心包積液及心包填塞

1、深圳龍華新區(qū)人民醫(yī)院超聲科 劉淑軍心包解剖心包解剖心包纖維心包（外）漿膜心包（內(nèi)）壁層臟層心包腔（15-30ml）潤滑作用心包疾?。?急性心包炎急性心包炎、心包積液心包積液、縮窄性心包炎縮窄性心包炎和其他其他心包疾病等。 病因和病理解剖比較復雜，臨床表現(xiàn)比較隱匿。 超聲心動圖超聲心動圖是十分重要的無創(chuàng)性診斷方法。心包積液的病因心包積液的病因 原發(fā)性 繼發(fā)性 全身系統(tǒng)疾病 急性 亞急性或慢性過程 常見病因：感染、腫瘤、心肌梗死、外傷、心臟手術(shù)、結(jié)締組織疾病、代謝性疾病、放射、藥物以及原因不明的特發(fā)性的心包積液等。惡性心包積液多由心包轉(zhuǎn)移癌所致。病理生理病理生理 正常心包腔（零或負壓）液體量增多壓

2、力升高血流動力學改變一定程度時限制心臟的擴張降低心肌的順應(yīng)性顯著妨礙心臟舒張期的血流充盈 代償期代償期:通過增加靜脈壓以增加心室的充盈；增強心肌收縮力以提高射血分數(shù)；通過增加靜脈壓以增加心室的充盈；增強心肌收縮力以提高射血分數(shù)；加快心率使心排出量增加；升高周圍小動脈阻力以維持動脈血壓。加快心率使心排出量增加；升高周圍小動脈阻力以維持動脈血壓。失代償期失代償期：升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈；射血分數(shù)下降；過速心率使：升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈；射血分數(shù)下降；過速心率使心室舒張期縮短和充盈減少；不再增加每分鐘心排出量；小動脈收縮達到極限。心室舒張期縮短和充盈減少；不再增加每分鐘心排出量；

3、小動脈收縮達到極限。發(fā)生心臟壓塞發(fā)生心臟壓塞：動脈血壓下降，導致心排出量顯著下降，循環(huán)衰竭而休克。：動脈血壓下降，導致心排出量顯著下降，循環(huán)衰竭而休克。心包積液是否發(fā)生心臟壓塞主要取決于：心包腔內(nèi)積液量及積聚速度 緩慢，可達1-2升，亞急性、慢性心臟壓塞 快速，僅150-200ml，急性心臟壓塞 心包順應(yīng)性或伸展性 心包增厚、鈣化、纖維化或腫瘤浸潤致心包僵硬 小量積液即可迅速心包內(nèi)壓升高，引起心臟壓塞血容量 低血容量心室充盈壓下降，小量積液可減少心室充盈，引起心臟壓塞。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 心前區(qū)疼痛或悶痛、呼吸困難等心前區(qū)疼痛或悶痛、呼吸困難等 體征 早期可聞及心包摩擦音。滲液出現(xiàn)后，心

4、包摩擦音消失。發(fā)生急性心臟壓塞時： 靜脈壓不斷上升，動脈壓持續(xù)降低，有明顯心動過速。 如心排血量顯著下降，血壓降低，可發(fā)生休克。 如滲液積聚較慢，則出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，而有體循環(huán)淤血征象，包括頸靜脈怒張、靜脈壓升高、肝大、肝-頸靜脈回流征、腹水征、面頸和下肢水腫及吸氣時頸靜脈擴張等，約半數(shù)患者可有奇脈。(奇脈)觸診時橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時復原的現(xiàn)象。血壓表現(xiàn)為吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。心臟壓塞典型的征象為心臟壓塞典型的征象為Beck三聯(lián)征三聯(lián)征 靜脈壓升高 頸靜脈壓升高 頸靜脈怒張 血壓驟降 收縮壓下降 脈壓差變小 休克、奇脈 心搏量下降 心音低弱

5、而遙遠，心動過速代償心臟壓塞的臨床特征心臟壓塞的臨床特征 頸靜脈壓升高頸靜脈壓升高 動脈壓下降動脈壓下降 脈壓差縮小脈壓差縮小 奇脈奇脈 輕度肺充血輕度肺充血 胸前區(qū)搏動減弱胸前區(qū)搏動減弱 輔助檢查輔助檢查 心電圖、超聲心電圖，胸部X線、CT及MRI檢查等 超聲心動圖檢查 敏感性和特異性高，迅速可靠、簡單易行。心電圖表現(xiàn)ECG約60-80%改變，心包積液壓迫心外膜下心肌致暫時性缺血損傷，常于胸痛后數(shù)小時或幾天內(nèi)出現(xiàn)下列變化：ST段偏移，段偏移，T波改變，波改變，QRS低電壓，交低電壓，交替電壓，無病理性替電壓，無病理性Q波。波。 ECG示P-QRS-T同步電交替X線表現(xiàn)CT表現(xiàn)MRI表現(xiàn)超聲心

6、動圖表現(xiàn)超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查 明確診斷心包積液 確定心包積液的部位和積液量 評價心包疾病的血流動力學狀況 診斷心包內(nèi)占位性病變、伴發(fā)的心臟或心內(nèi) 病變等 在監(jiān)測、評估治療過程，提高心包穿刺的準確與安全性 M型超聲心動圖 有較好的軸線分解，對確定少量積液更為敏感。 二維超聲心動圖 最佳方法左心長軸斷面：左室下壁、右室前壁、心尖部周圍左心室短軸斷面：左心室不同水平及部位的心包積液，心室 前壁、下壁及側(cè)壁等部位。 尚無明確的標準 M型超聲的半定量方法，通常認為： 最大舒張期暗區(qū)10mm時，積液為少量； 在10-19mm，則為中量； 20mm,則為大量。 心包積液的超聲定量心包積液的超聲定量二

7、維超聲技術(shù)定量更為可靠。簡單的定量方法是： 積液僅出現(xiàn)在房室溝之后或輕度向下延伸但未達到心尖，為少量積液（500ml）時，積液仍主要集中于上述部位，但液性暗區(qū)范圍更寬，且整個心臟可在心包腔內(nèi)明顯擺動。 心臟壓塞心臟壓塞 心臟壓塞（即心包填塞）是一種特有的嚴重的血流動力學紊亂，是由于心包內(nèi)液體迅速積蓄而使壓力增高所致。 它的發(fā)生與心包積液量不呈正相關(guān)，超聲心動圖能夠非創(chuàng)傷性地確定和半定量心包積液，然而，僅知道積液多少并不能確定積液是否有重要血流動力學意義。 心臟壓塞超聲心動圖表現(xiàn)心臟壓塞超聲心動圖表現(xiàn) 心臟受壓 心臟塌陷征 液體回流受阻所致，右房和右室薄壁易塌陷。右室塌陷敏感性92%，右房100

8、%，但特異性87%。 呼吸時相變化顯著 呼氣時胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運動幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運動增大，心搏量有所改善。 房室瓣異常 二、三尖瓣隨呼吸改變，吸氣二尖瓣斜率降低。 低排狀態(tài) 左、右心運動普遍減弱，瓣膜開放下降 心臟擺動和蕩動征 下腔和肝靜脈淤血擴張 心臟壓塞病例心臟壓塞病例惡性腫瘤導致的心臟壓塞病例鑒別診斷鑒別診斷 左側(cè)胸腔積液、胸主動脈、冠狀靜脈竇、左心房瘤樣擴張、心包腫瘤或囊腫、纖維化或鈣化性心包炎、心外膜脂肪。 二維超聲心動圖比M型超聲更為可信。 壓塞或即將壓塞治療壓塞或即將壓塞治療 藥物：不用利尿劑，應(yīng)用多巴酚丁胺或多巴胺但療效差。 心包穿刺術(shù)：閉式與開放 指征：SBP下降=30mmHg(4kpa) 呼吸窘迫 進行性低血壓 其他循環(huán)障礙 注意：第一次=100ml 第二次1。各腔內(nèi)未見明顯異常血流信號。TDI：二尖瓣環(huán)舒張期呈雙峰，E/A1。1.心包積液（少/中/大量）。2.右房及右室壁可見舒張期切跡。提示心包填塞。3.下腔靜脈內(nèi)徑偏小，下腔靜脈塌陷率50%。提示容量負荷反應(yīng)性良好。4.左室射血分數(shù)正常。心輸出量減低。病例1：何XX 男 50歲肺Ca心包腔轉(zhuǎn)移，心包積液（大量），心包穿刺為血性