總公司車險(xiǎn)小額人傷案件快速處理辦法

1、做人民滿意的保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)小額人傷案件快速處理辦法理賠事業(yè)部理賠事業(yè)部20112011年年9 9月月做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第2頁頁目目 的的 為加快車險(xiǎn)小額人傷案件的理賠速度，簡化此類案件的處理環(huán)節(jié)和理賠流程，提高客戶服務(wù)滿意度，同時(shí)通過快速處理和快速賠付，實(shí)現(xiàn)從總體上控制，降低人傷案件賠付成本。做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第3頁頁車險(xiǎn)小額人傷案件快速處理車險(xiǎn)小額人傷案件快速處理 指對車險(xiǎn)人傷案件中傷者損傷輕微，索賠金額較低，且事故責(zé)任明確的案件，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并按特定簡化流程、快速處理的理賠方法。做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第4頁頁目錄1實(shí)務(wù)流程實(shí)務(wù)流程2適用范圍適用范圍3賠付標(biāo)準(zhǔn)賠付標(biāo)準(zhǔn)4理賠單證理賠

2、單證做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第5頁頁實(shí)務(wù)流程95518環(huán)節(jié)理算核賠理算核賠環(huán)節(jié)醫(yī)療審核醫(yī)療審核環(huán)節(jié)查勘處理查勘處理環(huán)節(jié)做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第6頁頁實(shí)務(wù)流程 95518報(bào)案環(huán)節(jié)： 95518統(tǒng)一受理車險(xiǎn)人傷案件的出險(xiǎn)報(bào)案工作， 提醒客戶向公安交警部門報(bào)案，對所有涉及人傷 報(bào)案都發(fā)起人傷跟蹤任務(wù)。 做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第7頁頁實(shí)務(wù)流程 95518報(bào)案環(huán)節(jié)： 詢問報(bào)案人，如傷者屬于第三者且輕微傷，雙 方均在現(xiàn)場現(xiàn)場或傷者需一次門診檢查治療的，告 知報(bào)案人小額人傷案件快速處理流程，如客戶同 意，則及時(shí)調(diào)度查勘員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行小額人傷案 件快速處理工作。做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第8頁頁實(shí)務(wù)流程 查勘處理環(huán)

3、節(jié)： 查勘員查勘員接到95518人傷案件調(diào)度后，應(yīng)第一時(shí)間聯(lián) 系報(bào)案人，了解事故雙方所在位置和案件情況， 提醒報(bào)案人向公安交警部門報(bào)案，如雙方均在一起 等待快速處理，則應(yīng)告知估計(jì)到達(dá)的時(shí)間；如雙方 不在一起但同意快速處理的，則約定時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn) 行快速調(diào)解處理。 查勘員查勘員：指經(jīng)過省級分公司統(tǒng)一培訓(xùn)并通過考核，能夠開展小額人傷案件處理工作的查勘人員、定損人員、人傷跟蹤人員和醫(yī)療審核人員。做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第9頁頁實(shí)務(wù)流程 查勘處理環(huán)節(jié)： 查勘員業(yè)務(wù)動作： 常規(guī)現(xiàn)場查勘，核實(shí)出險(xiǎn)經(jīng)過，確定是否投保了交強(qiáng)險(xiǎn)， 排除事故免責(zé)情況，確定事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任； 錄取出險(xiǎn)經(jīng)過的簡單筆錄，肇事司機(jī)不是實(shí)際車

4、主的，需 電話聯(lián)系車主，對車輛使用情況進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)； 做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第10頁頁實(shí)務(wù)流程 查勘處理環(huán)節(jié)： 查勘員業(yè)務(wù)動作： 對事故現(xiàn)場、傷者本人及損傷部位進(jìn)行拍照確認(rèn)； 協(xié)調(diào)事故雙方進(jìn)行快速處理，在小額人傷案件快速處理的 標(biāo)準(zhǔn)和范圍內(nèi)確定賠償金額，填寫快速處理協(xié)議，在履行 賠償義務(wù)后，讓雙方簽字確認(rèn)。做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第11頁頁實(shí)務(wù)流程 查勘處理環(huán)節(jié)： 查勘員業(yè)務(wù)動作： 收集理賠單證： 駕駛員提供駕駛員提供：駕駛證、行駛證拍照或復(fù)印件； 事故責(zé)任認(rèn)定書；（被保險(xiǎn)人銀行賬號） 第三者提供第三者提供：傷者身份證（或戶口本）拍照或復(fù)印件； 門診病歷原件或拍照、復(fù)印件； 醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件；（第

5、三者銀行賬號） 內(nèi)部單證內(nèi)部單證： 報(bào)案抄單； 現(xiàn)場查勘報(bào)告； 車險(xiǎn)小額人傷案件快速處理確認(rèn)書；做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第12頁頁實(shí)務(wù)流程 查勘處理環(huán)節(jié)： 查勘員業(yè)務(wù)動作： 理賠資料上傳系統(tǒng)： 查勘員在小額人傷案件快速處理協(xié)議簽訂后24小時(shí)內(nèi)， 把收集的理 賠資料全部上傳到理賠系統(tǒng)中，提交醫(yī)療審 核，并跟蹤案件的處理情況。做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第13頁頁實(shí)務(wù)流程 查勘處理環(huán)節(jié)： 查勘員注意事項(xiàng)： 提醒事故當(dāng)事人必須向公安交警報(bào)案，出具事故責(zé)任認(rèn)定 書，明確事故責(zé)任。 查勘事故現(xiàn)場，排除事故免責(zé)情況，對有故意制造事故、 醉酒駕駛、無有效駕駛證或行駛證等嫌疑的交通事故，不 能進(jìn)行小額人傷案件快賠處理

6、； 做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第14頁頁實(shí)務(wù)流程 查勘處理環(huán)節(jié)： 查勘員注意事項(xiàng)： 提醒客戶小金額理賠會影響下一保單年度的保險(xiǎn)費(fèi)率， 如果被保險(xiǎn)人放棄索賠，即在快速處理單上注明并簽字確 認(rèn)。 沒有條件完成小額人傷案件快速處理的，進(jìn)行電話或現(xiàn)場 指引后，將了解到的信息在系統(tǒng)中進(jìn)行記錄，該人傷案件 轉(zhuǎn)正常流程處理。 做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第15頁頁實(shí)務(wù)流程 醫(yī)療審核環(huán)節(jié)： 對于已經(jīng)達(dá)成小額人傷案件快速處理協(xié)議的案件，在醫(yī)療 審核時(shí)僅進(jìn)行上傳資料和錄入信息的復(fù)核，不再對賠償項(xiàng) 目和金額進(jìn)行審核及修改。 醫(yī)療審核人員對小額人傷案件快速處理的查勘員進(jìn)行處 理質(zhì)量的評價(jià)和打分。 開展小額人傷案件快速處理的公司

7、，應(yīng)安排醫(yī)療審核人員 電話值班，隨時(shí)為查勘員處理人傷案件提供技術(shù)支持。做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第16頁頁實(shí)務(wù)流程 理算核賠環(huán)節(jié)： 理算與核賠環(huán)節(jié)不再調(diào)整小額快速處理人傷案件的賠償項(xiàng) 目和金額。 理算與核賠環(huán)節(jié)按照萬元以下一小時(shí)通知賠付的時(shí)限要求 完成小額快速處理人傷案件的處理。做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第17頁頁目錄1實(shí)務(wù)流程實(shí)務(wù)流程2適用范圍適用范圍3賠付標(biāo)準(zhǔn)賠付標(biāo)準(zhǔn)4理賠單證理賠單證做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第18頁頁適用范圍 適用于投保交強(qiáng)險(xiǎn)車輛因道路交通事故造成 第三者人員受傷的人傷案件。 責(zé)任明確，傷者無門診檢查治療，且雙方同意在事故現(xiàn)場快速協(xié)商處理的人傷案件； 責(zé)任明確，傷者經(jīng)過一次門診檢查

8、治療，且雙方同意快速協(xié)商處理的人傷案件。 做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第19頁頁適用范圍 適合快速處理?xiàng)l件的車險(xiǎn)小額人傷案件特點(diǎn) 交通事故經(jīng)交警處理，責(zé)任明確，事故與傷情的 因果關(guān)系成立； 當(dāng)事人雙方均在現(xiàn)場，同意快速協(xié)商處理或經(jīng)過 一次門診檢查治療后，雙方同意快速協(xié)商處理； 傷者自行判斷損傷輕微，正?；顒虞p微或不受影 響，多為胸背和四肢的軟組織損傷，如多發(fā)傷、 皮膚擦傷或挫傷、皮下血腫、輕度肌肉拉傷等。做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第20頁頁目錄1實(shí)務(wù)流程實(shí)務(wù)流程2適用范圍適用范圍3賠付標(biāo)準(zhǔn)賠付標(biāo)準(zhǔn)4理賠單證理賠單證做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第21頁頁賠付標(biāo)準(zhǔn)無門診檢查或治療500元以內(nèi)元以內(nèi)無明顯損傷體征，

9、僅口述損傷部位不適1000元以內(nèi)元以內(nèi)有損傷體征，但損傷輕微，如劃傷在10cm以下，淤血、擦傷和挫傷在20cm 以下2000元以內(nèi)元以內(nèi)有損傷體征，但損傷稍重，如劃傷在10cm以上，淤血、擦傷和挫傷在20cm 以上做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第22頁頁賠付標(biāo)準(zhǔn)一次門診檢查或治療200元以內(nèi)元以內(nèi)檢查報(bào)告無陽性體征，病歷無后續(xù)治療或休息等醫(yī)囑1000元以內(nèi)元以內(nèi)檢查報(bào)告有陽性體征或病歷有傷情描述，且有明確需要后續(xù)治療或全休7天以下等醫(yī)囑2000元以內(nèi)元以內(nèi)檢查報(bào)告有陽性體征或病歷有傷情描述，且有明確需要微手術(shù)、住院觀察或全休7天以上等醫(yī)囑已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第23頁頁賠付

10、標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用注意事項(xiàng)： 保險(xiǎn)車輛無責(zé)的第三者人傷案件，已發(fā)生醫(yī)療費(fèi) 用賠付上限為 1000 1000 元; 已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在1000元以內(nèi)，案件理算時(shí)無需 醫(yī)療審核，全額認(rèn)可并賠付; 已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在1000-2000元之間，快速處理 前需要電話告知醫(yī)療審核人員，待確認(rèn)同意后， 醫(yī)療費(fèi)用理算時(shí)無需醫(yī)療審核，全額認(rèn)可并賠付.做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第24頁頁目錄1實(shí)務(wù)流程實(shí)務(wù)流程2適用范圍適用范圍3賠付標(biāo)準(zhǔn)賠付標(biāo)準(zhǔn)4理賠單證理賠單證做人民滿意的保險(xiǎn)公司第第25頁頁理賠單證 駕駛員提供駕駛員提供：駕駛證、行駛證拍照或復(fù)印件； 交通事故責(zé)任認(rèn)定書； （被保險(xiǎn)人銀行賬號） 第三者提供第三者提供：傷者身份證（或戶口本）