《甲狀腺危象急診診治專家共識》(2021)要點(全文)

1、甲狀腺危象急診診治專家共識（ 2021 ）要點（全文）甲狀腺危象（TS）也稱甲亢危象，是一種危及生命的內分泌急癥，需要緊急治療。其發(fā)生原因可能與循環(huán)內甲狀腺激素水平急驟增高有關，多發(fā)生 于嚴重或久患甲亢未治療或治療不充分的患者，常見誘因有感染、手術、 創(chuàng)傷、精神刺激等，患者最常見的死因為多器官功能衰竭。由于甲狀腺危象缺乏特異性診斷指標，早期診治存在困難，導致病死率較高。在中國，尚無相關指南或共識指導診治過程。1 共識的制定方法2 甲狀腺危象的發(fā)病因素甲狀腺危象確切的病理生理機制尚不明確，可能與以下因素有關：腎上腺 能神經(jīng)系統(tǒng)活性增加；組織對甲狀腺激素的耐受性下降；甲狀腺素結合蛋 白水平降低；單

2、位時間內甲狀腺激素分泌過多；兒茶酚胺在某種情況下刺 激甲狀腺激素的合成和釋放；潛在腎上腺皮質功能相對不足等。3 甲狀腺危象的臨床表現(xiàn) 甲亢危象的臨床表現(xiàn)是在原有的甲亢癥狀上突然加重，其特征性表現(xiàn)是代 謝率高度增高及過度腎上腺素能反應癥狀，即高熱伴大汗。3.1 高代謝率及高腎上腺素能反應癥狀(1) 高熱, 體溫升高一般都在 40 左右 , 常規(guī)退熱措施難以收效。(2) 心悸，氣短，心率顯著加快，一般在160次/min 以上，脈壓差顯著增 寬 , 常有心律紊亂 ( 房顫、心動過速 ) 發(fā)生 ,抗心律失常的藥物往往不 奏效。有時可出現(xiàn)心力衰竭。(3) 全身多汗、面色潮紅、皮膚潮熱。3.2 消化系統(tǒng)癥

3、狀食欲減退 , 惡心, 嘔吐, 腹瀉 , 嚴重時可出現(xiàn)黃疸 , 多以直接膽紅素增高為 主。3.3 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀極度乏力 ,煩躁不安 ,最后可因腦細胞代謝障礙而譫妄，甚至昏迷3.4 不典型表現(xiàn)不典型的甲亢患者發(fā)生甲亢危象時 , 以某一系統(tǒng)癥狀加重為突出表現(xiàn)。4 甲狀腺危象的診斷推薦意見 1.1 若臨床懷疑甲狀腺危象或甲狀腺危象前期 ，應立即評估血 清游離T3 ( FT3)、游離T4 ( FT4)和促甲狀腺激素(TSH)水平。 推薦意見 1.2 推薦聯(lián)合應用 Burch-Wartofsky 評分量表( BWPS )和日本甲狀腺協(xié)會(JTA)標準診斷甲狀腺危象，以提高臨床診斷準確性。5 甲狀腺危象病

4、情嚴重程度的評估推薦意見 2.1 急性生理學與慢性健康狀況評分( APACHE )或序貫器 官功能衰竭評分(SOFA)可用于評估甲狀腺危象病情嚴重程度。推薦意見 2.2 APACHE 評分在 9 分以上的患者病死率顯著升高，建議 入住重癥監(jiān)護室。推薦意見 2.3 休克、彌散性血管內凝血( DIC )和多器官功能衰竭是甲 狀腺危象患者死亡的獨立危險因素，建議入住重癥監(jiān)護室6 甲狀腺危象的藥物治療推薦意見3.1推薦甲狀腺危象患者使用 ATDs，如甲巰咪唑(MMI)或 丙硫氧嘧啶( PTU )治療，首選 PTU。推薦意見 3.2 Graves 病引起的甲狀腺危象，口服 MMI 的推薦劑量為60mg/

5、d ， PTU 的推薦劑量為 600 mg/d 。推薦意見 3.3 ATDs 治療甲狀腺危象的劑量可根據(jù)個人情況進行調整，MMI 和 PTU 的最大劑量分別為 100 mg/d 和 1 600mg/d 。推薦意見 3.4 當使用 ATDs 時，應密切監(jiān)測潛在的不良反應，如瘙癢 / 皮疹、粒細胞缺乏和肝功能不全等。推薦意見 3.5 對于甲狀腺功能亢進癥引起的甲狀腺危象患者，在 ATDs 治療的同時，推薦給予無機碘化物，建議碘化鉀的劑量為 200mg/d ，但 已知對無機碘化物過敏的患者不應給予碘化鉀。推薦意見 3.6 對于甲狀腺危象患者， 建議給予糖皮質激素治療， 劑量為 氫化可的松 300mg

6、/d 或地塞米松 8mg/d ，在甲狀腺危象緩解后， 應逐漸 減少并停止使用糖皮質激素。在應用糖皮質激素期間，應密切監(jiān)測和預防潛在的不良反應，如高血糖、消化性潰瘍和感染等。推薦意見3.7甲狀腺危象患者出現(xiàn)心動過速時，建議應用B受體阻滯劑控制心室率。7 甲狀腺危象發(fā)熱的治療推薦意見 4.1 甲狀腺危象患者出現(xiàn)發(fā)熱時， 可使用對乙酰氨基酚進行退熱治療，也可采取冰毯或冰袋等體表降溫措施，若無效，可采取血管內導 管降溫措施。推薦意見 4.2 甲狀腺危象患者若出現(xiàn)高熱， 需警惕感染， 并及時抗感染 治療。8 甲狀腺危象的血液凈化治療推薦意見 5.1 如果甲狀腺危象患者經(jīng)過 ATDs 、無機碘化物、糖皮質

7、激 素或B受體阻滯劑的初始治療，以及針對誘因和并發(fā)癥的治療后，2448h 內臨床未改善，則應考慮血漿置換治療（TPE）。推薦意見 5.2 甲狀腺危象患者若出現(xiàn)多器官功能衰竭，建議聯(lián)合使用TPE 和連續(xù)性血液透析濾過（ CHDF ）治療。9 甲狀腺危象急性心力衰竭的治療 推薦意見 6.1 對于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、 重度心衰患者， 建議使用有 創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。推薦意見 6.2 甲狀腺危象急性心力衰竭的治療， 包括藥物治療、 呼吸支 持和使用體外膜肺氧合裝置（ ECMO ）等，建議參考中國急性心力衰竭 急診臨床實踐指南（ 2017 ）。10 甲狀腺危象肝臟 / 胃腸道癥狀的治療推薦意見 7.1

8、甲狀腺危象胃腸道癥狀， 包括腹瀉、 惡心和嘔吐， 與甲狀 腺毒癥、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害和胃腸道感染相關。建議抗感染治療與 甲狀腺危象治療同時進行，以改善胃腸道癥狀。推薦意見 7.2 甲狀腺危象患者使用大劑量糖皮質激素、凝血功能障礙、 長期機械通氣可能導致消化道出血。建議使用質子泵抑制劑（PPI ）或 H2受體拮抗劑（ H2A ）等抑酸藥物預防性治療。推薦意見 7.3 甲狀腺危象中的肝臟損傷，可由甲狀腺毒癥、心力衰竭、 肝膽系統(tǒng)感染或藥物性肝損害引起，應針對病因進行治療，若出現(xiàn)急性肝衰竭，建議TPE和CHDF。11 妊娠合并甲狀腺危象的治療推薦意見 8 妊娠期甲狀腺危象的處理與非孕期基本相同，

9、積極去除誘 因是預防甲狀腺危象的關鍵，尤其要注意積極防治感染和做好充分的術前 準備，應將患者轉至重癥監(jiān)護病房，由內分泌科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、急診/重癥醫(yī)師組成的專業(yè)團隊共同治療。12 甲狀腺危象的預防推薦意見 9.1 對于正在接受 ATDs 治療的依從性差的患者， 應建議接受 放射性碘治療或甲狀腺切除術以預防甲狀腺危象。推薦意見 9.2 對于甲狀腺危象治療成功出院的患者， 在行放射性碘治療 或甲狀腺切除術前，都應防止再次出現(xiàn)甲狀腺危象。推薦意見 9.3 甲亢患者接受甲狀腺手術和非甲狀腺手術前， 應保持正常的甲狀腺功能，對于急診手術應咨詢內分泌專科醫(yī)師。13 結語甲狀腺危象是一種多器官受累的內分泌急癥，專家組對其發(fā)病因素、臨