控制模式 S/TS/T：自主呼吸自主呼吸/ /時間控制自動切換模式時間控制自動切換模式 CPAPCPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式持

9、續(xù)氣道正壓通氣模式 APCVAPCV：輔助壓力控制模式輔助壓力控制模式.22什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/ /吸吸氣時間氣時間 相當于相當于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人Pt.23什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?TimedTim

10、ed時間控制模式時間控制模式 病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi 相當于相當于PCV-CPCV-C 主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt.24什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式自主呼吸與時間控制自動切換模式 當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為當病人的呼吸周期小于后

11、備通氣頻率對應的周期時，為S S模式；當病人的模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T T模式模式 自動切換點：后備通氣頻率對應的周期如：自動切換點：后備通氣頻率對應的周期如：BPM=10BPM=10次次/ /分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，則呼吸機等待秒，則呼吸機等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為為S S工作模式，相反為工作模式，相反為T T模式模式 相當于相當于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各種病人使用最普遍，用于各種病

12、人Pt.25什么是什么是APCV模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?APCVAPCV輔助壓力控制模式輔助壓力控制模式 病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應的周期時，呼吸機除提供病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應的周期時，呼吸機除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T T模式模式 相當與相當與PCV-A/CPCV-A/C 主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時間為機控吸氣時

13、間為機控.26什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? Continueous Positive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure 持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣 病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道同的壓力，幫助病人打開氣道 主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人呼吸機稍微輔助的病人tP.NPPV參數(shù) 觸

14、發(fā)相關（觸發(fā)相關（I-triggerI-trigger） 控制相關控制相關吸氣相氣道正壓（吸氣相氣道正壓（IPAPIPAP） 呼氣相氣道正壓（呼氣相氣道正壓（EPAPEPAP）壓力上升時間（壓力上升時間（Rise TimeRise Time）吸氣時間吸氣時間/ /吸氣時間比（吸氣時間比（TiTi）呼吸頻率（呼吸頻率（RRRR） 切換相關（切換相關（E-triggerE-trigger） 氧濃度（氧濃度（FiOFiO2 2）.28初使參數(shù)設置初使參數(shù)設置 從從CPAPCPAP（45 cm H45 cm H2 2O O）或低壓力水平（吸氣壓：）或低壓力水平（吸氣壓：68 68 cm Hcm H2

15、2O O呼氣壓：呼氣壓：4 cm H4 cm H2 2O O）開始，經(jīng)過）開始，經(jīng)過520 min520 min逐漸逐漸增加到合適的治療水平（如上述）。整個增加到合適的治療水平（如上述）。整個NPPVNPPV治療過程治療過程還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)。最終還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動以達到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。脈血氣為目標。.吸氣相氣道正壓（IPAP） 大小和潮氣量相關，合適潮氣量的最小壓力大小和潮氣量相關，合適潮氣量的最小壓力 為了獲得更好的人機械協(xié)調(diào)性，初始值為了獲得更好的

16、人機械協(xié)調(diào)性，初始值6-8cmH6-8cmH2 2O O 經(jīng)過經(jīng)過5-205-20分鐘逐步增加至合適的水平分鐘逐步增加至合適的水平 最大值不宜超過最大值不宜超過25cmH25cmH2 2O O，以免超過食道下端賁門括約肌張，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣力而引起胃腸脹氣.呼氣相氣道正壓（EPAP） 初始值初始值4cmH4cmH2 2O O PEEPPEEP效應效應型呼衰時可適當上調(diào)至型呼衰時可適當上調(diào)至6-8cmH6-8cmH2 2O O輔助呼吸肌動用明顯時可適當上調(diào)輔助呼吸肌動用明顯時可適當上調(diào).壓力上升時間（Rise Time） 觸發(fā)吸氣后壓力達到目標壓力的速度觸發(fā)吸氣后壓力

17、達到目標壓力的速度 壓力上升的時間壓力上升的時間 通常為通常為tRise Time.呼氣觸發(fā)（E-trigger） 病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的某一百分比值作為的某一百分比值作為 切換信號切換信號流速切換流速切換 25% 25% tt.33第第3 3個波形為個波形為PCVPCV正常遞減波正常遞減波指導呼氣靈敏度設置，以指導呼氣靈敏度設置，以2-32-3檔合適，太快會縮短吸氣時間，檔合適，太快會縮短吸氣時間，降低潮氣量。太慢會縮短呼氣時間增加內(nèi)源性降低潮氣量。太慢會縮短呼氣時間增加內(nèi)源性PEEPPEEP流速流速-時間曲線時間曲線.常見異常波形及調(diào)節(jié)壓力波形曲線上

18、顯示病人呼氣時先有小的向上的尖波然后轉(zhuǎn)為呼氣壓力波形曲線上顯示病人呼氣時先有小的向上的尖波然后轉(zhuǎn)為呼氣-病人緊張主動呼氣，指導病人不要主動呼氣，以胸壁彈性回縮力被病人緊張主動呼氣，指導病人不要主動呼氣，以胸壁彈性回縮力被動呼氣，減少呼氣做功。動呼氣，減少呼氣做功。病人感覺吸氣時間太長，呼氣時有氣流對抗病人感覺吸氣時間太長，呼氣時有氣流對抗-可適當降低呼氣靈敏度值可適當降低呼氣靈敏度值1-2個單位，以縮短吸氣時間個單位，以縮短吸氣時間呼吸頻率較快，壓力波形沒有比較明顯的吸氣平臺，吸氣時間太短呼吸頻率較快，壓力波形沒有比較明顯的吸氣平臺，吸氣時間太短-呼氣靈敏度設置值低，可適當延長到呼氣靈敏度設置

19、值低，可適當延長到3-5檔以增加病人吸氣時間檔以增加病人吸氣時間.氧濃度（FiO2） 能維持血氧飽和度能維持血氧飽和度90%90%的最低氧濃度的最低氧濃度 無創(chuàng)通氣患者一般低于無創(chuàng)通氣患者一般低于50%50%.墻壁氧流量與面罩內(nèi)對應氧濃度關系氧氣氧氣流量流量(L/m(L/min)in)2 24 46 68 81010面罩面罩氧濃氧濃度度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%.面罩漏氣對吸入氧濃度的影響面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時，同一氧流量給氧時， 面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。面罩內(nèi)氧濃度差

20、異有顯著性。中華結(jié)核和呼吸雜志2004；27（12）868-869.參數(shù)適應性調(diào)節(jié)參數(shù)適應性調(diào)節(jié)5-20分鐘 初使參數(shù)初使參數(shù) 治療參數(shù)治療參數(shù) IPAP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20 EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當增加型呼吸衰竭可適當增加 壓力上升時間：秒、呼氣敏感度：壓力上升時間：秒、呼氣敏感度：2-32-3 吸氣時間：秒吸氣時間：秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：10-1210-12次次/ /分分.NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPD STST模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及

21、低通氣模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間：壓力上升時間：50-100ms50-100ms 呼氣敏感度：呼氣敏感度：2-32-3檔檔 吸氣時間：秒吸氣時間：秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：12-1512-15次次/ /分分.NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征） 白天：白天：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間：壓力上升時間：50-100

22、ms50-100ms 呼氣敏感度：呼氣敏感度：2-32-3檔檔 吸氣時間：秒吸氣時間：秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：12-1512-15次次/ /分分 夜間：夜間：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲消除鼾聲 壓力上升時間：壓力上升時間：50-100ms50-100ms 呼氣敏感度：呼氣敏感度：2-32-3檔檔 吸氣時間：秒吸氣時間：秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：12-1812-18次次/ /分分.41心源性肺水腫 有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST模式模式 IPAP:10

23、-15cmH2OIPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間：壓力上升時間：100-200ms100-200ms 呼氣敏感度：呼氣敏感度：3-43-4檔檔 吸氣時間：秒吸氣時間：秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：12-1512-15次次/ /分分首選首選CPAPCPAP模式模式 CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2O.42胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病 STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間：壓力上升時間

24、：100-200ms100-200ms 呼氣敏感度：呼氣敏感度：3-43-4檔檔 吸氣時間：秒吸氣時間：秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：12-1512-15次次/ /分分.43療效判斷 起始治療后起始治療后12 h12 h是評價是評價NPPVNPPV是否起到輔助通氣的效果，使是否起到輔助通氣的效果，使呼吸衰竭的臨床和生理學指標改善。觀察臨床和動脈血氣的呼吸衰竭的臨床和生理學指標改善。觀察臨床和動脈血氣的變化來判斷。判斷標準如下：變化來判斷。判斷標準如下：(1)(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善輔臨床表現(xiàn)：氣促改善輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減

25、慢血氧飽和度增加，心率改善等；（飽和度增加，心率改善等；（2 2）血氣標準：）血氣標準：PaCOPaCO2 2，pHpH和和PaOPaO2 2改善。改善。 最終治療效果的評估：最終評估指標通常用氣管插管率和病最終治療效果的評估：最終評估指標通常用氣管插管率和病死率死率.44治療的時間和療程治療的時間和療程 AECOPD AECOPD的治療時間每次用的治療時間每次用3 36 h6 h，每天，每天1 13 3次。次。而肺炎導致的低氧性呼吸衰竭和而肺炎導致的低氧性呼吸衰竭和ALIALI的治療傾向于持續(xù)的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻報道急性呼吸衰竭治療的治療。療程方面，多數(shù)文獻報道急性呼吸

26、衰竭治療3 37 d7 d。慢性呼吸衰竭治療。慢性呼吸衰竭治療4 h/d4 h/d，2 2個月后作療效評價個月后作療效評價。如果有如果有夜間低氧及夜間低氧及 低通氣低通氣者，者，建議建議長期長期家庭家庭應用應用.45.常見問題呼吸機頻煩報警呼吸機頻煩報警PaCO2PaCO2下降不明顯或持續(xù)增高下降不明顯或持續(xù)增高PaO2PaO2持續(xù)不升持續(xù)不升.呼吸機頻煩報警呼吸機頻煩報警漏氣量太大漏氣量太大壓力監(jiān)測管堵塞壓力監(jiān)測管堵塞報警參數(shù)設置是否合適報警參數(shù)設置是否合適.PaCO2持續(xù)增高的原因及處理持續(xù)增高的原因及處理可能原因可能原因處理處理壓力支持水平壓力支持水平調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)psvpsv水平水平嚴重面罩

27、漏氣嚴重面罩漏氣檢查面罩或換用檢查面罩或換用漏氣孔是否合適漏氣孔是否合適更換漏氣量較大的漏更換漏氣量較大的漏氣孔氣孔重復呼吸死腔過大重復呼吸死腔過大更換面罩、呼氣閥更換面罩、呼氣閥.VAPaCO2曲線VAPaCO2150806040VA1VA2VA1= VA2VA1:PaCO2 =70VA2 :PaCO2 =20 .PaO2持續(xù)不升的原因及處理氧合不足氧合不足適當提高適當提高EPAPEPAP給氧方法不當給氧方法不當一般選擇在送氣管路開口一般選擇在送氣管路開口處供氧處供氧分泌物過多分泌物過多抗感染祛痰治療抗感染祛痰治療保持咳痰意識保持咳痰意識加強濕化加強濕化更換有創(chuàng)通氣更換有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣適應癥選擇不無創(chuàng)通氣適應癥選擇不當當及時更換為有創(chuàng)通氣及時更換為有創(chuàng)通氣面罩或管路存在嚴重漏面罩或管路存在嚴重漏氣氣檢查檢查、.51FLEXO ST30中文介面中文介面全中文介面全中文介面可監(jiān)測壓力波形及柱狀圖。可監(jiān)測壓力波形及柱狀圖。升壓時間可達升壓時間可達50ms.CPAP、S、T、ST四種模式四種模式.通氣模式：通氣模式：CPAPCPAP、S