急進(jìn)性高血壓(共10頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上急進(jìn)型高血壓急進(jìn)型可由緩進(jìn)型高血壓惡化而來(lái)，或在未經(jīng)治療的少部分原發(fā)性高血壓患者中原本就為急進(jìn)型高血壓。臨床上起病急，進(jìn)展快，血壓升高明顯，舒張壓多持續(xù)在130140mmHg或更高，急進(jìn)型高血壓特征變表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死和壞死性細(xì)動(dòng)脈炎。增生性小主要發(fā)生在腎小葉間動(dòng)脈及弓形動(dòng)脈等處，主要表現(xiàn)為內(nèi)膜顯著增厚，內(nèi)彈力膜分裂，SMC增生肥大，膠原等基質(zhì)增多，使血管壁呈同心層狀增厚，如洋蔥皮樣。病變主要累及腎和腦血管，常致腎、腦發(fā)生和出血等，嚴(yán)重?fù)p害腎、腦功能?；颊叽蠖嗨烙凇?yán)重?fù)p害腎、或。 一、病因1.常見(jiàn)病因少部分的原發(fā)性可發(fā)展為急進(jìn)性。繼發(fā)性易發(fā)展成該型的疾病有：、

2、急性腎小球、毒血癥等。2.誘因在極度疲勞、寒冷刺激、神經(jīng)過(guò)度緊張和更年期內(nèi)分泌失調(diào)等誘因促使下易發(fā)生該型。二、臨床表現(xiàn)急進(jìn)型患者血壓顯著升高高（舒張壓多持續(xù)在130140mmHg或更高）。其臨床表現(xiàn)基本上與緩進(jìn)型高血壓相似，但癥狀和等明顯，病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速。1.神經(jīng)精神系統(tǒng)、頭暈和頭脹，也可有頭枕部或頸項(xiàng)部板緊感。部分患者有乏力、失眠。2.心血管系統(tǒng)心功能代償期，有時(shí)可感心悸，代償功能失調(diào)時(shí)，則可出現(xiàn)左心衰竭癥狀，如陣發(fā)性夜間呼吸困難，在勞累、飽食和說(shuō)話過(guò)多時(shí)發(fā)生氣喘、心悸、咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺。嚴(yán)重心衰時(shí)可出現(xiàn)尿少、等癥狀。3.腎臟表現(xiàn)可有、蛋白尿。腎功能代償時(shí)可出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴、多飲

3、等。當(dāng)腎功能進(jìn)一步減退時(shí)可出現(xiàn)尿量減少。4.其他常有視力模糊或失明。三、檢查1.血常規(guī)可有Coombs試驗(yàn)陰性的微血管病性，伴畸形紅細(xì)胞，血紅蛋白高者血液黏度增加。2.尿常規(guī)腎濃縮功能受損時(shí)尿比重逐漸下降，可有微量尿蛋白、紅細(xì)胞、偶見(jiàn)管型。3.腎功能當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損嚴(yán)重，肌酐升高。內(nèi)生肌酐廓清除率等可低于正常。4.胸部X線檢查可有心室增大，肺時(shí)則見(jiàn)肺門明顯充血，呈蝴蝶形模糊陰影。5.心電圖左心室肥厚時(shí)心電圖可顯示左心室肥大兼有勞損。6.超聲心動(dòng)圖是診斷左心室肥厚最敏感、最可靠的手段。7.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)該檢查有助于：明確高血壓的診斷；了解血壓的晝夜變化；觀察藥物的療效和安全性。8.眼底檢查眼底檢查常有

4、出血、滲出和視盤。9.其他檢查可伴有血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白AI降低。也常有血糖增高和。四、診斷診斷要點(diǎn)：多見(jiàn)于年輕人。常有突然、頭暈、視力模糊、心悸、氣促和體重減輕等癥狀。常有心、腎功能不全的表現(xiàn)。動(dòng)脈舒張壓常持續(xù)超過(guò)130mmHg。高血壓診斷有賴于血壓的正確測(cè)定。通常采用間接方法在上壁肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓，可用水銀柱（或電子）血壓計(jì)方法或用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)分方法。目前仍以規(guī)范方法下水銀柱血壓計(jì)測(cè)量作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。一旦診斷有高血壓，必須進(jìn)一步檢查有無(wú)引起高血壓的基礎(chǔ)疾病存在，即鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。如為原發(fā)性高血壓，除病史及體格檢查外，尚需作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以評(píng)估其危險(xiǎn)

5、因素及有無(wú)靶器官損害、相關(guān)的臨床疾病等。如為繼發(fā)性高血壓則針對(duì)病因治療。五、治療1.非藥物治療適用于各級(jí)高血壓患者。第1級(jí)高血壓如無(wú)、靶器官損害即以此為主要治療。非藥物方法可通過(guò)干預(yù)高血壓發(fā)病機(jī)制中的不同環(huán)節(jié)使血壓有一定程度的降低并對(duì)減少心血管并發(fā)癥有利。（1）合理膳食 限制鈉鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽以不超過(guò)6克為宜。減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃素菜和水果，攝入足量的鉀、鎂、鈣。適量飲茶，可清熱解毒、消炎抗菌、軟化血管，改善心腦血管系統(tǒng)功能。限制飲酒 酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關(guān)，高血壓患者應(yīng)戒酒或嚴(yán)格限制。（2）減輕體重 體重增高與高血壓密切相關(guān)，高血壓

6、患者體重降低對(duì)改善、和左心室肥厚均有益?？赏ㄟ^(guò)降低每日熱量及鹽的攝入，加強(qiáng)體育活動(dòng)等方法達(dá)到。（3）運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)不僅可使收縮壓和舒張壓下降（約67mmHg），且對(duì)減輕體重、增強(qiáng)體力、降低有利。可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑、快步走、太極拳等不同方式。運(yùn)動(dòng)頻度一般每周35次，每次持續(xù)2060分鐘。（4）氣功及其他生物行為方法 氣功是我國(guó)傳統(tǒng)的保健方法，通過(guò)意念的有道和氣息的調(diào)整發(fā)揮自我調(diào)整作用。長(zhǎng)期的氣鍛煉可使血壓控制較好、減少降低藥量，并可使腦卒中發(fā)生率降低。（5）其他 保持健康的心理狀態(tài)、減少精神壓力和抑郁、戒煙等對(duì)高血壓患者均十分重要。2.降壓藥物治療近年來(lái)，抗高血壓藥物發(fā)展迅速，根據(jù)不同患者

7、的特點(diǎn)可單用和聯(lián)合應(yīng)用各類降壓藥。目前常用降壓藥物可歸納為六大類，即利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑、受體阻滯劑及血管緊張素II受體阻滯劑。（1）利尿劑 使細(xì)胞外液容量減低、心排血量降低，并通過(guò)利鈉作用使血壓下降。降壓作用緩和，服藥23周后作用達(dá)高峰，適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及伴高血壓的治療。可單獨(dú)用，并更適宜與其他類降壓藥合用。有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。（2）受體阻滯劑 受體阻滯劑降壓作用緩慢，12周內(nèi)起作用，適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并有、后的高血壓患者。常用制劑不下十余種。受體阻滯劑心肌收縮力

8、、房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制，可引起血脂升高、低血糖、末梢循環(huán)障礙、乏力及重氣管痙攣。因此對(duì)下列疾病不宜用，如充血性、支氣管、外周動(dòng)脈疾病。冠心病患者長(zhǎng)期用藥后不宜突然停用，因可誘發(fā)；由于抑制心肌收縮力，也不宜與維拉帕米等合用。（3）鈣通道阻滯劑（CCB） 由一大組不同類型化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物所組成，其共同特點(diǎn)是阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，從而使血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低，使血壓下降。CCB有維拉帕米、地爾硫卓及二氫吡啶類三組藥物。鈣通道阻滯劑降壓迅速，作用穩(wěn)定為其特點(diǎn)，可用于中、重度高血壓的治療。尤適用于老年人收縮期高血壓。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 是近年來(lái)進(jìn)展最為

9、迅速的一類藥物。降壓作用是通過(guò)抑制ACE使血管緊張素II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使環(huán)激肽降解減少，兩者均有利于血管擴(kuò)張，使血壓降低。ACE抑制劑對(duì)各種程度高血壓均有一定降壓作用，對(duì)伴有、左室肥大、心肌后、糖耐量減低或蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜。高血鉀、患者禁用。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是干咳，可發(fā)生于10%20%患者中，停用后即可消失。引起干咳原因可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)。（5）血緊張素II受體阻滯劑 通過(guò)對(duì)血管緊張素II受體的阻滯，可較ACE抑制劑更充分有效地阻斷血管緊張素對(duì)血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用。適應(yīng)證與ACE抑制劑相同，但不引起咳嗽反應(yīng)為其特點(diǎn)。血管緊張素II受體阻滯劑降壓作用

10、平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用（包括ACE抑制劑）。（6）受體阻滯劑 分為選擇性及非選擇性類如酚妥拉明，除用于外，一般不用于治療高血壓。選擇性1受體阻滯劑通過(guò)對(duì)突觸后1社體阻滯劑，對(duì)抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張、血壓下降。本類藥物降壓作用明確，對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)副作用為其優(yōu)點(diǎn)，但可能出現(xiàn)體位性耐藥性，使應(yīng)用受到限制。（7）其他 包括中樞交感神經(jīng)抑制劑如可樂(lè)定、甲基多巴；周圍交感神經(jīng)抑制劑如胍乙啶、利血平；直接血管擴(kuò)張劑如肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）、米諾地爾（長(zhǎng)壓定）等。上述藥物層多年用于臨床并有一定的降壓療效，但因其副作用較多且缺乏心臟、代謝保護(hù)，因此不適宜于沉淀服用。3.降壓藥物的選擇和

11、應(yīng)用（1）用藥選擇 凡能有效控制血壓并適宜長(zhǎng)期治療的藥物就是合理的選擇，包括不引起明顯副作用，不影響生活質(zhì)量等。上述六類主要降壓藥物中：合并有者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑。老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。合并、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACE抑制劑。后的患者，可選擇無(wú)內(nèi)在擬交感作用的受體阻滯劑或ACE抑制劑（尤其伴收縮功能不全者）。對(duì)穩(wěn)定型患者也可選用計(jì)通道阻滯劑量。對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用1受體阻滯劑，不宜用受體阻滯劑利尿劑量。伴者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑，可選用甲基多巴西。對(duì)合支氣管、糖尿病著不宜用受體阻

12、滯劑；通風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。（2）降壓目標(biāo)及應(yīng)用分子 由于血壓水平與心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生率呈線性關(guān)系，因此，有效的治療必須使血壓降至正常范圍，即降落道路140/90mmHg以下，老年人也以此為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于中青年患者（<60歲），高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，治療應(yīng)使血壓降至130/85mmHg以下。原發(fā)性高血壓診斷一旦確立，通常需要終身治療（包括非藥物治療）。經(jīng)過(guò)降壓藥物治療后，血壓得到滿意控制，可以逐漸減少降壓藥的劑量，但一般仍需長(zhǎng)期用藥，中止治療后高血壓仍將復(fù)發(fā)。此外，長(zhǎng)期服藥治療者突然停藥可發(fā)生停藥綜合征，

13、即出現(xiàn)血壓迅速升高，交感神經(jīng)活性增高的表現(xiàn)如心悸、煩躁、多汗、心動(dòng)過(guò)速等；合并冠心病者，可出現(xiàn)發(fā)作及嚴(yán)重。對(duì)于輕、中高血壓患者宜從小劑量或一般劑量開(kāi)始，23周后如血壓未能滿意控制可增加劑量或換用其他類藥，必要時(shí)可用2種或2種以上藥物聯(lián)合治療。較好的聯(lián)合用要藥方法有：利尿劑與受體阻滯劑，利尿劑與ACE抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）與受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑與ACE抑制劑，與受體阻滯劑。聯(lián)合用藥可減少每種用藥劑量，減少副作用而降壓作用增強(qiáng)。要求在白晝及夜間穩(wěn)定降壓，鋪用動(dòng)態(tài)血壓方法監(jiān)測(cè)。盡可能用每日1片的長(zhǎng)效制劑，便于長(zhǎng)期治療且可減少血壓波動(dòng)。4.高血壓急癥的治療高血壓急癥時(shí)必需迅速使血壓下降，以靜脈給藥最為適宜，以便隨時(shí)改變藥物所要使用的劑量。常用治療方法如下：（1）硝普鈉 直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，使血壓迅速降低。開(kāi)始以每分鐘10g靜滴，密切觀察血壓，需隔510分鐘內(nèi)即消失。該藥溶液對(duì)光敏感，每次應(yīng)用前需臨時(shí)配制，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生氰化物，大劑量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰。（2）硝酸甘油 以擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量時(shí)也使動(dòng)脈擴(kuò)張。靜脈滴注可使血壓較快下降。停藥后數(shù)分鐘作用即消失。副作用有心動(dòng)過(guò)速、面紅、嘔吐等。（3）尼卡地平二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 用于高血壓急震治療劑量為：靜脈