高血壓治療的新認識和展望三穗word版本

1、高血壓治療的新認識和展望三穗 項目項目 臨床意義臨床意義血壓定義血壓定義 動脈內的血液對血管壁的側壓力動脈內的血液對血管壁的側壓力; 通常以通常以mmHg表示表示高血壓定義高血壓定義 (1)一種以動脈血壓升高為特征一種以動脈血壓升高為特征,可可 伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官 功能性或器質性改變的全身性疾病。功能性或器質性改變的全身性疾病。 （2)在未服藥的情況下，成年人在未服藥的情況下，成年人 （18歲）歲） 收縮壓收縮壓140mmHg和和 （或）舒張壓（或）舒張壓 90 mmHg。 (3)24h動態(tài)血壓動態(tài)血壓平均平均130/80 mmHg; 日間日間135/

2、85 mmHg (男男)夜間夜間130/80 mmHg (女女)夜間夜間125/75 mmHg 成人血壓分類成人血壓分類 類型 血壓（mmHg） 理想 120/80 正常 130/85 正常高值 SBP130139 DBP8589 高血壓 1期 SBP140159 DBP9099 2期 SBP160179 DBP100109 3期 SBP180 DBP110The sixth report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure

3、.Arch Intern Med 1997；157：2413-46 高血壓前期高血壓前期門診血壓測量持續(xù)升高靶器官損害家庭血壓監(jiān)測24h動態(tài)血壓監(jiān)測連續(xù)門診和家庭血壓監(jiān)測連續(xù)門診和家庭血壓監(jiān)測開始治療開始治療無無低低低低是是高高高高 主要危險因素主要危險因素 靶器官損害靶器官損害/臨床心血管疾病臨床心血管疾病 吸煙 心臟病心臟病 血脂異常 左室肥厚 糖尿病 心絞痛 60歲以上 既往冠脈再血管化史 性別（男性或絕經(jīng)后女性） 心力衰竭 早發(fā)的心血管病家族史 腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作 女性65歲 腎病腎病 男性男性55歲歲 周圍動脈疾病周圍動脈疾病 視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病 血壓分級

4、血壓分級(mmHg)危險組危險組A(無危險因無危險因素素;無無TOD/CCD)危險組危險組B(至少一個至少一個危險因素危險因素,不包括不包括糖尿病糖尿病;TOD/CCD)危險危險C(TOD/CCD和和/或糖尿病或糖尿病,伴或伴或不伴危險因素不伴危險因素)正常高值正常高值(130139/8589)生活方式調整生活方式調整生活方式調整生活方式調整藥物治療藥物治療1級級(140159/9099)生活方式調整生活方式調整(直到直到12月月)生活方式調整生活方式調整(直到直到6月月)藥物治療藥物治療2級和級和3級級(160/100)藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療TOD/CCD：靶器官損

5、害：靶器官損害/臨床心血管疾病臨床心血管疾病繼發(fā)性高血壓的特征繼發(fā)性高血壓的特征起病在起病在20歲之前或歲之前或50歲以后歲以后血壓水平超過血壓水平超過180/110mmHg靶器官損害靶器官損害 眼底表現(xiàn)眼底表現(xiàn)2級以上級以上 血肌酐血肌酐1.5mg/100ml 心臟增大或左室肥厚心臟增大或左室肥厚提示繼發(fā)性原因的線索提示繼發(fā)性原因的線索 無誘因的低血鉀無誘因的低血鉀 腹部雜音腹部雜音 血壓波動伴心動過速、出汗、震顫血壓波動伴心動過速、出汗、震顫 家族性腎病家族性腎病對常規(guī)治療方案反應較差對常規(guī)治療方案反應較差 高血壓的繼發(fā)病因檢查指南高血壓的繼發(fā)病因檢查指南診斷診斷診斷程序診斷程序 初始檢查

6、初始檢查 附加檢查附加檢查慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病尿常規(guī)、血清肌酐、腎臟超聲尿常規(guī)、血清肌酐、腎臟超聲同位素腎掃描、腎臟活檢同位素腎掃描、腎臟活檢腎血管疾病腎血管疾病卡托普利激發(fā)的同位素腎掃描、卡托普利激發(fā)的同位素腎掃描、B超超MRI或或CT血管顯影、主動脈血管顯影、主動脈X線攝片線攝片主動脈縮窄主動脈縮窄下肢血壓下肢血壓B超、主動脈超、主動脈X線攝片線攝片原發(fā)性醛固酮原發(fā)性醛固酮增多癥增多癥血鉀及尿鉀、血漿腎素、醛固血鉀及尿鉀、血漿腎素、醛固酮酮鹽負荷后血漿及尿醛固酮水鹽負荷后血漿及尿醛固酮水平、腎上腺平、腎上腺CT及靜脈取樣及靜脈取樣庫欣氏綜合癥庫欣氏綜合癥地塞米松實驗地塞米松實驗腎上腺腎

7、上腺CT和閃爍掃描和閃爍掃描嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤血漿、尿液甲氧腎上腺素血漿、尿液甲氧腎上腺素尿、血漿兒茶酚胺、腎上腺尿、血漿兒茶酚胺、腎上腺閃爍掃描閃爍掃描 高血壓危象的臨床特征高血壓危象的臨床特征血壓：血壓： 舒張壓舒張壓140mmHg眼底：眼底： 出血、滲出、視乳頭水腫出血、滲出、視乳頭水腫神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、意識模糊、嗜睡、昏睡、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、意識模糊、嗜睡、昏睡、 失失 眠、黑蒙、昏迷、癲癇發(fā)作眠、黑蒙、昏迷、癲癇發(fā)作心臟：心臟： 心尖抬舉樣搏動、心臟擴大、心尖抬舉樣搏動、心臟擴大、 充血性心衰充血性心衰腎臟：腎臟： 少尿、氮質血癥少尿、氮質血癥胃腸道：胃腸道： 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 迄

8、今為止，規(guī)模最大、為期3年的HOT臨床試驗結果告訴我們：血壓控制能帶來最大益處的血壓值可以定為138/83mmHg時，心血管事件的發(fā)生率最低，即理想血壓水平。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的心率增快可以提示 更高的高血壓危險性 冠狀動脈缺血 冠狀動脈性心臟病 心血管死亡率 理想的心率 5565次/分 如能耐受更低則更好生活方式調整來預防或治療高血壓生活方式調整來預防或治療高血壓 調整 評價維持理想體重維持理想體重 BW每減少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg參加耗氧多的體育活動參加耗氧多的體育活動 可使BP下降13/8mmHg(3040min/d，most days of the

9、 week)進食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg減少飽和脂肪和總脂肪的攝入量 將鹽攝入量限制在100mmol/d 可使BP下降3.74.8/0.92.5mmHg(2.4gNa or 6g Nacl)維持食物鉀的充分攝入維持食物鈣和鎂的充分攝入將酒精攝入量限制在將酒精攝入量限制在30ml/d 可使SBP下降2.54mmHg(女性和低體重者15ml)戒煙戒煙 由于對生活方式措施的長期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應對接受非藥物治療的患者進行密切隨訪，以期在必要時及時開始藥物治療。 根據(jù)血壓水平和心血管危險進行高血壓治療根據(jù)血壓水平和心血管危險進行高

10、血壓治療血壓測定、病史血壓測定、病史體格檢查、實驗室檢查、體格檢查、實驗室檢查、ECG130139/8589mmHg（正常高值）（正常高值）140159/9099mmHg（1期）期）160/100mmHg（2期或期或3期）期）無糖尿病無糖尿病有糖尿病有糖尿病生活方式調整生活方式調整生活方式調整生活方式調整藥物治療藥物治療無危險因素無危險因素無心血管疾病或無心血管疾病或其他靶器官疾病其他靶器官疾病危險因素危險因素1項項無心血管疾病或無心血管疾病或其他靶器官疾病其他靶器官疾?。o糖尿?。o糖尿病）有心血管疾病或有心血管疾病或其他靶器官疾病其他靶器官疾病或糖尿病或糖尿病生活方式調整生活方式調整藥物治

11、療藥物治療生活方式生活方式調整調整12個月個月生活方式生活方式調整調整6個月個月生活方式調整生活方式調整藥物治療藥物治療140/90mmHg140/90mmHg在生活方式在生活方式調整的基礎上調整的基礎上增加藥物治療增加藥物治療在生活方式在生活方式調整的基礎上調整的基礎上增加藥物治療增加藥物治療血壓分級血壓分級(mmHg)危險組危險組A(無危險因無危險因素素;無無TOD/CCD)危險組危險組B(至少一個至少一個危險因素危險因素,不包括不包括糖尿病糖尿病;TOD/CCD)危險危險C(TOD/CCD和和/或糖尿病或糖尿病,伴或伴或不伴危險因素不伴危險因素)正常高值正常高值(130139/8589)

12、生活方式調整生活方式調整生活方式調整生活方式調整藥物治療藥物治療1級級(140159/9099)生活方式調整生活方式調整(直到直到12月月)生活方式調整生活方式調整(直到直到6月月)藥物治療藥物治療2級和級和3級級(160/100)藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療TOD/CCD：靶器官損害：靶器官損害/臨床心血管疾病臨床心血管疾病 打破主要的血壓維持機制 DASH D Direct（Autoregulation）：CCB A Adrenergic mechanisms:-B，-B S Salt （Sodium chloride）：利尿劑 H Humors/hormones（AU

13、、NE、ET）： ACEI、ARB 干預多種機制 個體遺傳差異 為什么要聯(lián)合治療？添加/補充藥理作用 改善依從性 降低劑量 減少副作用 減少單一藥物劑量 中和代償機制 將副作用減至最小 有效 減少不和效應 更好保護靶器官 提高依從性 安全 改善費用效應關系 藥代動力學和藥效學上可以互補 避免聯(lián)合應用降壓原理相近的藥物 （ACEI和B、ARB和B） 較單藥治療提高療效、加強靶器官保護作用 減少及抵消不良副作用 聯(lián)合應用長效藥物，合理選用長效和短效藥物 簡化治療方法，盡可能降低費用Younger (e.g.55yr)and Non-BlackOlder (e.g. 55yr) or BlackSt

14、ep 1Step 2Step 3Step 4Resistant HypertensionAdd: either -blocker or spironolactone or other diureticA: ACE Inhibitor or angiotensin receptor blockerB: b b - blockerC: Calcium Channel BlockerD: Diuretic (thiazide)A (or B)A A or B C or DC or D +CDAdapted from : Better blood pressure control: how to co

15、mbine drugsJournal of Human Hypertension (2003) 17, 81-86A = ACE inhibitor (* or ARB if ACEi-intolerant); C = calcium-channel blocker;D = thiazide-type diuretic. Beta-blockers are not a preferred initial therapy for hypertension but are an alternative to A in patients 55 years in whom A is not toler

16、ated, or contraindicated (includes women of childbearing potential). Black patients = African or Caribbean descent. 2006 UK guideline for treatment of hypertension有效的藥物聯(lián)合應用有效的藥物聯(lián)合應用 ACEI和ARB是今后有前途的搭檔利尿劑利尿劑BACEI or ARBCCB最有效最有效亦最佳合理聯(lián)合治療加強了對靶器官的保護加強了對靶器官的保護利尿劑CCBACEI/ARBACEI/ARB消除消除利尿劑對利尿劑對RAS的激活的激活利尿

17、劑減少服用利尿劑減少服用ACEI引起的高鉀發(fā)病率引起的高鉀發(fā)病率ACEI阻止阻止RAS激活激活避免避免CCB引起的引起的外周水腫外周水腫 1.初始藥物治療 原則上應該根據(jù)病人的情況選擇不同的藥物，而不強調一線藥物的作用，堅持以個體化為治療準則 WHO-ISH認為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、-阻滯劑、ACEI、CCB2.長效藥物短效的CCB可使血壓急速下降，這種情況可加重冠狀動脈缺血，所以當選用這類藥物時，首選長效CCB。 WHO推薦推薦1天天1次次長效制劑長效制劑患者易于接受患者易于接受比短效制劑降壓比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)更持續(xù)、更平穩(wěn)并有可能保護靶器官并有可能保護靶器

18、官服用長效制劑能避免服用短效服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可藥物的患者因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性能出現(xiàn)突發(fā)性BP升高而導致升高而導致心血管性猝死的危險性增高心血管性猝死的危險性增高3.小劑量聯(lián)合用藥 藥物治療從小劑量開始以減少不良反應，如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量 可以通過聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關的副作用減少到最小 如果一個藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個藥物劑量或加用第二個藥物 要注意的是在使用較小劑量的兩種或多種具有互補機制藥物與使用較大劑量

19、的單種藥物相比，前者可能使血壓降得更低，而不良反應更少 大多數(shù)聯(lián)合療法都納入了小劑量的一種利尿劑，利尿劑可增強其他藥物ACEI、ARB、-B的療效 聯(lián)合療法可能提高治療依從性和更快達到目標血壓 以利尿劑為基礎的聯(lián)合用藥 ACEI or ARB -B CCB利尿劑利尿劑利尿劑激活利尿劑激活RAS可增強可增強這兩類藥對這兩類藥對RAS的阻斷的阻斷作用；作用；ACEI可防止由于可防止由于利尿劑或利尿劑或HF所致電解質所致電解質丟失丟失K+,Mg+等不良反應等不良反應利尿劑引起的低血鉀造成利尿劑引起的低血鉀造成的增快心率作用可被的增快心率作用可被B抵消；而抵消；而B促腎潴鈉作促腎潴鈉作用又被噻嗪類利尿

20、劑所抵消用又被噻嗪類利尿劑所抵消 可抵消鈣拮抗劑引起可抵消鈣拮抗劑引起的水鈉潴留，加強降壓的水鈉潴留，加強降壓效果，但不能消除效果，但不能消除 劑量劑量起效起效持續(xù)持續(xù)不良反應不良反應利尿劑利尿劑 呋塞米呋塞米伴有腎功能不全2040mmHg 在12min內重復或更大劑量515 min 容量減少；低K+血管擴張劑血管擴張劑硝普鈉硝普鈉0.25-10(g/kg/0.25-10(g/kg/分分)IV)IV立即立即1-21-2分分惡心，嘔吐，肌惡心，嘔吐，肌顫，出汗顫，出汗硝酸甘油硝酸甘油5-100mg5-100mg小時小時IVIV55分分3030分分酚妥拉明酚妥拉明5-15mgIV5-15mgIVl-2l-2分分3-103-10分分心動過速，頭痛，心動過速，頭痛，潮紅潮紅尼卡地平尼卡地平5-15mg/5-15mg/小時小時IVIV5-105-10分分1-41-4小小時時劑量劑量起效起效持續(xù)持續(xù)腎上腺素能抑制劑腎上腺素能抑制劑艾司洛爾艾司洛爾250-500(g/kg/250-500(g/kg/分分)IV )IV 50-100