臨床路徑實(shí)施方案

1、六安市立醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案各科室 :臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法， 最終起到規(guī)范醫(yī)療行為， 減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。它對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時(shí)間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行，在規(guī)定時(shí)間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑實(shí)施方案如下：一、成立組織為了保證臨床路徑的順利進(jìn)行， 使所有參與人員在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下緊密協(xié)作，醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會(huì)：主任：姚紅副主任：羅興成李榮成楊正榮楊美中梅國松周曉菲委員成員：臨床各科室主任醫(yī)務(wù)科

2、負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑， 護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長修訂護(hù)理路徑。管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評，科室也要成立臨床實(shí)施小組， 所有成員必需對臨床路徑知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)， 有計(jì)劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、 實(shí)施臨床路徑管理，臨床路徑管理委員會(huì)對科室實(shí)施臨床路徑情況進(jìn)行監(jiān)督和糾正。財(cái)務(wù)科需對實(shí)施臨床路徑的科室此種病種費(fèi)用監(jiān)測， 和未實(shí)行臨床路徑的進(jìn)行比較，找出不足及時(shí)改正，使臨床路徑行之有效的進(jìn)行。二、 開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)2010年10月將對各專業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)，并采取院刊、板報(bào)、參觀學(xué)習(xí)等多種形式，宣傳臨床路徑實(shí)施的意義，培訓(xùn)臨床路徑管

3、理知識(shí)。三、評價(jià)2011年 1月-2 月我院將對臨床路徑管理工作進(jìn)行評估，2011年8月-9 月將對我院臨床路徑管理工作進(jìn)行評價(jià)總結(jié)。二一年十月十八日附件 1:：社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑附件 2：腰椎間盤突出癥臨床路徑附件 3：短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑附件 4：腹股溝疝臨床路徑附件 5：急性單純性闌尾炎臨床路徑附件 6：輸卵管妊娠臨床路徑社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（ 2009 年版）一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥） (ICD-10：J15.901)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社） ，社區(qū)獲得性肺炎診斷和

4、治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)， 2006 年）1. 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2. 發(fā)熱。3. 肺實(shí)變體征和 ( 或 ) 聞及濕性啰音。4. 白細(xì)胞數(shù)量 >10× 109/L 或 <4×109/L ，伴或不伴細(xì)胞核左移。5. 胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。以上 1-4 項(xiàng)中任何 1 項(xiàng)加第 5 項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社） ，社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)， 2006 年）1.

5、 支持、對癥治療。2. 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。3. 根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： J15.901 社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第 1-3 天。1. 必需檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、 血糖、電解質(zhì)、血沉、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（ 3）病原學(xué)檢查及藥敏；（ 4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2. 根據(jù)患者情

6、況進(jìn)行：血培養(yǎng)、血?dú)夥治?、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B 超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1. 評估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8 小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。2. 藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)， 2006 年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3. 初始治療 2-3 天后進(jìn)行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4. 對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過 72 小時(shí)。2. 影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1. 伴有影

7、響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2. 病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3. 常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎 (ICD-10： J15.901)患者姓名 ：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7-14 天時(shí)間住院第 1-3 天住院期間 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房主 進(jìn)行病情初步評估 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常要 上級(jí)醫(yī)師查房 病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥診 評估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)物療驗(yàn)性抗感染治療 觀察藥物不良反應(yīng)

8、工 開化驗(yàn)單，完成病歷書寫 住院醫(yī)師書寫病程記錄作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 抗菌藥物 祛痰劑 祛痰劑重臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物點(diǎn) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、 對癥處理囑感染性疾病篩查 復(fù)查血常規(guī) 病原學(xué)檢查及藥敏 胸片檢查（必要時(shí)） 胸正側(cè)位片、心電圖 異常指標(biāo)復(fù)查 血?dú)夥治?、胸部CT、血培養(yǎng)、 B 超、 D- 二 病原學(xué)檢查（必要時(shí)）聚體（必要時(shí)） 有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)） 對癥處理護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽

9、名介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備觀察患者一般情況及病情變化入院護(hù)理評估，護(hù)理計(jì)劃注意痰液變化隨時(shí)觀察患者情況觀察治療效果及藥物反應(yīng)靜脈取血，用藥指導(dǎo)疾病相關(guān)健康教育進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查無有，原因：無有，原因：1.1.2.2.時(shí)間出院前 1-3 天主 上級(jí)醫(yī)師查房要 評估治療效果診 確定出院后治療方案療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄工作長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）重 吸氧（必要時(shí)）點(diǎn) 抗菌藥物醫(yī) 祛痰劑囑 根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時(shí)） 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查 觀察患者一般情況主要 觀察療效、各種藥物作用和副護(hù)理作用工作 恢復(fù)期

10、生活和心理護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)病情無 有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 7-14 天（出院日）完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)無有，原因：1.2.腰椎間盤突出癥臨床路徑(征求意見稿 )一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷 為腰椎間盤突出癥（ICD10：M51.202）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)外科學(xué)（第一版）（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003 年 8 月）1. 腰椎間盤纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出；2. 上述病理改變壓迫和刺激相應(yīng)水平的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)；3. 由于神經(jīng)受累而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（三

11、）選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)外科學(xué)（第一版）（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003 年 8 月）1. 腰椎間盤突出癥診斷明確，雖首次發(fā)病，但癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重影響日常工作和生活；2. 經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療無效而反復(fù)發(fā)作者；3. 二便障礙或單根神經(jīng)麻痹，需急診手術(shù)；4. 伴有嚴(yán)重神經(jīng)源性間歇性跛行， 即合并有腰椎管狹窄而非手術(shù)療法不能奏效者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 為 12-17天（五）入路徑標(biāo)準(zhǔn) ：1. 第一診斷必須符合 ICD10: M51.202 腰椎間盤突出癥疾病編碼；2. 如患有其他疾病， 但住院期間不需要特殊處理 （檢查和治療），也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；3. 需手術(shù)治療。（六

12、）術(shù)前準(zhǔn)備5天（工作日） 所必須的檢查項(xiàng)目 ：1. 血尿常規(guī)；2. 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；3. 感染性疾病篩查；4. 凝血功能；5. 胸片、心電圖；6. 腰椎平片、 CT 和 MRI ；7. 心肌酶、肺功能、超聲心動(dòng)和骨密度（老年人或既往有相關(guān)病史者）。（七）手術(shù)日為入院 第 5-7天1. 麻醉方式 ： 全麻或硬膜外麻醉、腰麻2. 手術(shù)內(nèi)固定物 ：椎弓根螺釘、固定棒、 Cage、人工間盤、棘突間內(nèi)植物（ Wallis、Coflex 等）3. 術(shù)中用藥 ：麻醉常規(guī)用藥、預(yù)防性抗生素、激素，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用；4. 輸血：視術(shù)中情況而定（八）術(shù)后住院恢復(fù)7-10 天必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目 ：1. 腰

13、椎平片；2. 其它視情況而定。（九）術(shù)后用藥：抗生素 二代頭孢、青霉素類、克林霉素類、氨基甙類或喹諾酮類，用藥時(shí)間3-5天（十）出院標(biāo)準(zhǔn) ：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1. 傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染、無皮下積液（或門診可處理的少量積液）、無皮瓣壞死；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）有無變異及原因分析：1. 需要根據(jù)患者的病情及影像學(xué)特點(diǎn)制定手術(shù)方案， 選擇手術(shù)方式：單純間盤切除、減壓內(nèi)固定融合、人工間盤置換或棘突間非融合固定；2. 有合并腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎退變性側(cè)凸、間盤源性腰痛或胸腰段間盤突出及椎管狹窄者，可能一并手術(shù)；3. 對于部分診斷不

14、明確患者， 術(shù)前可能需要肌電圖、 誘發(fā)電位檢查、間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；4. 術(shù)后若出現(xiàn)并發(fā)癥，需進(jìn)行相應(yīng)處理。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象： 第一診斷腰椎間盤突出癥（ICD:M51.202 ）擬行后路單純間盤切除術(shù)（ICD:03.09010） / 后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)（ ICD:81.08015 ）/ 腰椎人工間盤置換術(shù)（ICD:84.64001 ）/ 棘突間非融合固定術(shù)（ ICD:84.64003 ）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期 ：年 月 日出院日期 ：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日12-17天時(shí)間住院第 1天住院第 2天住院第 3天 詢問病史

15、及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)病史、 體檢、平片、 CT 、主 完成病歷書寫 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查MRI 等，行術(shù)前討論，確定要 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)手術(shù)方案診 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評估果，對患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn) 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估療行評估 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查工 必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診房記錄等病歷書寫作 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī) 術(shù)前醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理常規(guī)準(zhǔn)備明日在重 飲食 飲食全麻或硬膜外麻醉 / 腰麻下行 患者既往基礎(chǔ)用藥 患者既往基礎(chǔ)用藥腰椎間盤開

16、窗切除術(shù)要臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：腰椎后路減壓內(nèi)固定融合 血尿常規(guī)、凝血功能、感 請相關(guān)科室會(huì)診腰椎人工間盤置換醫(yī)染性疾病篩查、肝腎功能、棘突間非融合固定術(shù)電解質(zhì)、血糖 術(shù)前禁食水囑 胸片、心電圖 抗生素 肺功能、超聲心動(dòng)、心肌 配血酶（根據(jù)患者情況選擇） 一次性導(dǎo)尿包 腰椎平片、 CT 、 MRI主要 入院宣教：介紹病房環(huán)境、 宣教 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理設(shè)施和設(shè)備 提醒患者明晨禁水工作 入院護(hù)理評估病情 無有， 原因 ： 無有， 原因： 無有， 原因 ：變異1、1、1、記錄2、2、2、護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜白班小夜班大夜班簽名班醫(yī)師簽名腰椎間盤突出癥臨床路徑表單時(shí)間住院第4-7

17、天（手術(shù)日）住院第天住院第天（術(shù)后第 1 天）（術(shù)后第 2 天） 手術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房， 注意術(shù)后病 上級(jí)醫(yī)師查房主 術(shù)者完成手術(shù)記錄情變化 完成常規(guī)病歷書寫要 完成術(shù)后病程 完成病歷書寫 根據(jù)引流情況，明確是否診 上級(jí)醫(yī)師查房 注意引流量拔除引流管療 注意神經(jīng)功能變化 注意觀察體溫 注意觀察體溫工 向患者及家屬交代病情及 注意神經(jīng)功能變化 注意神經(jīng)功能變化作術(shù)后注意事項(xiàng) 注意傷口情況長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 麻醉后護(hù)理常規(guī) 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)重 明日飲食 飲食 飲食 傷口引流記量 傷口引流記量 留置尿管要 留置尿管 留置

18、尿管 抗生素 抗生素 抗生素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物醫(yī) 激素 激素 脫水（根據(jù)情況） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 消炎止痛藥物囑臨時(shí)醫(yī)囑： 脫水（根據(jù)情況） 停引流計(jì)量 心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧 消炎止痛藥物 停激素 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 其它特殊醫(yī)囑 通便 換藥 止痛 補(bǔ)液（根據(jù)情況）主要 隨時(shí)觀察患者病情變化 隨時(shí)觀察患者情況 隨時(shí)觀察患者情況護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 無有， 原因 ： 無有， 原因 ： 無有， 原因 ：變異1、1、1、記錄2、2、2、護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師

19、簽名腰椎間盤突出癥臨床路徑表單時(shí)間住院第天住院第天住院第 12-17天（術(shù)后第 3 天）（出院前日）（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)及 患者辦理出院手續(xù)，出院主 完成常規(guī)病歷書寫傷口評估， 確定有無手術(shù)并要 注意觀察體溫發(fā)癥和切口愈合不良情況，診 注意神經(jīng)功能變化明確是否出院療 注意傷口情況 完成出院記錄、病案首頁、工出院證明書等作 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長期醫(yī)囑 ：出院醫(yī)囑：重 麻醉后護(hù)理常規(guī) 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、要 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)消炎止痛藥、口服抗生素醫(yī) 飲食 囑日后拆線換藥 （根據(jù)出囑 神經(jīng)營養(yǎng)藥物院時(shí)間決定）

20、 脫水（根據(jù)情況） 一月后門診復(fù)查 消炎止痛藥物 如有不適，隨時(shí)來診 ?？股?停尿管臨時(shí)醫(yī)囑： 拍攝術(shù)后腰椎平片主要 隨時(shí)觀察患者情況 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 無有，原因： 無有，原因： 無有，原因：變異1、1、1、記錄2、2、2、護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑（ 2009 年版）一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹股溝疝（ICD-10 ： K40.2,K40.9 ）行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3 ：53.0-53.1)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)

21、分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003 年）1. 癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2. 體征：病人站立時(shí)，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3. 鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003 年）1. 非手術(shù)治療： 1 周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股

22、溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2. 手術(shù)治療：（ 1）疝囊高位結(jié)扎。（ 2）疝修補(bǔ)術(shù)。（ 3）疝成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： K40.2,K40.9 腹股溝疝疾病代碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-2 天（指工作日） 。1. 所必須的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3）心電圖及正位胸片。2

23、. 根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目： 肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊和腹股溝 B 超及 CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為手術(shù)前0.5 小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第2-3 天。1. 麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2. 手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

24、（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2. 沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，須急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2. 合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 腹股溝疝（ ICD-10 ： K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ ICD-9-CM-3 ： 53.0-53.1 ）患者姓

25、名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7 天時(shí)間住院第 1天住院第 2天住院第 2-3 天（手術(shù)日） 病史詢問與體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化， 手術(shù)主 完成病歷行術(shù)前病情評估， 根據(jù)評估結(jié)果 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病要 上級(jí)醫(yī)師查房， 指導(dǎo)診斷及確定手術(shù)方案程記錄診制訂治療方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備 上級(jí)醫(yī)師查房療 伴隨疾病會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/ 貴 向患者及家屬交代病情工重用品協(xié)議書及術(shù)后注意事項(xiàng)作 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期 確定有無術(shù)后并發(fā)癥注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑 ： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 外科疾病護(hù)理常規(guī) 今日在硬膜外

26、或局麻+監(jiān) 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理測麻醉下行左 / 右側(cè)腹股 普食 普食溝疝手術(shù) 患者既往基礎(chǔ)用藥 患者既往基礎(chǔ)用藥 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)重臨時(shí)醫(yī)囑 ：臨時(shí)醫(yī)囑 一級(jí) / 二級(jí)護(hù)理 血常規(guī)、 尿常規(guī)、 大便常規(guī) 擬明日在硬膜外或局麻 +監(jiān)測麻 飲食：根據(jù)病情點(diǎn) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、醉下行左 / 右側(cè)腹股溝疝手術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)血型、凝血功能、 感染性疾 術(shù)前禁食水 心電監(jiān)護(hù)、 吸氧（必要時(shí)）囑病篩查 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 切口處沙袋加壓 心電圖及正位胸片 青霉素及普魯卡因皮試 觀察傷口情況 必要時(shí)行肺功能、 超聲心動(dòng) 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 其他特殊醫(yī)囑圖、立位陰囊 / 腹股溝 B 超 其他特殊醫(yī)囑或 CT檢

27、查 介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 觀察患者病情變化主要 入院護(hù)理評估 手術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 護(hù)理計(jì)劃 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后護(hù)理 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行 提醒患者術(shù)前禁食、水活動(dòng)工作心電圖、胸片等檢查 夜間巡視 靜脈取血（當(dāng)天或此日晨）病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4 天住院第 5-7 天（術(shù)后第1 天）（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn) 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院行手術(shù)及傷口評估，確定下一步治 通知患者及其家屬今天出院療方案 完成出院記錄、病案首頁、出院證主要 對

28、手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，檢查明書診療有無手術(shù)并發(fā)癥 向患者及其家屬交待出院后注意事工作 完成常規(guī)病程、病歷書寫項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬長期醫(yī)囑 ：出院醫(yī)囑 ：重 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 出院帶藥 一級(jí) / 二級(jí)護(hù)理點(diǎn) 普食（流食 / 半流食）醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑 ：囑 止痛 傷口換藥主要 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)項(xiàng)工作 夜間巡視病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑（ 2009 年版）一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑

29、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征 （大腦半球）（ICD-10：G45.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3. 神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2. 抗血小板聚集治療。3. 頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。

30、4. 病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。5. 明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5-7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征 （大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1. 必需檢查的項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗 “ O”、抗核抗體、 ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白 C、

31、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（ 3）胸片、心電圖；（ 4）頭顱 MRI 或 CT，頸動(dòng)脈血管超聲。2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶， TCD， CTA、 MRA或 DSA，灌注CT或灌注 MRI。（七）選擇用藥。1. 抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華法令；單獨(dú)口服華法令；單獨(dú)用低分子肝素。2. 抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3. 必要時(shí)可予他汀類降血脂藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定。2. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1. 輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院

32、費(fèi)用增加。2. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。4. 短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5. 若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10 ：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球） （ICD-10 ： G45.1

33、）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月 日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 5-7 天住院第1 天住院第2 天住院第 3天 詢問病史，體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上 上級(jí)醫(yī)師查房， 完成上級(jí)醫(yī)師 查看既往輔助檢查：頭顱CT或級(jí)醫(yī)師查房記錄查房記錄MRI 評估輔助檢查結(jié)果，分 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治 初步診斷，確定藥物治療方案析病因療方案 向患者及家屬交待病情 向患者及家屬介紹病情 評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié) ABCD評價(jià) 評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)果等，決定是否請外科或介入 神經(jīng)功能狀態(tài)評價(jià) 必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診科會(huì)診 完成首次病

34、程記錄和病歷記錄 記錄會(huì)診意見 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 飲食 飲食 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 既往基礎(chǔ)用藥 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥物 抗凝藥物或抗血小板藥 抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 必要時(shí)復(fù)查異常的檢查 肝腎功能、 電解質(zhì)、血糖、血脂、 必要時(shí)復(fù)查異常的檢查凝血功能、感染性疾病篩查 如果使用華法令，每日 如果使用華法令，每日測 抗“ O”、 抗核抗體、 ENA、類風(fēng)測 PT/INR ；若使用普通PT/INR

35、，若使用普通肝素， 每濕因子、 纖維蛋白原水平、 蛋白肝素，每日監(jiān)測APTT日監(jiān)測 APTTC 根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng) 依據(jù)病情需要下達(dá) 胸片、心電圖、頭顱 MRI或 CT，檢查頸動(dòng)脈血管超聲 相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)情況可選擇：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶，TCD，CTA、 MRA或 DSA，CT灌注或功能 MRI 入院宣教及護(hù)理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化無 有，原因：無有，原因：無 有，原因：111222時(shí)間住院第 4-6 天住院第 5-7 天（出院日） 三級(jí)醫(yī)生查房 再次向患者及家屬介紹病出院后注主 評估輔助檢查結(jié)果

36、，評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)意事項(xiàng)要 有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療 患者辦理出院手續(xù)，出院診 通知患者及其家屬明天出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)療 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期工如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明作原因和繼續(xù)治療的方案。長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 飲食重 既往基礎(chǔ)用藥點(diǎn) 抗凝藥物或抗血小板藥醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：囑 如果使用華法令，每日測PT/INR ，若使用普通肝素，每日監(jiān)測 APTT 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：出院帶藥 正確執(zhí)行醫(yī)囑 出院帶藥服用指導(dǎo)主要 觀察患者病情變化 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)護(hù)理 交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定工作期門診復(fù)診病情無 有，原因：無 有，原

37、因：變異11記錄22護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性單純性闌尾炎臨床路徑（ 2009 版）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性單純性闌尾炎 （ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術(shù)（ ICD9CM-3 ：47.09）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史） ；2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；3. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎， 查血尿淀粉酶；4. 輔助檢查：腹部立位 X 光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；5. 鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請泌尿外科會(huì)診；疑似婦科疾病時(shí)，請婦科會(huì)診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 診斷明確者，建