鼻咽癌放療副反應的新興護理干預綜述.doc

1、重 慶 醫(yī) 科 大 學護理專業(yè)畢業(yè)論文論文題目鼻咽癌放療副反應的新興護理干預綜述作者姓名劉琳指導教師姓名（職稱、單位名稱） 鞠進 主管護師重慶醫(yī)科大學附屬一院 專業(yè)、年級名稱 護理 2008級 論文答辯年月2011年10月 鼻咽癌放療副反應的新興護理干預綜述劉琳摘要：簡要介紹了提高癌癥患者生活質(zhì)量的重要性，分析鼻咽癌放療副反應的發(fā)生原因，和對主要的護理干預以及近年來新興的護理干預進行了綜述，最后展望了循證護理在今后的護理干預中的應用前景。關鍵詞：鼻咽癌放療；副反應；護理干預；綜述鼻咽癌（NPC）是我國最常見的頭頸部腫瘤之一，在我國南部常見，因為鼻咽部解剖部位深，結構復雜，但又對放射線敏感，手術

2、易造成毀容等特點，其治療方案一直以放射治療為首選。目前因?qū)Ρ茄拾┗颊叻暖煹臅r間長約6-7周，照射面積大等原因，會出現(xiàn)各方面難以避免的副反應。近年來隨著生活水平的提高，疾病治愈率的不斷上升，癌癥患者的生活質(zhì)量越來越受到各界的廣大關注。生活質(zhì)量是指一個人在社會生活和日常生活活動中的機能能力和主觀感覺，是一個包含生物醫(yī)學和社會心理內(nèi)容的集合概念1。通過綜合的護理干預減輕鼻咽癌患者放療的副反應，提高患者的生活質(zhì)量就顯得尤為重要。經(jīng)過廣大護理人員的不懈努力，現(xiàn)在基本形成了一套系統(tǒng)的護理干預。各種新興的護理干預措施也從各個方面降低放療副反應的發(fā)生率，使得患者順利完成全程放療。本文對近幾年關于鼻咽癌放療副反

3、應護理的相關研究資料進行總結，歸納，提出了以下方面的護理干預。1 護理干預11 心理護理及健康教育 由于腫瘤給患者帶來心理上極大的沖擊，再加上治療的繁雜陌生以及各種副反應的出現(xiàn)更加重了患者的心理負擔，故在放療全程中對患者實施心理護理干預和健康教育是十分必要的。首先應建立患者對治療的信心，向患者詳細講解鼻咽癌的發(fā)生、發(fā)展，各種治療方法的作用，疾病的轉(zhuǎn)歸，提高患者對基疾病的認識，增強其心理承受能力。告訴患者鼻咽癌早期治療5年生存率可達80%，是目前各類癌癥疾病中治療效果最好的一類2，例舉成功病例，建立患者的遵醫(yī)行為和治療依從性，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育在綜合護理干預中是極其重要的一步。近年來，

4、健康教育的形式也由以往單一的，枯燥的轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在多種多樣，形象生動的。目前學者多采用個性化，多樣化的健康教育方式。比如利用各種宣傳冊子，科室宣傳欄，定期的工休會等向患者宣教放療的基本原理及其注意事項。帶領患者參觀放療的治療室，實地感受，解除恐懼和擔心。利用錄像、圖片等形象地介紹各種放療副反應以及防護措施。王玉博等3學者采用改善自我護理能力的國際標準的健康教育有效地提高患者的自我護理能力進而提高生活質(zhì)量。 家庭的支持是患者應對疾病過程中最有潛力的資源之一4，因此，對家屬進行同步健康教育，可以督促患者進行自我護理，積極的康復訓練從而有效的防治放療副反應及后遺癥的發(fā)生。同時家人的理解、支持使得患者感受

5、到親情的溫暖，精神上的安慰，減輕了心理負擔，改善了身體功能和情緒。 12 口腔粘膜護理有資料顯示放療性口腔黏膜炎的發(fā)生率幾乎是100 5，是鼻咽癌放療中最常見的副反應之一。放療時放射線會抑制腮腺和頜下腺的正常分泌，使得口腔自潔作用下降和直接造成黏膜損傷，從而出現(xiàn)口干，疼痛，水腫，潰瘍等癥狀，影響患者的正常進食和睡眠。根據(jù)WHO粘膜反應分級標準可分為 ：0級：無征象及癥狀；I級：口腔黏膜充血、水腫，輕度疼痛；級：口腔黏膜充血、水腫，點狀潰瘍；級：口腔黏膜充血、水腫，片狀潰瘍，上覆白膜，疼痛加劇并不能進食，需要停止放療經(jīng)靜脈給予營養(yǎng)或經(jīng)腸營養(yǎng)支持。 121 常規(guī)的口腔護理 先是預防性護理干預，向患

6、者講解保持口腔清潔的重要性，指導其每餐后用軟毛牙刷和含氟牙膏清潔口腔，如不方便使用牙刷者可以用清水或者鹽水直接含漱，指導患者練習張口鼓氣訓練破壞口腔中的厭氧環(huán)境，抑制口腔厭氧菌、真菌的感染。同時護理人員要定期觀察并指導患者學會觀察口腔粘膜情況，如出現(xiàn)紅腫、白膜、潰瘍應及時處理。 多飲水也是重要的措施，告知患者每日飲水量在2500-3000ml以上。飲用的水可以包括各種食物中的水份，也可利用菊花、金銀花、麥冬等生津養(yǎng)陰、清熱解毒的中藥泡水飲用，這樣不僅有利于增加尿量使體內(nèi)毒素的排除，減輕全身反應而且可減輕患者大量飲水時的口淡無味6,7 。其次在發(fā)生口腔粘膜反應后，指導并監(jiān)督患者繼續(xù)保持口腔清潔，

7、多飲水，可用銀爾潔等藥液含漱，減輕反應，加速愈合?；颊叱霈F(xiàn)進食疼痛時，可在進食前用生理鹽水或5葡萄糖+慶大霉素+地塞米松+2利多卡因制成漱口液飯前浸服23分鐘，能減輕疼痛，增加食欲。 122 新興護理干預 漱口液的種類也是多種多樣，近年來有報道8稱放射性口腔黏膜炎的發(fā)生發(fā)展不僅和照射面積，劑量等因素有關外還與口腔PH值有關，根據(jù)PH值選擇漱口液，保持口腔PH值在6.57.0的正常范圍，使口腔內(nèi)保持一定量的正常菌群，組成人體口腔的微生態(tài)屏障，可降低口腔粘膜反應的發(fā)生。利用肝素鈉的擴張血管改善微循環(huán)，抗感染及免疫調(diào)節(jié)的作用9，用于漱口液中有良好的護理效果。 新型的使用方式如噴霧劑用喉頭噴粉器將藥粉

8、均勻的噴灑在口腔粘膜上，讓患者方便使用，提高治療依從性10 。利用冰塊降低局部黏膜溫度與血供的物理作用和甘草抗菌、消炎及促進潰瘍愈合的藥物作用制成甘草冰塊于放療前口含，對口腔粘膜放射損傷有一定的預防和治療作用11。13 鼻咽腔護理 除了有腫瘤本身對鼻腔的侵犯還有在鼻咽癌放療時放射線的損傷，所以易出現(xiàn)鼻咽部干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、粘稠等癥狀。保持鼻腔徹底清潔和開放引流是我們護理工作的基本原則12。131 鼻腔沖洗 鼻腔沖洗是降低鼻咽部副反應發(fā)生率的主要護理干預。為了清除鼻咽腔黏膜表面的分泌物，減輕放療副反應，預防感染，同時增加癌細胞對放射線的敏感度，指導患者在一開始放療時即開始鼻腔沖洗13。

9、現(xiàn)在除了開放的鼻咽沖洗也有閉合的單向鼻咽沖洗法14，增加了鼻咽沖洗的安全、無污染等優(yōu)點。常規(guī)是用滅菌生理鹽水進行沖洗鼻腔，經(jīng)過臨床實驗12得知發(fā)揮沐舒坦和糜蛋白酶的協(xié)調(diào)作用，加入在沖洗液中可使得鼻腔沖洗的效果增加。 132 鼻出血的護理 鼻咽部形成的痂皮，鼻咽部血管豐富，易受鼻咽腫瘤的侵潤而破裂，感染壞死及壞死組織脫落等為鼻出血的原因15。鼻出血是鼻咽癌放療副反應中最兇險的反應，故應向患者宣教擤鼻涕，打噴嚏不要用力過度，勿用手挖鼻和刺激鼻咽膜，堅持鼻腔沖洗，防感冒及時治療咳嗽 ，如出現(xiàn)鼻出血應緊急處理。鼻咽止血治療包括：止血水囊鼻咽填塞、碘仿紗條鼻咽鼻腔填塞、鼻內(nèi)鏡下鼻咽痂皮及壞死肉芽清創(chuàng)、介

10、入栓塞治療等16。協(xié)助醫(yī)生處理、密切觀察病情變化的同時應指導患者勿吞咽下血塊，防止嗆咳窒息，保持冷靜的心情，給予心理支持和安慰。14 放射野皮膚護理 放射線可使放射野毛細血管發(fā)生反射性擴張，淋巴回流障礙，局部形成充血反應，出現(xiàn)紅斑，嚴重者可導致血管損傷和微循環(huán)障礙，即形成不同程度的皮膚反應6，表現(xiàn)為干性皮炎或濕性皮炎。據(jù)統(tǒng)計腫瘤放療患者皮膚損傷發(fā)生率為91.4% ，因損傷嚴重而被迫中斷治療的發(fā)生率為58.1%17。故做好放療野皮膚護理直接影響治療的進展，護理干預可以按照“五勿四禁一忌一不”來實施：五勿為勿用手抓戳，勿穿硬質(zhì)高領衣服，勿在強烈陽光下暴曬，勿做紅外線等各種理療；四禁為禁貼膠布膠管，

11、禁注射，禁熱敷，禁自行用藥；一忌即忌用肥皂或護膚霜洗擦；一不為不涂刺激性或含重金屬的藥物如碘酒，紅汞，萬花油等。還有盡量使用電動剃須刀，避免損傷皮膚，造成感染。 15 功能鍛煉 鼻咽癌放療時常規(guī)照射野包括咀嚼肌和顳頜關節(jié)，當其受到照射后可引起不同程度的張口困難和頸部活動受限。杜華等18提出的護理干預較為多樣全面：(1)漱口時用鼓頰和吸吮動作交替進行。(2)每天咀嚼無糖口香糖2小時。 (3)做齜牙和叩齒運動。(4)每天用雙手拇指指腹按摩顳頜關節(jié)和頸部30分鐘。(5)每天做張口至最大動作30個，或咬大小合適的軟木塞或橡膠塞1小時。（6）做頸部緩慢旋轉(zhuǎn)運動每天大約200次。應鼓勵患者堅持至少到放療后

12、一年到兩年，并注意觀察鍛煉效果，每周測量門齒距離。16 飲食護理由于癌癥是一種消耗性強的疾病，特別是晚期癌癥患者常因出現(xiàn)惡液質(zhì)而不得不中斷治療，這對提高患者生活質(zhì)量，延長生存期限的目標非常不利19 。放射線對口腔黏膜、唾液腺的損傷和放療后引起的惡心、嘔吐、味覺異常等均影響患者的進食和食欲。故應為患者準備“三高一低”為主的飲食15，所謂三高即指高維生素、高蛋白、高熱量，如瘦肉、海產(chǎn)品、新鮮水果、素菜等；一低指的是低脂肪，如牛奶沖雞蛋、碎爛面條等。保持飲食的清淡易消化、色香味俱全以增加進食量。進食少或不能進食者可給于靜脈補液或者胃腸外營養(yǎng)。由于放療時大劑量放射線照射腦組織和顱神經(jīng)，患者可出現(xiàn)損傷的

13、癥狀（醫(yī)學上叫放射性腦?。缏晭楸?、嘶啞、吞咽困難等，容易出現(xiàn)誤吞嗆咳，故亦為患者準備軟食，指導其細嚼慢咽，少食多餐。 但應注意指導患者在放療前后30分鐘勿進食或飲水，易引起反流性食管炎，增加放療副反應的發(fā)生。個性化飲食管理20是針對患者的各自特點，給予相應的飲食方案，使患者與家屬重視飲食對營養(yǎng)狀況與治療的影響，使得食物的給與更具有科學依據(jù)和個性化，患者更易于接受，在保證營養(yǎng)、減少刺激的同時兼顧了患者的口味，使得患者感到進食是一種快樂。提高了患者的生活質(zhì)量，增加了患者戰(zhàn)勝疾病的身體條件和精神力量。17 出院護理 告知患者出院后繼續(xù)堅持對各種副反應的自我護理 ，防止近期副反應的加重和遠期副反

14、應的發(fā)生。如張口鍛煉至少為一年至兩年，保持口腔清潔防止口腔感染和齲齒的發(fā)生，2年內(nèi)禁止拔牙，保持鼻腔清潔，防止鼻出血的發(fā)生，細心呵護放療區(qū)域的皮膚等指導。定期復查，治療療程結束后，定期門診跟蹤，除病情特殊者以外，出院1個月后進行復查。2年內(nèi)每2個月門診跟蹤1次，第3年每3個月1次，第4年每4個月1次，第5年每6個月1次，5年以上1年一次。2 展望 循證護理(EBN)是將科研結論與臨床經(jīng)驗及患者需求相結合，獲取實證，最終為患者提供最佳服務的護理模式21。將循證護理與鼻咽癌放療副反應的護理干預相結合，能及時有效的探討出各種新興的護理干預措施。更快更好地預防或減輕鼻咽癌放療患者的副反應，減少患者的痛

15、苦，使放射治療順利進行，提高患者的生活質(zhì)量。 3 小結 近年來，隨著腫瘤治愈率和生存率的提高，對腫瘤治療效果的評價從傳統(tǒng)的關注治愈率、生存率及功能重建逐漸轉(zhuǎn)移到強調(diào)患者生活質(zhì)量的評估，這種思維模式和評價模式上的轉(zhuǎn)變勢必會對護理上提出更高更嚴的要求22。學者們將自我護理，循證護理，個性化護理等多種護理模式，人文學，心理學，醫(yī)學倫理學等多學科用于鼻咽癌患者的護理干預中，形成了更全面更有效的新興護理。為提高腫瘤患者生活質(zhì)量作出不斷的努力。參考文獻1盧光增生活質(zhì)量評定及其應用J國外醫(yī)學·物理醫(yī)學與康復學分冊，1990，2：54562駱娟.鼻咽癌放療患者的出院健康指導J.常州實用醫(yī)學,2009

16、,25(6): 394.3王玉博,黃雪雯,康喜訊.健康教育對鼻咽癌患者自我護理能力和生活質(zhì)量的影響研究J.廣州醫(yī)藥,2010,41(3):75.4李女,陳麗莉,馮羽飛,等.實施家屬同步健康教育對鼻咽癌患者治療與康復的影響J現(xiàn)代醫(yī)院,2010,2,10(2):153-154.5 成芳鼻咽癌放療后口腔損傷及其防治措施j現(xiàn)代護理，2007，13（1)：70-71 6高學珍，賈艷慶，繩晉雅.早期護理干預減輕鼻咽癌患者放療并發(fā)癥的作用J.臨床醫(yī)藥實踐.2009,l2,18(l2):935-936.7宋艷麗，夏濱祥.中藥煎劑防治鼻咽癌同步放療副作用的療效觀察J.航空航天醫(yī)藥.2010,21(6):1065

17、-1066.8陳木花,吳美華,林瑞英,等.口腔pH值測試在預防鼻咽癌放射性口腔炎中的應用J.福建醫(yī)藥雜志,2010,4,32(2):108-109.9尹秀珍.肝素鈉混合液防治放療口腔黏膜反應的效果觀察J.實用護理學雜志,2010,20(5):24. 10呂化真，隋振忠,鄭芳霞,等.思密達局部噴灑對放射性口腔黏膜炎的防治效果觀察J.山東醫(yī)藥,2010,50(6):111.11劉燕,王蓉,陳曄.甘草冰塊對鼻咽癌放療致口腔黏膜放射損傷防護的臨床研究J.護士進修雜志,2010,3,25(5):469-470.12吳紅倫,朱疆艷,王麗,等.沐舒坦聯(lián)合糜蛋白酶在鼻咽癌放療后鼻腔沖洗中的療效分析J.實用醫(yī)學雜志,2010,26(1O):1081-1083.13張紅梅,張麗.鼻咽癌的放療護理J.臨床合理用藥,2009,2(20):110.14鄭慧蘭鼻咽癌放療病人鼻咽沖洗的護理干預J中華現(xiàn)代護理學雜志，2008,5(5):404.15陳玉珍,陳開珠,曾近靜,等.鼻咽癌放療與護理干預J.現(xiàn)代護理,2006 ,12 ,3 (36):103-104.16張劍利,王躍建,陳偉雄.鼻咽癌放療后鼻咽出血原因分析J.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,5,24(9):394-395.17殷蔚伯，劉子豪，徐國鎮(zhèn)，等腫瘤放射治療學M北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：45818杜華，袁芳臻，