第八版外科學(xué) 胰腺疾病

1、胰腺疾病胰腺疾病劉新剛內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病切開后腹膜向左牽開十二指腸及胰頭部胰十二指腸背面結(jié)構(gòu) 胰液量 750ml-1500ml/d 多種消化酶 胰島B細(xì)胞-胰島素、A細(xì)胞-胰高血糖素 D細(xì)胞-生長(zhǎng)抑素等 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病（一）急性胰腺炎（一）急性胰腺炎 Acute pancreatitis 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病梗阻因素梗阻因素 膽石、蛔蟲膽汁返流胰液激活膽石、蛔蟲膽汁返流胰液激活暴飲暴食暴飲暴食 胰液過量分泌、胰管梗阻胰液過量分泌、胰

2、管梗阻胰腺創(chuàng)傷胰腺創(chuàng)傷 外傷、外傷、ERCP ERCP 胰腺缺血胰腺缺血 感染感染特發(fā)性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰管上皮有粘多糖保護(hù)胰管上皮有粘多糖保護(hù)大部分胰酶以不激活的胰酶原存在大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶少量激活的胰酶 胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力阻止胰酶侵入胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力阻止胰酶侵入 細(xì)胞細(xì)胞。 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰腺消化酶異常激活后胰腺消化酶異常激活后對(duì)本器官及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用對(duì)本器官及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用“自我消化自我消化”作用作用 第第43

3、章章 胰腺疾病胰腺疾病胰酶激活胰酶激活膽汁返流膽汁返流十二指腸液反流十二指腸液反流彈性蛋白酶破壞彈性彈性蛋白酶破壞彈性組織胰腺充血出血組織胰腺充血出血磷脂酶磷脂酶A A激活細(xì)胞膜激活細(xì)胞膜的磷脂，使卵磷脂的磷脂，使卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血卵磷脂，轉(zhuǎn)變成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周組引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死織的廣泛壞死 脂肪酶使脂肪分解脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子壞死，并與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，結(jié)合形成皂化斑，可使血鈣降低可使血鈣降低 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病酒精酒精刺激作用刺激作用胰腺大量分泌胰腺大量分泌OddiOddi括約肌痙攣括約肌痙攣直接損傷腺泡細(xì)胞直接損傷腺泡細(xì)胞胰腺損傷胰腺損傷歐

4、美發(fā)病原因歐美發(fā)病原因 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰腺血液循環(huán)障礙胰腺血液循環(huán)障礙胰腺組織壞死胰腺組織壞死重癥胰腺炎又稱為全重癥胰腺炎又稱為全身過度炎癥反應(yīng)綜合征身過度炎癥反應(yīng)綜合征 與細(xì)胞因子、血管活與細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)有關(guān)性物質(zhì)有關(guān)合并感染合并感染多器官功能衰竭多器官功能衰竭 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病急性水腫型胰腺炎（胰體尾多急性水腫型胰腺炎（胰體尾多見）見） 局限性或彌漫性水腫、被膜緊局限性或彌漫性水腫、被膜緊張充血、張充血、變硬變硬 鏡下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、伴有輕度鏡下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、伴有輕度出血及出血及局灶性壞死局灶性壞死 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病急性出血壞死性胰腺炎急性

5、出血壞死性胰腺炎廣泛出血壞死廣泛出血壞死、胰腺發(fā)黑、變軟胰腺發(fā)黑、變軟血性腹水、有皂化斑血性腹水、有皂化斑 、胰腺膿腫、胰腺膿腫 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病腹痛腹痛 飲酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射飲酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射惡心惡心, ,嘔吐嘔吐腹脹腹脹 病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后 腹膜炎癥腹膜炎癥腹膜炎體征腹膜炎體征其他其他:Gery-Turner:Gery-Turner征、征、 發(fā)熱、黃疸、發(fā)熱、黃疸、 CullenCullen征、休克征、休克 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第4

6、3章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病急急性性胰胰腺腺炎炎CT 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病超聲檢查超聲檢查 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病禁食禁食, ,胃腸減壓胃腸減壓 防止休克防止休克 解痙止痛解痙止痛 抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 抗生素抗生素 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 繼發(fā)性胰腺感染繼發(fā)性胰腺感染 合并膽道病變合并膽道病變 經(jīng)治療后臨床癥狀繼續(xù)惡化經(jīng)治療后臨床癥狀繼續(xù)惡化灌洗引流、壞死組織清除、灌洗引流、壞死組織清除、 規(guī)則性胰腺切除、三造瘺規(guī)則性胰腺切除、三造瘺 清除胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織清除胰

7、酶、毒性物質(zhì)和壞死組織ERCP/ESTERCP/EST取石引流取石引流 急診手術(shù)解除梗阻急診手術(shù)解除梗阻 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退、喪失胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退、喪失胰腺影像學(xué)檢查以及胰腺組織學(xué)胰腺影像學(xué)檢查以及胰腺組織學(xué)反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作 上腹痛上腹痛檢查異常等檢查異常等病期應(yīng)在半年以上。病期應(yīng)在半年以上。 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病國(guó)外國(guó)外-飲酒飲酒國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)-膽道疾病膽道疾病 營(yíng)養(yǎng)不良、中毒等營(yíng)養(yǎng)不良、中毒等胰腺萎縮、變硬胰腺萎縮、變硬胰管結(jié)石胰管結(jié)石胰腺組織不可逆變化：腺泡細(xì)胞胰腺組織不可逆變化：腺泡細(xì)胞破壞、纖維增生、導(dǎo)管狹窄破壞、纖維增生、導(dǎo)管狹窄腹痛是最

8、常見的癥狀，呈反復(fù)發(fā)作腹痛是最常見的癥狀，呈反復(fù)發(fā)作食欲不振、飽脹、噯氣食欲不振、飽脹、噯氣 排便次數(shù)增多、腹瀉、量多；脂肪瀉排便次數(shù)增多、腹瀉、量多；脂肪瀉 體重減輕及糖尿病等表現(xiàn)體重減輕及糖尿病等表現(xiàn) 病史、病史、 典型臨床表現(xiàn)及特殊檢查典型臨床表現(xiàn)及特殊檢查血、尿淀粉酶在急性發(fā)作時(shí)可增高。血、尿淀粉酶在急性發(fā)作時(shí)可增高。鏡下觀察糞便有多量脂肪滴和未消化的鏡下觀察糞便有多量脂肪滴和未消化的肌纖維。肌纖維。尿糖和糖耐量試驗(yàn)呈陽性改變。尿糖和糖耐量試驗(yàn)呈陽性改變。B B型超聲檢查：胰腺形態(tài)不規(guī)型超聲檢查：胰腺形態(tài)不規(guī)整、腺體腫大或縮小，胰石，胰整、腺體腫大或縮小，胰石，胰管擴(kuò)張或呈分段不規(guī)則擴(kuò)

9、張，胰管擴(kuò)張或呈分段不規(guī)則擴(kuò)張，胰腺囊腫等。腺囊腫等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：胰管粗內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：胰管粗細(xì)不規(guī)則，胰石或囊腫；膽石或細(xì)不規(guī)則，胰石或囊腫；膽石或膽總管改變。膽總管改變。 X X線腹部平片線腹部平片 胰腺可有結(jié)石、鈣化胰腺可有結(jié)石、鈣化 胰腺腫大或縮小，邊緣不清，胰腺腫大或縮小，邊緣不清，密度降低，鈣化，胰石，胰腺囊腫。密度降低，鈣化，胰石，胰腺囊腫。膽石和膽總管改變膽石和膽總管改變。 原則原則 控制腹痛、盡力調(diào)整胰腺內(nèi)外分泌功能控制腹痛、盡力調(diào)整胰腺內(nèi)外分泌功能 鎮(zhèn)痛（藥物、腹腔神經(jīng)叢封閉）鎮(zhèn)痛（藥物、腹腔神經(jīng)叢封閉）飲食及胰酶制劑治療飲食及胰酶制劑治療糖尿病者服用降糖藥糖尿

10、病者服用降糖藥 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 壺腹切開壺腹切開 胰管引流胰管引流 胰腺切除胰腺切除 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 胰腺腫瘤 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病1 1.胰腺囊腫1.1胰腺假性囊腫1.2其他胰腺囊腫2.胰腺癌和壺腹周圍癌2.1胰腺癌2.1.1臨床表現(xiàn)2.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查2.1.3影像學(xué)檢查2.1.4治療2.2壺腹周圍癌3.胰腺內(nèi)分泌腫瘤3.1胰島素瘤3.1.1臨床表現(xiàn)3.1.2診斷3.1.3治療3.2胃泌素瘤 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病1.1胰腺假性囊腫囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞，最常見的胰腺囊性病變多繼發(fā)于胰腺炎或上腹部外傷后主要表現(xiàn)為壓迫癥狀，繼發(fā)感

11、染后可有相應(yīng)癥狀BUS可確定囊腫的部位和大??；CT可顯示囊腫與胰腺的關(guān)系 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病手術(shù)適應(yīng)證出現(xiàn)出血、感染、破裂、壓迫等并發(fā)癥囊腫直徑6 cm保守治療時(shí)囊腫無縮小反而增大多發(fā)性囊腫囊腫壁厚合并慢性胰腺炎及胰管狹窄 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病手術(shù)方式內(nèi)引流術(shù)外引流術(shù)胰腺假性囊腫切除術(shù)Zollingers Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病1.2胰腺其他囊腫先天性胰腺囊腫胰管系統(tǒng)先天性畸形所致內(nèi)壁襯覆柱狀、立方上皮首選手術(shù)治療潴留性囊腫后天獲得的胰腺真性囊腫繼發(fā)于胰管阻塞首選手術(shù)切除Sabis

12、ton textbook of surgery 18th edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1胰腺癌發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，惡性度高，預(yù)后極差90為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病Ahmedin Jemal et al.CA CANCER J CLIN 2010;60:277300 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病Ahmedin Jemal et al.CA CANCER J CLIN 2010;60:277300 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病Manuel Hidalgo.NEJM. 20

13、10 Apr 29;362(17):1605-17. 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1.1臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適黃疸消化道癥狀消瘦和乏力其他 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-9CA19-9存在假陽性和假陰性：在良性膽道系統(tǒng)阻塞中可有升高；在Lewis抗原陰性的個(gè)體中會(huì)出現(xiàn)假陰性 術(shù)前作為基線的CA19-9值須在膽道系統(tǒng)通暢和膽紅素正常的情況下測(cè)得才具有臨床意義 胰腺內(nèi)、外分泌功能檢查異常膽紅素升高、膽管酶異常 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1.3影像學(xué)檢查胰腺CT胰腺薄層掃描及三維重建動(dòng)脈期、門脈期、靜脈期術(shù)前可切除性評(píng)估首選影像學(xué)檢查手段 第第43章章 胰

14、腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病可切除性胰腺癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹腔動(dòng)脈、SMA、肝A周圍有清晰的脂肪界線門靜脈、SMV通暢無受累TSMVSMA 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病可能切除性胰腺癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤緊貼或包繞SMV、門靜脈但不累及相鄰動(dòng)脈，SMV、門靜脈可切除及重建腹腔干未受累腫瘤緊貼腸系膜上動(dòng)脈范圍180 TSMVSMA 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病不可切除性胰腺癌胰頭病變胰體病變胰尾病變遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤緊貼SMA/腹腔干范圍180SMV/門靜脈阻塞不可重建腹主動(dòng)脈受累包繞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍大于手術(shù)可切除范圍 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病SMVSMA

15、SMA包繞 180不可切除性胰腺癌 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病不可切除性胰腺癌 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病MRI/MRCP增強(qiáng)核磁可以用于對(duì)CT造影劑過敏等患者M(jìn)RI作為CT的補(bǔ)充，更好的診斷胰外病變MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn) 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病PET/CT在高?；颊咧?，可在常規(guī)胰腺CT檢查后考慮使用PET/CT掃描，以便檢出胰腺外的轉(zhuǎn)移灶PET/CT不能代替胰腺CT 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病內(nèi)鏡超聲（EUS）評(píng)估大血管受侵犯程度，可用于胰頭癌TN分期，作為評(píng)估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)ERCP顯示膽管和胰

16、管近壺腹側(cè)影像或腫瘤以遠(yuǎn)的膽、胰管擴(kuò)張的影像，可同時(shí)術(shù)前減黃 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1.4.1胰頭十二指腸切除術(shù)根治性手術(shù)切除是胰腺癌有效的治療方法胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）探查切除膽囊和處理膽道切斷胃遠(yuǎn)端、空腸和胰腺切除胰腺鉤突消化道重建 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病探查腫瘤與SMA、SMV、門靜脈的關(guān)系明確腫瘤有無轉(zhuǎn)移Zollingers Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病Zollingers Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第第4

17、3章章 胰腺疾病胰腺疾病處理胰腺鉤突逐一縫扎胰鉤小靜脈若胰鉤小靜脈或門靜脈壁破損應(yīng)用5-0血管縫線縫合 分離至只有少量系膜或纖維組織 或緊貼腸系膜上動(dòng)脈斷胰鉤Zollingers Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病消化道重建沒有一種吻合方式適合于所有病人使用熟悉的方法并保證吻合口血運(yùn)有助于降低胰瘺的發(fā)生率 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病主要并發(fā)癥胰瘺-最常見的并發(fā)癥和最重要的致死因素腹腔內(nèi)出血消化道出血感染性并發(fā)癥膽瘺術(shù)后胃排空障礙及胃腸功能不全術(shù)后膽管炎 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病胰瘺：術(shù)后3d腹腔引流液淀粉

18、酶高于同期血清淀粉酶3倍A級(jí)：僅引流物淀粉酶升高，無需調(diào)整臨床治療方案B級(jí)：需部分調(diào)整臨床治療方案，介于A級(jí)C級(jí)之間C級(jí)：需全面調(diào)整臨床治療方案，如全腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)、靜脈抗生素、生長(zhǎng)抑素類似物、入ICU治療Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病腹腔內(nèi)出血胃十二指腸動(dòng)脈殘端門靜脈屬支及肝動(dòng)脈分支腸系膜上靜脈屬支腸系膜上動(dòng)脈分支胰腺斷端及胰腸吻合口膽囊窩胃腸吻合口腹膜后術(shù)野Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1.4.2保留幽門的胰頭十二指腸切除

19、術(shù)適于幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無癌細(xì)胞殘留者術(shù)后生存期與Whipple手術(shù)相似縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血增加術(shù)后胃潰瘍和胃排空障礙Dineen SP et al HPB Surg. 2008;2008:719459. 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.1.4.3姑息性手術(shù)與輔助治療姑息性手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除；解除膽道腸道梗阻；減輕疼痛輔助治療化療：全身靜脈化療；局部動(dòng)脈灌注化療放療：術(shù)中放療；適形調(diào)強(qiáng)放療新輔助治療吉西他濱、5-FU為化療一線用藥 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病2.2壺腹周圍癌壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌惡性程度明顯低于胰頭癌，手術(shù)切除率高梗阻性黃疸癥狀早于

20、胰頭癌，ERCP有助于三種壺腹周圍癌的鑒別可行Whipple手術(shù)或PPPD，遠(yuǎn)期效果較好， 5年生存率可達(dá)4060 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病3.1胰腺內(nèi)分泌腫瘤來源于胰腺多能神經(jīng)內(nèi)分泌干細(xì)胞有內(nèi)分泌功能的：胰島素瘤、胃泌素瘤等血清激素正常且無臨床癥狀的：無功能 胰島細(xì)胞瘤少見病 易誤診 治療效果好 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病3.1.1胰島素瘤占胰島細(xì)胞腫瘤的7080，90 以上胰島素瘤是良性、單發(fā)的，女性多見胰頭、體、尾三部的發(fā)生率基本相等腫瘤的大小和功能不一定呈平行關(guān)系胰島素瘤胰島素瘤胰腺胰腺細(xì)胞細(xì)胞胰島素胰島素血糖血糖低血糖癥狀低血糖癥狀 第第43章章 胰腺疾病胰腺疾病3.1.1.1臨床表現(xiàn)Whipple三聯(lián)