連續(xù)性血液凈化對(duì)sirssepsis合并arf患者血清pct、tnf

1、連續(xù)性血液凈化對(duì)sirs/sepsis合并arf患者血清pct、tnf    【摘要】  目的 探討連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(cvvh)技術(shù)對(duì)系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征(sirs)/膿毒癥(sepsis)合并急性腎衰患者體內(nèi)降鈣素原(pct)、腫瘤壞死因子(tnf)、白介素6(il6)、il10等炎性因子的清除作用，同時(shí)觀察連續(xù)性血液凈化(cbp)對(duì)腎功能、血流動(dòng)力學(xué)的治療作用和預(yù)后的影響。方法 選擇icu行cvvh治療的患者 18例,其中非感染sirs 9例,感染sirs(膿毒癥)9例。于cvvh治療前及治療后2、6、12 h及cvvh停止后12 h

2、，分別檢測(cè)血清pct、tnf、il6、il10濃度;抽取靜脈血檢測(cè)血液電解質(zhì)及腎功能;抽動(dòng)脈血檢測(cè)血?dú)夥治?，記錄ph值、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓;于上述各時(shí)間點(diǎn)記錄體溫(t)、心率(hr)、呼吸(r)、平均動(dòng)脈壓(map)、中心靜脈壓(cvp)。結(jié)果 sepsis組血清pct的初始濃度明顯高于sirs組(p<0.05);18例患者血清pct濃度在cbp治療后2 h開(kāi)始下降,后又有所回升,均低于cbp前水平,但與cbp前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05); 18例患者cbp治療后血清tnf水平在cbp后2、6、12 h時(shí)均顯著低于cbp前(p<0 05);6 h降至

3、最低，停止cbp后12 h，血清tnf水平輕度回升，但仍低于cbp前(p<0.05);血清il6、il10水平在cbp后均有不同程度地下降，但較cbp前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05); cvvh后bun、scr、血清k+均下降(p<0.05),在停止cbp后12 h雖然略有所回升，但仍明顯低于cvvh前(p<0.05)。結(jié)論 cbp能清除sirs/sepsis合并arf患者血清中多種炎性因子。其過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，對(duì)sirs/sepsis合并arf患者有良好的治療作用?！娟P(guān)鍵詞】  連續(xù)性血液凈化;降鈣素原;細(xì)胞因子;系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征;膿毒癥;急性腎

4、功能衰竭急性腎功能衰竭(acute renal failare,arf)往往是系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征(sirs)導(dǎo)致的多臟器功能障礙綜合征(mods)的一部分1，膿毒癥(sepsis)是由感染引起的sirs2。一般認(rèn)為多種炎性介質(zhì)失控性分泌在sirs中發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用,因此，采取各種措施降低或清除炎性介質(zhì)是治療的中心環(huán)節(jié)。降鈣素原(pct)是降鈣素的前體，是監(jiān)測(cè)全身感染早期、敏感、特異性指標(biāo)，同時(shí)，pct還可能抑制炎性介質(zhì)的合成，參與機(jī)體炎性反應(yīng)的調(diào)控3。連續(xù)性血液凈化(cbp)通過(guò)對(duì)流和吸附機(jī)制及使用高通透膜能有效清除sirs/sepsis炎性介質(zhì)，明顯改善免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，從而限

5、制sirs向mods的發(fā)展，改善sirs和mods的預(yù)后。本文選擇我院icu行連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(cvvho)治療的sirs/sepsis患者，觀察cbp對(duì)pct、腫瘤壞死因子(tnf)、白介素6(il6)、il10的清除作用，以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、腎功能及患者預(yù)后的影響。1 資料與方法1.1 一般資料 選擇我院2005年1月至2009年7月icu患者18例,其中男9例，女9例;平均年齡(60±21)歲。均同時(shí)符合sirs/sepsis和arf的診斷標(biāo)準(zhǔn)。sirs/sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議聯(lián)合倡議提出的4,arf診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能急劇減退，血清肌酐(

6、scr)值在數(shù)日內(nèi)從正常值升到177265 mol/l以上;或原有腎疾患較入院時(shí)上升一倍。其中非感染sirs 9例(sirs組),感染sirs 9例(sepsis組)。治療分為兩部分，即原發(fā)病處理和主要臟器或功能支持與維護(hù)。18例患者治療前bun(30±15) mmol/l，scr(449±132) mol/l，apache評(píng)分平均(20±3)分。18例患者經(jīng)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼吸(r)、心率(hr)、血壓(bp)，經(jīng)右頸靜脈穿刺置入，監(jiān)測(cè)cvp，抽靜脈血檢測(cè)電解質(zhì)及腎功能，抽動(dòng)脈血檢測(cè)血?dú)夥治觥?.2 方法正常1.2.1 cbp方法：18例患者均經(jīng)右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸

7、內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)。均行hvcvvh模式治療12 h，使用德國(guó)費(fèi)森公司adm08/abm crrt機(jī)，以及配套的管道和濾器(聚砜膜av600s, 面積1.6 m2)。置換液以稀釋方式輸入，輸入速度3.04.0 l/h，血流量200300 ml/min。超濾量根據(jù)患者容量負(fù)荷情況進(jìn)行調(diào)整，每日超濾量5003 500 ml。采用低分子肝素(商品名：博璞青)抗凝，首劑量2 500 u，追加500750 u/h或不追加。1.2.2 血生化指標(biāo)：于cbp開(kāi)始前(0 h)及cbp開(kāi)始后2、6、12 h和cbp結(jié)束12 h分別抽取靜脈血2 ml，全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血液電解質(zhì)bun、scr、k+、

8、na+、cl-、尿糖(glu)，同時(shí)抽取動(dòng)脈血0.2 ml作血?dú)夥治?，記錄ph值，二氧化碳分壓(paco2)。1.2.3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)值：于上述各時(shí)間點(diǎn)記錄t、hr、r、平均動(dòng)脈壓(map)、中心靜脈壓(cvp)。1.2.4 血清細(xì)胞因子的檢測(cè)：于cbp開(kāi)始前(0 h)及cbp開(kāi)始后2、6、12 h和cbp結(jié)束12 h分別抽取動(dòng)脈血5 ml，以1 500 r/min離心10 min，留血清，-70保存。elisa方法測(cè)定pct，試劑盒購(gòu)自石家莊麥迪克試劑公司;tnf、il6、il10等細(xì)胞因子，試劑盒購(gòu)自石家莊麥迪克試劑公司，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行操作。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用spss 13.

9、0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)， p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 臨床轉(zhuǎn)歸 18例患者接受cbp治療時(shí)間15 d。存活10例，死亡8例，總存活率55.56%(10/18);其中感染引起的sirs(sepsis)9例，死亡6例，存活3例, 病死率66.7%;非感染sirs 9例，存活7例，病死2例，死亡率22.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。2.2 cbp對(duì)pct的影響 sirs組血清pct的初始濃度為(0.68±0.21)ng/l，sepsis組為(1.73±0.79) ng/l，sepsis

10、組明顯高于sirs組(p<0.05);血清pct水平隨著cbp時(shí)間的延長(zhǎng)下降逐漸減少，血清pct在cbp治療后2 h開(kāi)始下降為(1.00±0.64) ng/l，較cbp前下降了16.2%,6 h下降至最低(0.92±0.64) ng/l，較cbp前下降了23.2%,后又有所回升, cbp 12 h為(0.94±0.64) ng/l，下降了20.2%， cbp后12 h為(0.96±0.64) ng/l下降了19.2%，但均低于cbp前水平, 與cbp前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0. 05)。2.3 cbp對(duì)血清tnf、il6、 il10的影

11、響 cbp治療后血清tnf在cbp后2、6、12 h時(shí)均顯著低于cbp前水平(p<0.05)，6 h降至最低，cbp結(jié)束后12 h時(shí)，血清tnf水平輕度回升，但是仍顯著低于cbp前水平(p<0.05)。血清il6、il10水平cbp治療后逐漸下降，il6在cbp后6 h降至最低后有所回升，il10在cbp后12 h降至最低停止cbp后有所回升，但較cbp前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。見(jiàn)表1。表1 cbp對(duì)sirs/sepsis患者血清tnf、il6、il10的影響注：與0 h比較，*p<0.052.4 cbp對(duì)血液生化與動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?治療前后血液na+、c

12、l-、glu以及動(dòng)脈血ph值、paco2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。bun、scr、血清k+隨cbp時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降(p<0.05);停止cbp后12 h時(shí)雖有所回升，仍然低于cbp前水平,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。見(jiàn)表2。表2 cbp對(duì)sirs/sepsis合并arf患者血液生化和動(dòng)脈血?dú)獾挠绊懽ⅲ? mm hg=0.133 kpa;與0 h比較，*p<0.052.5 cbp對(duì)sirs/sepsis患者血流動(dòng)力學(xué)的影響 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)僅hr于cbp 2、6、12 h以及停止cbp后12 h時(shí)低于cbp前水平(p<0.05 )，其余各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)

13、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。見(jiàn)表3。表3 cbp對(duì)sirs/sepsis合并arf患者血流動(dòng)力學(xué)的影響注：與0 h比較，*p<0.053 討論arf在icu中的發(fā)病率最高，病死率超過(guò)50%5。sirs、sepsis、arf、mods仍然是導(dǎo)致危重患者死亡的主要原因。sirs和sepsis患者，最初表現(xiàn)為明顯的炎性反應(yīng)，產(chǎn)生大量初始炎性因子，如tnf、il1等，繼而產(chǎn)生il6、il8等，同時(shí)伴隨著il10等的產(chǎn)生6。細(xì)胞因子在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，并且認(rèn)為大量炎性因子的存在是使sirs和sepsis患者中毒癥狀嚴(yán)重乃至死亡的重要原因。cbp系krammer7在1977年首先應(yīng)

14、用于臨床，最初用于治療單純腎功能衰竭患者。目前，cbp已從早期主要治療腎衰竭逐漸發(fā)展到廣泛應(yīng)用于各種危重癥的救治，并取得了明顯療效8。cbp可清除大量的中分子毒素，包括炎性介質(zhì)，心肌抑制因子等，從而對(duì)sirs和sepsis等疾病的病理生理過(guò)程產(chǎn)生有利的影響。bommel等9認(rèn)為置換液量若每天小于12 l，則患者血漿細(xì)胞因子水平無(wú)變化。輸入置換液速度6 l/h，持續(xù)cvvh，每天輸入置換液量大于50 l可降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子水平。我們將置換液的輸入速度提高至常規(guī)速率的23倍，即hvcvvh，結(jié)果表明在cbp治療2 h后血清tnf水平即有顯著性下降，6 h降至最低，后又有所回升，與cvv

15、h治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。il6、il10在cvvh治療2 h后亦下降，il6在6 h亦降至最低，但il6、il10血清濃度在cvvh前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果說(shuō)明cbp能清除相當(dāng)數(shù)量的細(xì)胞因子。cbp在清除促炎細(xì)胞因子的同時(shí)，抗炎細(xì)胞因子也被清除，結(jié)果是否影響促炎/抗炎細(xì)胞因子比例，影響細(xì)胞因子的生物活性，目前仍不清楚。本研究結(jié)果提示cbp對(duì)促炎細(xì)胞因子的清除效果似乎更好。cbp與傳統(tǒng)的ihd相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，無(wú)膠體滲透壓變化，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，可更好地改善患者心血管功能狀態(tài)，能有效地控制腦灌注壓，維持營(yíng)養(yǎng)

16、狀態(tài)和保持液體與電解質(zhì)平衡，從而一般對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響明顯較小，更符合生理情況。這有利于保持患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，預(yù)防降低心腦血管損傷、糾正水與電解質(zhì)紊亂，以及大幅度地減少重要臟器或系統(tǒng)的并發(fā)癥10。groottendorst等11最早證實(shí)了cbp可明顯改善心功能。本研究結(jié)果顯示在cbp過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)除hr有顯著下降外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著改變，提示cbp治療sirs/sepsis患者可使血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定。cvvh后bun、scr、血清k+均逐漸地呈明顯下降趨勢(shì)(p<0.05), 在停止cbp后12 h雖然略有所回升，然而仍然明顯低于cvvh前水平(p<0.05)。pct被

17、發(fā)現(xiàn)于1989年12，為降鈣素前體，系由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，分子量13 kda，內(nèi)毒素可引起pct分泌13，促炎細(xì)胞因子tnf, il1、il2, il6等細(xì)胞因子均可刺激pct mrna表達(dá)增加，抗炎細(xì)胞因子il10則沒(méi)有此作用14。有學(xué)者推測(cè)pct可參與細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)15。braithwaite16認(rèn)為pct本身可能并不是一個(gè)細(xì)胞因子，而是一個(gè)炎性介質(zhì)，從而介導(dǎo)了免疫炎性反應(yīng)。pct被誘導(dǎo)產(chǎn)生后又反過(guò)來(lái)促成了細(xì)菌感染對(duì)全身造成的破壞作用。據(jù)報(bào)道，sepsis時(shí)血清pct水平17升高，pct原被認(rèn)為是sepsis的診斷標(biāo)志物，并與sepsis的預(yù)后密切相關(guān),它在sepsis中的角色

18、日益受到重視。在sepsis時(shí)pct濃度明顯升高可能是參與炎性反應(yīng)的潛在的危害性介質(zhì)。本研究結(jié)果證明了sepsis時(shí)血清pct水平升高，與sirs組比較有顯著性差異，表明pct可作為非感染sirs和感染sepsis的重要鑒別診斷指標(biāo)之一。據(jù)報(bào)道，cbp對(duì)pct有清除作用。dahaba等18對(duì)13例icu中sepsis患者行12 h cvvh治療，濾器使用an 69膜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清pct水平有顯著下降。然而，不同的濾過(guò)膜對(duì)pct的作用不同， meisner等19,20使用聚砜膜對(duì)sepsis患者行cvvh療法cvvhd療法，血清pct清除的數(shù)量較少。本研究使用的是聚砜膜，行cvvh治療后2、6 h血清pct濃度