高血壓的診斷與治療復(fù)習(xí)過程

1、高血壓的診斷與治療分類 原發(fā)性高血壓。占90%左右。 繼發(fā)性高血壓。占10% （1）腎實(shí)質(zhì)性高血壓 （2）腎血管性高血壓 （3）原醛 嗜鉻細(xì)胞瘤 （4）多發(fā)性大動(dòng)脈炎 （5）其他高血壓的定義與分類 高血壓的定義 在未服藥情況下,成年人(18歲)收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg為高血壓 注意幾點(diǎn):1影響血壓的因素很多,不同日反復(fù)測量.2.使用標(biāo)準(zhǔn)的血壓測量工具.3.注意血壓測量方法的規(guī)范性.4.門診偶測血壓為基本指標(biāo).5.既往有明確高血壓史.高血壓的分類 目前,我國采用國際統(tǒng)一的WHO/ISH分類方法,根據(jù)非藥物狀態(tài)下收縮壓和(或)舒張壓水平,分為理想血壓,正常血壓,正常高值,1級

2、高血壓,2級高血壓,3級高血壓,單純收縮期高血壓等.血壓水平的定義和分類(1999WHO/ISH)類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 120 80正常血壓 130 180 110單純收縮性高血壓 140 55歲 超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈 心臟疾病女性65歲 粥樣斑快(頸.髂.股等) 心肌梗死吸煙 心絞痛總膽固醇5.72mmol/L 視網(wǎng)膜普遍或灶性 冠脈血運(yùn)重 糖尿病 動(dòng)脈狹窄 建早發(fā)心血管病家族史 充血性心衰影響預(yù)后的因素 加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素 腎臟疾病 高密度脂蛋白膽固醇降低 糖尿病腎病 低密度脂蛋白膽固醇升高 腎功能衰竭(肌酐177 糖尿病伴微白蛋白尿 vmmol/L)

3、葡萄糖耐量減低 血管疾病 肥胖 夾層動(dòng)脈瘤 以靜息為主的生活方式 癥狀性動(dòng)脈疾病 血漿纖維蛋白原增高 重度高血壓視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫1999WHO/ISH高血壓治療指南 低危組: 高血壓1級,不伴有上列危險(xiǎn)因素; 中危組: 高血壓1級伴12個(gè)危險(xiǎn)因素,或高血壓2級不伴或伴有不超過2個(gè)危險(xiǎn)因素; 高危組: 高血壓12級伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素; 極高危組: 高血壓3級或高血壓12級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病(包括糖尿病)按危險(xiǎn)分層,量化地估計(jì)預(yù)后 血壓(mmHg) 其他危險(xiǎn)因素和病史 1級 2級 3級 無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 12個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素或

4、靶器官 高危 高危 極高危 損害或糖尿病 并存臨床情況 極高危 極高危 極高危特點(diǎn) 與以往各種分類或分級方案的一個(gè)重要差別在于,這一分層方案中將糖尿病視為“另入冊”的危險(xiǎn)因素,認(rèn)為高血壓伴發(fā)糖尿病時(shí)的臨床意義與靶器官損害同等重要。 對治療目標(biāo)提出了更高的要求：治療時(shí)不僅要考慮降壓，還要考慮危險(xiǎn)因素及靶器官損害的預(yù)防和逆轉(zhuǎn)。我國10組人群前瞻性研究 收縮壓每增加10mmHg，冠心病發(fā)病的相對危險(xiǎn)增高28%；出血性腦卒中相對危險(xiǎn)增高54%，缺血性腦卒中相對危險(xiǎn)增高47%。 舒張壓每增加5mmHg，冠心病發(fā)病的相對危險(xiǎn)增高24%；美國高血壓預(yù)防檢測評估治療委員會(huì)（JNC7 2003年5月） 正常血壓

5、：160/100mm 目前美國：成人54%血壓正常；22%處于高血壓前期；24%有高血壓。 預(yù)防措施：改善生活方式，提倡以蔬菜水果和脫脂牛奶為主的飲食途徑阻止高血壓。歐洲高血壓學(xué)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)（ESH/ESC指南2003-6） 1 維持原有的血壓分類，廢除臨界高血壓。 2 強(qiáng)調(diào)心血管危險(xiǎn)分層，新的：腹部肥胖和炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白增高等。 3 重視長期降壓治療策略，認(rèn)為利尿劑、 -受體阻止劑、ACEI、CCB、ARB都是可用于啟動(dòng)和持續(xù)治療的合適降壓藥物。 重點(diǎn)：患者依從性，不良反應(yīng)，個(gè)體差異，價(jià)格等高血壓的治療 積極應(yīng)用非藥物療法和藥物療法治療高血壓并將之控制在正常范圍內(nèi)，可以有效的預(yù)防相關(guān)并

6、發(fā)癥的發(fā)生；已經(jīng)出現(xiàn)靶器官損害的，有助于延緩甚至避免心、腦、腎病變的惡化，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率。 心臟并發(fā)癥為高血壓并發(fā)癥和死亡率主要原因，預(yù)防心臟并發(fā)癥為高血壓并發(fā)癥和死亡率主要原因，預(yù)防心臟并發(fā)癥也是預(yù)防高血壓并發(fā)癥的主要目的之一。心臟并發(fā)癥也是預(yù)防高血壓并發(fā)癥的主要目的之一。約約2-10%慢性高血壓病人有慢性高血壓病人有LVH心電證據(jù)，心電證據(jù)，30%符合符合UCG診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)。LVH已被確定為高血壓并發(fā)癥和死亡率上升的指征，已被確定為高血壓并發(fā)癥和死亡率上升的指征，不論血壓水平高低，若不論血壓水平高低，若LVH存在，危險(xiǎn)增加數(shù)倍。存在，危險(xiǎn)增加數(shù)倍。LVH引起或加劇高血壓

7、心臟并發(fā)癥，充血心衰，室性引起或加劇高血壓心臟并發(fā)癥，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。心律失常，心肌梗塞和猝死。降壓治療的基本原則 低?；颊撸阂愿纳粕罘绞綖橹?，如6個(gè)月后無效，再給藥物治療。 中?；颊撸菏紫确e極改善生活方式，同時(shí)觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，決定藥物治療。 高?；颊撸罕仨毩⒓唇o予藥物治療。 極高危患者：立即開始對高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行強(qiáng)化治療。降壓治療的目標(biāo) 中青年高血壓患者血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下。 合并有靶器官損害和（或）糖尿病時(shí)，血壓應(yīng)降至130/80mmHg。 高血壓合并腎功能不全、尿蛋白超過1克/24小時(shí)，至少應(yīng)將血壓降至130/80mmH

8、g,甚至125/75mmHg以下。 老年高血壓患者的血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，尤應(yīng)重視降低收縮壓。高血壓的非藥物治療 控制體重：幾乎所有超重高血壓患者均可通過減輕體重獲益。特別是有助于減輕胰島素抵抗、糖尿病與高脂血癥和延緩或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的發(fā)生與發(fā)展。 和理膳食：限鹽、限脂、限酒、多吃蔬菜水果、蛋白質(zhì)、鉀、鈣、鎂。 適量運(yùn)動(dòng)：種類、強(qiáng)度、頻度、時(shí)間。 保持健康心態(tài)：藥物治療原則 （1）自最小有效劑量開始，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。（2）強(qiáng)烈推薦使用每日一次、24小時(shí)有效的長效制劑，以保證一天24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓。（3）單一藥物療效不佳時(shí)不宜過多增加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早采用兩種或兩種以

9、上藥物聯(lián)合治療。（4）判斷一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時(shí)，應(yīng)考慮藥物達(dá)到最大療效時(shí)間。（5）高血壓是一種終身性疾病，一旦確診后應(yīng)堅(jiān)持終身治療。降壓藥物的選擇 治療對象是否存在心血管危險(xiǎn)因素 治療對象是否存在已有靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的表現(xiàn) 治療對象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病 與治療合并疾病所用藥物有無相互作用 選用藥物是否有減少心血管發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度 所在地區(qū)降壓藥品種、價(jià)格、患者支付能力臨床常用的降壓藥物 利尿劑 -受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACE -受體阻滯劑 血管緊張素 受體拮抗劑利尿劑 此類藥物可減少細(xì)胞外液容量、降低心排血量，并通

10、過利尿作用降低血壓。降低作用較弱，起作用較緩慢，但與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)常有相加或協(xié)同作用，常用作高血壓的基礎(chǔ)治療。主要用于輕中度高血壓。注意電解質(zhì)紊亂。 常用噻嗪類 雙氫克尿噻 壽比山（吲達(dá)帕胺） -受體拮抗劑 可阻斷突出后 受體，對抗去甲腎上腺的縮血管作用。降壓效果好，但因易致體位性低血壓，近年臨床應(yīng)用減少。這類藥物對血糖、血脂等代謝過程無影響，改善胰島素抵抗，改善前列腺肥大患者的排尿困難。但無證據(jù)說明長期應(yīng)用降低心血管并發(fā)癥與死亡率。 常用 酚妥拉明 特拉唑嗪 哌唑嗪 -受體拮抗劑 通過減慢心率、減低心肌收縮力、降低心排血量、減低血漿腎素活性等多種機(jī)制發(fā)揮將壓作用。降壓作用弱，起效時(shí)間

11、長（12周），用于輕中度高血壓，尤其靜息心率快（80次/分）或合并心絞痛、AMI、后的患者。 常用 心得安、倍他樂克、比索洛爾 禁忌癥：哮喘、心傳導(dǎo)阻滯、慢阻肺等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI） 通過抑制ACE使血管緊張素2生成減少，并抑制激肽酶使緩激肽降解減少，發(fā)揮降壓作用。適用各類高血壓，尤用于下列情況：高血壓并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、AMI后、糖尿病腎損害。（HOPE試驗(yàn)）。 ACEI防止心室重構(gòu)、減少并發(fā)癥、降低死亡率。 副作用：咳嗽、過敏、水腫。 妊娠、腎動(dòng)脈狹窄腎衰（肌酐265umol/L)禁用 常用：卡托普利，依那普利，洛丁新。鈣拮抗劑 主要通過阻滯細(xì)胞漿膜的鈣離子通道、

12、松弛周圍動(dòng)脈血管的平滑肌使外周血管阻力下降而發(fā)揮降壓作用?？捎糜诟鞣N高血壓，對老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛尤為適用。 長效二氫吡啶類藥物對老年人有益。 心痛定 尼群地平 、波依定、拜心同等。血管緊張素2受體拮抗劑 通過直接阻斷血管緊張素2受體發(fā)揮降壓作用。臨床作用與ACEI相同，但不引起咳嗽等不良反應(yīng)。 臨床主要用于ACEI不能耐受者。 氯沙坦 、纈沙坦 價(jià)格昂貴降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 循證醫(yī)學(xué)表明，小劑量聯(lián)合應(yīng)用不同種類降壓藥物比單用較大劑量的某一種藥物降壓效果更好且不良反應(yīng)較小，因此聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物日益受到推崇與重視。 合理地聯(lián)合用藥，不同藥物之間可協(xié)同作用或作用相加，而不良作用可以相互抵消或

13、至少不重疊或相加。較為理想的聯(lián)和方案 ACE抑制劑（或血管緊張素2受體拮抗劑）與利尿劑； 鈣拮抗劑與 -受體阻滯劑； ACE抑制劑與鈣拮抗劑； 利尿劑與 -受體阻滯劑； -受體阻滯劑與 -受體阻滯劑。復(fù)方劑型的降壓藥物 目前對其存在的必要性尚有爭議。 優(yōu)點(diǎn)：服用方便，提高了患者治療的順應(yīng)性，療效一般也較好。 缺點(diǎn)：配方內(nèi)容及比例固定，難于根據(jù)具體臨床情況精細(xì)調(diào)整某一種或幾種藥物的劑量。 常用：北京降壓0號(hào)，復(fù)方降壓片。老年高血壓特點(diǎn) 收縮壓升高明顯，脈壓差大。 血壓隨體位變 動(dòng)而變化，易低血壓。 血壓隨季節(jié)、晝 夜變化。夏季低，冬季高。 容易發(fā)生合并癥。老年人的降壓治療 積極的降壓治療同樣可以

14、使老年高血壓患者獲益。 老年人降壓目標(biāo)也應(yīng)在140/90mmHg以下。 選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)充分考慮到老年人的特點(diǎn)，如常伴有多器官疾病、肝腎功能減退、藥物耐受性相對較差、藥物相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生率相對較高等。 常用利尿劑、長效二氫吡啶類、 -體阻滯劑、ACE抑制劑等。不同人群降壓治療的目標(biāo) 幾乎各種人群均可通過積極合理的降壓治療獲益。然而，由于不同人群有著各不相同的生理與病理基礎(chǔ)，降壓治療的目標(biāo)也略有不同。臨床實(shí)踐中，應(yīng)全面考慮到患者所合并的其他疾病等因素，確定理想的降壓目標(biāo)。腦卒中 腦卒中是高血壓的重要合并癥之一，超過60%的腦卒中患者有高血壓 病史。 腦卒中有缺血性和出血性，一旦病情恢復(fù)穩(wěn)定，

15、均應(yīng)逐步恢復(fù)降壓治療，并將血壓控制在140/90mmHg以下。 急性期降壓治療應(yīng)慎重。腦梗死一周內(nèi)血壓維持在160-180/90-105mmHg適宜。超過180/105mmHg可緩慢降壓。腦卒中 腦出血的降壓治療更為復(fù)雜。血壓過高會(huì)導(dǎo)致再次出血，血壓過低又會(huì)加重腦缺血。將血壓維持在腦出血前水平或略高更為穩(wěn)妥。 急性腦出血血壓維持在150-160/90-100mmHg為宜。 血壓過高，可先降顱壓，若仍高可平穩(wěn)降壓，2小時(shí)內(nèi)血壓降低不多于25%。糖尿病 糖尿病者患高血壓1.5-2倍于非糖尿病者，發(fā)生率高達(dá)50%。最重要目標(biāo)人群之一。 高血壓并發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)性與并發(fā)其他靶器官損害相同。 積極降壓可降

16、低心臟事件，腎臟病變。 目標(biāo) 血壓130/80mmHg.或能耐受的最低水平。同時(shí)控制血糖。腎功能不全 高血壓持續(xù)5-10年，即可引起腎小動(dòng)脈硬化。 腎功能 損害是高血壓的常見合并癥，也是致死、致殘的主要環(huán)節(jié)之一。 高血壓可直接或間接損害腎功能，腎損害可加重高血壓。降壓可延緩腎損害。 目標(biāo) 1g/24小時(shí)，血壓200/120mmHg缺血性180/105mmHg) 口服或含服ACEI、心痛定降壓效果難以預(yù)測。主張靜脈用硝普鈉、柳氨芐心定。 腦的低灌注可以發(fā)生于血壓仍然高于正常上限以上的水平。急性主動(dòng)脈夾層 在15-30分鐘內(nèi)使血壓降至最低可以耐受的水平。 目的通過降低血壓減少主動(dòng)脈夾層的搏動(dòng)負(fù)荷。

17、 首選靜脈硝普鈉和 -受體阻滯劑。 肼本噠嗪、硝本地平反射性興奮交感神經(jīng)，增加主動(dòng)脈的切變應(yīng)力，屬禁忌。急性左心衰和肺水腫 迅速降壓可減輕衰竭心肌的工作負(fù)荷，改善心功能。 首選硝普鈉擴(kuò)管，也可用硝酸甘油擴(kuò)管改善心肌供血。 同時(shí)可用利尿劑、嗎啡、ACE等。 能反射性引起心動(dòng)過速或抑制心肌收縮力的藥不宜用。冠心病和AMI 首選硝酸甘油靜脈，減輕心臟負(fù)荷、改善心肌供血。 AMI血壓必須是逐漸地被降低，直至癥狀消失或舒張壓到達(dá)100mmHg左右。 硝本地平不用，ACEI、 -受體阻滯劑可用妊娠子癇 妊娠子癇為高血壓、水腫、蛋白尿綜合征。多有靶器官損害。 控制血壓、不影響胎盤血流、對胎兒無影響。 常用肼本噠嗪注射降壓不減胎盤血流。監(jiān)護(hù)下靜脈予柳氨芐心定和尼卡地平可。 利尿劑、硝普納、和ACEI避免應(yīng)用。腎功能不全 肌酐265umol/L慎用ACEI. 硝普鈉有效，但有氰化物中毒危險(xiǎn)，需調(diào)整劑量，檢測氰化物。 柳氨芐心定、鈣拮抗劑和非洛地平可有效而能為患者耐受。 -受體阻滯劑減少腎血漿