以循證醫(yī)學為基礎的靜脈輸液實踐指南——2016INS指南解讀

1、精選課件1以循證醫(yī)學為基礎的靜脈輸液實踐指南以循證醫(yī)學為基礎的靜脈輸液實踐指南 2016年美國輸液護理指南中文版解讀年美國輸液護理指南中文版解讀精選課件2 INS 成立于成立于1973年年 INS 是輸液治療領域的全球權(quán)威機構(gòu)，致力于建立超是輸液治療領域的全球權(quán)威機構(gòu)，致力于建立超出出 公眾期望的最高輸液護理標準公眾期望的最高輸液護理標準 INS 的使命：的使命：發(fā)展及傳播輸液治療標準化操作提供專業(yè)發(fā)展機會與高質(zhì)量的教育培訓通過循證實踐及研究推進專業(yè)發(fā)展支持專業(yè)認證為公眾服務INS 美國輸液護理學會 簡介Infusion Nurses Society精選課件31980, 1990, 1998,

2、 2000, 2006, 2011, 2016隨著輸液護理的科學和研究的發(fā)展和技術的進步，臨床實隨著輸液護理的科學和研究的發(fā)展和技術的進步，臨床實踐因不斷進踐因不斷進 行的研究而不斷發(fā)展，而行的研究而不斷發(fā)展，而輸液治療實踐標輸液治療實踐標準準為我們提供一個指導臨床為我們提供一個指導臨床 實踐的框架，且具有重要實踐的框架，且具有重要循證意義循證意義32016 INS輸液治療實踐標準概述Infusion Therapy Standards of Practice精選課件442016 INS 年會 & INS新指南中國行2016 INS Annual Meeting & INS S

3、OP Roadshow 2016 INS 年會年會 ( 2016/5/13 - 5/19 )主題為“學習、發(fā)現(xiàn)、分享”的美國靜脈輸液護理學會2016年會及行業(yè)展覽會在美國佛羅里達州勞德代爾堡舉行，會議包含80多個衛(wèi)星會，100多家展 商，1000多名護理人員。與此同時，2016 INS指南也被隆重推出 2016 INS 新指南中國行新指南中國行 ( 2016/5/28 - 6/6 )精選課件55 2016 INS 指南的循證實踐意義指南的循證實踐意義Evidence-based Practice (EBP) 增加循證實踐重要性的認知 支持臨床決策的證據(jù)從何而來？傳統(tǒng)定義傳統(tǒng)定義使用目前的證據(jù)我

4、們一直做的，往往不建議持續(xù)采用的需消除不必要的傳統(tǒng)的實踐方法2016 INS輸液治療實踐標準概述Infusion Therapy Standards of Practice精選課件66Institute of Medicine, 20072016 INS輸液治療實踐標準概述Infusion Therapy Standards of Practice 2016 INS 指南的循證實踐意義指南的循證實踐意義Evidence-based Practice (EBP)INS號召臨床工作人員把研究結(jié)果運用到實踐中，并且結(jié)合已有的證據(jù)和研究結(jié)果(SOP,2016)加以運用花費了17年的時間將研究轉(zhuǎn)化為實踐

5、EBP意味著意味著”決定可以塑造健康和健康護理決定可以塑造健康和健康護理.將會建立在將會建立在可依賴可信任可依賴可信任 的的證據(jù)基礎上，將會滿足證據(jù)基礎上，將會滿足每個個體差異化每個個體差異化的病人需求，并且支持加強臨床的病人需求，并且支持加強臨床 有有效性的新真知灼見的產(chǎn)生。效性的新真知灼見的產(chǎn)生?！本x課件72016年最新修訂版本（第七版）年最新修訂版本（第七版）以循證為基礎，更新輸液理念以循證為基礎，更新輸液理念 更更具實際操作指導意義具實際操作指導意義以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南2016 INS輸液治療實踐標準Infusion Therapy Stand

6、ards of Practice精選課件8輸液護理實踐標準輸液護理實踐標準更名為更名為輸液治療實踐標準輸液治療實踐標準靜脈輸液治療并不是僅和醫(yī)務人員中的某一群體有關，而是參與到靜脈輸液治療并不是僅和醫(yī)務人員中的某一群體有關，而是參與到治療實踐中的每個臨床醫(yī)務人員的責任。治療實踐中的每個臨床醫(yī)務人員的責任。即不僅僅是護理人員的工作和責任，藥劑師，醫(yī)生等都有責任。即不僅僅是護理人員的工作和責任，藥劑師，醫(yī)生等都有責任。【2016版】標準版】標準3. 實踐范圍實踐范圍在組織政策中明確規(guī)定參與輸液治療給藥的各類臨床工作者的角色、責 任醫(yī)療保健團隊之間合作主要適用于護士（注冊護士，實習護士/職業(yè)護士，高

7、級護士）無執(zhí)照的 輔助護理人員，放射科/呼吸治療技師/技術人員、治療人員，醫(yī)護人員【2011版】標準版】標準5. 實踐范圍實踐范圍主要適用于護士（注冊護士，實習護士/職業(yè)護士，高級護士）無執(zhí)照的 輔助護理人員2016 INS輸液治療實踐標準概述Infusion Therapy Standards of Practice精選課件9穿刺人員的變化任何人任何人專業(yè)人員專業(yè)人員精選課件102016 INS輸液治療實踐標準概述Infusion Therapy Standards of Practice 2016 INS 指南介紹指南介紹 2016年出版，每年出版，每5年年修訂一次修訂一次 總總共共64條

8、條標準，分為標準，分為9個個部分部分 標準的解釋標準的解釋o 方法學方法學o 證據(jù)等級證據(jù)等級o 實施細則推薦實施細則推薦 附錄附錄o 靜療小組定義靜療小組定義o 新的插圖新的插圖o 擴展的專業(yè)詞匯擴展的專業(yè)詞匯精選課件1111 比較比較2011和和2016版指南版指南 新增新增/更新更新/刪除的指南刪除的指南 可以在可以在INS網(wǎng)站的學習中心中獲取網(wǎng)站的學習中心中獲取2011 版與版與2016版版 INS 指南對比文件指南對比文件2016 INS輸液治療實踐標準概述Infusion Therapy Standards of Practice精選課件12目目標標認識最新標準以及所做的認識最新標

9、準以及所做的變化變化2016 INS輸液治療實踐標準更新解讀Infusion Therapy Standards of Practice精選課件1313標準1. 患者護理 可適用于所有血管通路裝置置入，維護或?qū)嵤┹斠嚎蛇m用于所有血管通路裝置置入，維護或?qū)嵤┹斠褐沃委煹膱鏊煹膱鏊?實踐是基于醫(yī)療機構(gòu)制度，程序以及書面方案實踐是基于醫(yī)療機構(gòu)制度，程序以及書面方案 關注患者的安全和護理質(zhì)量關注患者的安全和護理質(zhì)量精選課件14新生兒和兒童患者應考慮：新生兒和兒童患者應考慮：識別生理特性對及其藥物和營養(yǎng)選擇的影響；輸液裝置的選擇（如不含鄰 苯二甲酸二（2-乙基）己酯DEHP）；考慮到年齡、身高、體重或

10、體表面積 對給藥劑量和總量的限制；藥理學作用、藥物相互作用、副作用和不良反應；參數(shù)監(jiān)測；以及患者對輸液治療的反應。2,8-12（V）標準標準42. 給藥裝置的更換給藥裝置的更換 實施細則實施細則 IV.胃腸外營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng)C.脂肪性乳劑溶液，如靜脈脂肪性乳劑或全營養(yǎng)混合液，應該使用不含鄰 苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的給藥裝置。DEHP有親脂性，可萃 取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯給藥裝置和容器。DEHP有一定毒性，有研 究表明脂溶液中DEHP含量過高會產(chǎn)生危害，尤其是對于新生兒、兒童和長 期需要家庭護理的患者。11,13（III）標準2. 專科患者群體精選課件1515新增標準新增標準

11、 適用于滿足患者和醫(yī)療機構(gòu)需求的服務適用于滿足患者和醫(yī)療機構(gòu)需求的服務 血管通路裝置的置入和維護交由專人血管通路裝置的置入和維護交由專人/專業(yè)團隊專業(yè)團隊(I) 為了擴展并提升證據(jù)等級，還需要更多的研究為了擴展并提升證據(jù)等級，還需要更多的研究標準4. 靜療輸液團隊精選課件16標準18. 危險廢棄物和銳器物的安全標準：所有醫(yī)療機構(gòu)都應按照職業(yè)安全與健康管理局的標準：所有醫(yī)療機構(gòu)都應按照職業(yè)安全與健康管理局的 血源性病原體預防標準制定暴露控制方案血源性病原體預防標準制定暴露控制方案使用使用安全設計裝置安全設計裝置預防針刺傷（法規(guī)）預防針刺傷（法規(guī)）使用使用自動激活自動激活安全設計裝置預防安全設計裝

12、置預防臨床工作者參與手衛(wèi)生產(chǎn)品的評價臨床工作者參與手衛(wèi)生產(chǎn)品的評價不可把皂液加到未滿的皂液瓶中不可把皂液加到未滿的皂液瓶中應該教會患者手衛(wèi)生方法應該教會患者手衛(wèi)生方法告訴患者告訴患者/看護著看護著/代理人進行手衛(wèi)生的時間和方法代理人進行手衛(wèi)生的時間和方法精選課件17標準26.血管通路裝置選擇 選擇合適的血管通路裝置來滿足患者的靜脈條件選擇合適的血管通路裝置來滿足患者的靜脈條件o 治療方案治療方案o 治療時間治療時間o 血管條件血管條件o 年齡，伴隨疾病，輸液治療史，血管通路裝置位置偏好年齡，伴隨疾病，輸液治療史，血管通路裝置位置偏好o 管理輸液設備的能力和資源管理輸液設備的能力和資源 選擇導管

13、內(nèi)腔數(shù)量最少，對患者創(chuàng)傷最小，外徑最小的導管選擇導管內(nèi)腔數(shù)量最少，對患者創(chuàng)傷最小，外徑最小的導管精選課件18 大多數(shù)輸液治療應考慮使用20-24G的導管 對于新生兒、兒童患者及老人考慮使用22-24G導管，以使穿刺傷害降 至最低 對于兒童患者 選用最可能在規(guī)定的全程治療中都保留的靜脈位置，考慮手部、前臂及肘窩以下的部位的靜脈，避免失敗率較高的肘前區(qū)域 對于嬰幼兒可考慮頭皮靜脈，如果尚未學會走路，也可用腳部靜脈標準26.血管通路裝置選擇精選課件19更多的證據(jù)*資料來源：American Journal of Emergency Medicine(2012) 30,712-716精選課件20 首要

14、目標：選擇傷害首要目標：選擇傷害最小最小的血管通路裝置，在最可能達到治的血管通路裝置，在最可能達到治療目標的情況下，盡可能少地更換和降低并發(fā)癥發(fā)生率療目標的情況下，盡可能少地更換和降低并發(fā)癥發(fā)生率o 復雜的決策復雜的決策o 需要評判性思維和分析需要評判性思維和分析o 不能僅局限于單一因素，比如藥物或發(fā)皰劑的類別或刺激不能僅局限于單一因素，比如藥物或發(fā)皰劑的類別或刺激性藥物性藥物o 影響臨床預后，患者滿意度影響臨床預后，患者滿意度血管通路裝置計劃向制度和流程指南轉(zhuǎn)變精選課件21標準26. 血管通路裝置計劃：外周靜脈短導管/中等長度導管 考慮輸注液體的特性，可用的穿刺部位，對外周靜脈血管的保護（考

15、慮輸注液體的特性，可用的穿刺部位，對外周靜脈血管的保護（IV） 頭皮鋼針只可用于頭皮鋼針只可用于單劑量單劑量給藥，不可留置（給藥，不可留置（IV） 外周靜脈短導管：少于外周靜脈短導管：少于6天天中長度導管：中長度導管：1-4周周 治療時間（治療時間（IV）對靜脈穿刺困難的患者使用血管對靜脈穿刺困難的患者使用血管可視化可視化技術來提高成功率技術來提高成功率避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度900 mOsm/L 的液體的液體避免使用中等長度導管：血栓病史，血液高凝，需要保護血管避免使用中等長度導管：血栓病史，血液高凝，需要保護血管精選課件22血管通路裝

16、置的選擇和置入藥品名稱藥品名稱滲透濃度滲透濃度 mOsm/LpH樂凡命（復方氨基酸18AA-II）810mOsm/kg(8.5%)5.6安平（復方氨基酸20AA）875 mOsm/L未注復方氨基酸注射液15AA未注未注復方氨基酸注射液9AA未注未注愛咪特（小兒復方氨基酸18AA-I）619 mOsm/L5.5-7.0力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液）921 mOsmol/l（不可直接輸注）5.4 - 6.0英脫利匹特(脂肪乳注射液C14-24)350mOsm/kg(20%)；310 mOsm/kg(30%)8力能(中長鏈脂肪乳C6-24)272mOsm/kg(10%)；273 mOsm/kg(20%

17、)6.5-8.8力保肪寧(中長鏈脂肪乳C8-24)380 mOsm/L6.5-8.5尤文(-3魚油脂肪乳)273 mOsm/L7.5-8.7滲透壓滲透壓大于大于900mOsm/L不可使用外周靜脈（不可使用外周靜脈（INS 2016）（INS 2011 600mOsm/L ）精選課件23 建立一個中心血管通路裝置應用指征的循證列表建立一個中心血管通路裝置應用指征的循證列表(IV) 識別經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管相關的風險識別經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管相關的風險靜脈血栓靜脈血栓外周中心導管相關性血流感染發(fā)生率近似外周中心導管相關性血流感染發(fā)生率近似 于其于其他非隧道式導管他非隧道式導管對于癌癥患者或危重癥

18、患者，由于經(jīng)外周穿對于癌癥患者或危重癥患者，由于經(jīng)外周穿 刺中心靜脈導管有靜脈血栓和感染的風險，刺中心靜脈導管有靜脈血栓和感染的風險， 應當謹慎應當謹慎使用使用標準26. 血管通路裝置計劃：外周靜脈短導管/中等長度導管精選課件24外周靜脈置管首選穿刺部位變化從末梢到近端從末梢到近端INS標準標準33：應在上肢的末梢應在上肢的末梢 區(qū)域按常規(guī)開始部位選擇，后區(qū)域按常規(guī)開始部位選擇，后 續(xù)插管應接近以前的插管部位續(xù)插管應接近以前的插管部位首選前臂首選前臂前前臂臂INS標準標準27：在前臂在前臂部位可以增加留部位可以增加留 置時置時間，減少留置期間疼間，減少留置期間疼痛，有助痛，有助 于護理，并于護

19、理，并防止意外脫落和血栓防止意外脫落和血栓精選課件25標準27.穿刺部位的選擇 外周靜脈短導管外周靜脈短導管選擇最可能完成選擇最可能完成全程治療全程治療的穿刺部位的穿刺部位(IV)在在前臂前臂部位可以增加留置時間，減少留置期間的疼痛，部位可以增加留置時間，減少留置期間的疼痛， 有助有助于自我護理，并防止意外脫落和栓塞于自我護理，并防止意外脫落和栓塞不要使用下肢靜脈，因為它會導致組織損傷，血栓性靜不要使用下肢靜脈，因為它會導致組織損傷，血栓性靜 脈炎脈炎和潰瘍和潰瘍(IV)對血管穿刺困難和對血管穿刺困難和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成人和患兒使用或靜脈穿刺嘗試失敗后的成人和患兒使用超聲技術超聲技術(

20、I)精選課件26標準33：穿刺部位的準備和導管置入 進行皮膚消毒時首選含量進行皮膚消毒時首選含量大于大于0.5%氯已定乙氯已定乙醇溶液作為皮膚消毒劑醇溶液作為皮膚消毒劑(I) 在外周靜脈短導管置入時保持無菌操作在外周靜脈短導管置入時保持無菌操作 使用一副新的非無菌手套并結(jié)合使用一副新的非無菌手套并結(jié)合“無接觸技術無接觸技術” 進進行置管；皮膚消毒后不接觸穿刺部位行置管；皮膚消毒后不接觸穿刺部位(V) 注意無菌操作以及無菌手套的使用；在使用或不注意無菌操作以及無菌手套的使用；在使用或不 使使用手套和血流感染發(fā)生率之間缺乏證明其相關用手套和血流感染發(fā)生率之間缺乏證明其相關 性的證性的證據(jù)，但是更長

21、的留置時間會帶來一定風險據(jù)，但是更長的留置時間會帶來一定風險（V，委員會共識），委員會共識）精選課件27穿刺前皮膚準備 穿刺前皮膚消毒穿刺前皮膚消毒- 使用含量大于使用含量大于0.5%的氯已定、碘伏的氯已定、碘伏- 對于早產(chǎn)兒、體重低及出生不足對于早產(chǎn)兒、體重低及出生不足14天的新生兒，謹慎使天的新生兒，謹慎使用，因其對皮膚有化學性灼傷用，因其對皮膚有化學性灼傷- 應該避免使用碘酊，因其對新生兒的甲狀腺有潛在的毒應該避免使用碘酊，因其對新生兒的甲狀腺有潛在的毒害作用害作用精選課件28 每名臨床工作者用短導管進行外周靜脈穿每名臨床工作者用短導管進行外周靜脈穿刺刺 時，嘗試次數(shù)時，嘗試次數(shù)不超過不

22、超過2次次，限制嘗試總次，限制嘗試總次數(shù)數(shù) 不超過不超過4次次 (IV) 穿刺困難的患者需對其血管通路裝置需求進行評穿刺困難的患者需對其血管通路裝置需求進行評 估，估，并通過與健康護理團隊的合作商討并通過與健康護理團隊的合作商討最佳的方最佳的方 案案 用用中等長度導管中等長度導管穿刺時考慮使用最大限度穿刺時考慮使用最大限度的的 無菌隔離預防措施無菌隔離預防措施 (IV)標準33：穿刺部位的準備和導管置入精選課件29外周靜脈置管風險因素從穿刺開始就預防外周靜脈置管失敗從穿刺開始就預防外周靜脈置管失敗*資料來源：Infection control and hospital epidemiology

23、 January 2014. VOL. 35 . NO.1精選課件30文獻回顧臨床試驗：入組臨床試驗：入組3283患者，患者， 置入置入5907個外周靜脈導管個外周靜脈導管根據(jù)臨床指征更換對比常規(guī)更換根據(jù)臨床指征更換對比常規(guī)更換靜脈炎無差別（兩組均為靜脈炎無差別（兩組均為7%）CRBSI無差別（其中一組有無差別（其中一組有1患者）患者）故障率無差別（兩組均為故障率無差別（兩組均為40%）降低醫(yī)療成本、降低醫(yī)療成本、患者不適感及患者不適感及 感染風險感染風險*資料來源：The Lancet 2012;380:1066-1074精選課件31文獻回顧外周靜脈失敗率外周靜脈失敗率34%導管堵塞導管堵塞

24、25.6%意外拔管意外拔管6.4%靜脈炎靜脈炎4.6%40%患者在治療過程中至少患者在治療過程中至少 有一次外周穿刺失敗有一次外周穿刺失敗*資料來源：Infection control and hospital epidemiology January 2014. VOL. 35 . NO.1精選課件32穿刺點觀察推薦 可視化評估，觸診和患者主訴 沒有發(fā)皰劑和刺激性藥物輸注至少每4小時 每人/每2小時-重癥患者-感覺/認知能力缺失患者-解剖位置高風險患者 新生兒和兒童每小時評估 如果輸注發(fā)皰劑至少每小時或更高評估 評估敷貼下方的皮膚，注意預防醫(yī)用粘合劑相關性皮膚損傷(MARSI)精選課件33外

25、周靜脈置管失敗引起的經(jīng)濟損失 失敗影響失敗影響40%的患的患者者 穿刺需要花費穿刺需要花費70澳澳元元 失敗每年耗費失敗每年耗費4.62億澳億澳元元如果外周靜脈穿刺失敗降低如果外周靜脈穿刺失敗降低10% 失敗率降到失敗率降到30%，每年可以，每年可以 節(jié)節(jié)省省1.155億億澳元澳元改善外周靜脈失敗率是通向改善外周靜脈失敗率是通向有效醫(yī)療保障體系所缺少的環(huán)節(jié)有效醫(yī)療保障體系所缺少的環(huán)節(jié)精選課件34標準34. 無針輸液接頭 目的是通過去除針頭和間歇性輸液時預防針刺傷的風險目的是通過去除針頭和間歇性輸液時預防針刺傷的風險 由于操作人員的手及環(huán)境對固體無菌端帽的污染，可使用預連接無針由于操作人員的手及

26、環(huán)境對固體無菌端帽的污染，可使用預連接無針 輸液接頭的三通或連接管替代。輸液接頭的三通或連接管替代。 根據(jù)臨床指征盡快更換帶無針輸液接根據(jù)臨床指征盡快更換帶無針輸液接 頭頭的三通的三通 在血管通路裝置導管座和持在血管通路裝置導管座和持續(xù)性輸液續(xù)性輸液的給藥裝置之間是否需要留置無的給藥裝置之間是否需要留置無 針輸液接頭尚不確定針輸液接頭尚不確定 在每次血管通路裝置連接之前用在每次血管通路裝置連接之前用70%酒精、碘伏或含量大于酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯己的氯己 定酒精溶液，采用定酒精溶液，采用機械方法機械方法用力擦拭無針輸液接頭用力擦拭無針輸液接頭 消毒擦拭時間根據(jù)無針接頭的設計和消毒劑性

27、能消毒擦拭時間根據(jù)無針接頭的設計和消毒劑性能(II) 5-60秒秒 需要更多的研究支持需要更多的研究支持 需給臨床護士做培訓，告知消毒時間界定的原因需給臨床護士做培訓，告知消毒時間界定的原因 需評估消毒劑種類，皮膚狀況，輸液裝置類型等需評估消毒劑種類，皮膚狀況，輸液裝置類型等精選課件35 含消毒劑的含消毒劑的被動式消毒帽被動式消毒帽可減少內(nèi)腔微生物污染，降低中心靜脈相關可減少內(nèi)腔微生物污染，降低中心靜脈相關血流感染血流感染 在外周靜脈導管上使用消毒帽證據(jù)有限，但應考慮使用在外周靜脈導管上使用消毒帽證據(jù)有限，但應考慮使用 一次性使用物品一次性使用物品(II) 一旦移除就應該立即丟棄一旦移除就應該

28、立即丟棄 消毒物品在病床旁可方便使用消毒物品在病床旁可方便使用(V) 委員會共識：取下消毒帽后，可能會多次進入血管通路裝置（如連接委員會共識：取下消毒帽后，可能會多次進入血管通路裝置（如連接 導管沖洗器，給藥裝置），在每次連接前均需進行導管沖洗器，給藥裝置），在每次連接前均需進行額外消毒額外消毒 由于缺少研究，對隨后連接中無針輸液接頭的擦拭時間、技術和消毒試由于缺少研究，對隨后連接中無針輸液接頭的擦拭時間、技術和消毒試劑尚不清楚劑尚不清楚 可在每次進入血管通路裝置前，可在每次進入血管通路裝置前，用力擦拭用力擦拭5-15秒秒標準34. 無針輸液接頭精選課件36 附加裝置應該是螺口連接或一體化設計

29、附加裝置應該是螺口連接或一體化設計 保證安全連接保證安全連接 減少操作減少操作 最小化脫落風險最小化脫落風險 如果遇到有血液或藥液殘留時應可以隨時更換如果遇到有血液或藥液殘留時應可以隨時更換 臨床指征臨床指征(V) 增加長度增加長度 增加過濾裝置增加過濾裝置 加強輸液系統(tǒng)功能（例如連接延長管來減少短導管裝置移動加強輸液系統(tǒng)功能（例如連接延長管來減少短導管裝置移動/脫出）脫出）標準36. 附加裝置精選課件37 任何可能的時候都應該限制附加裝置的使任何可能的時候都應該限制附加裝置的使用用減少導管操作次數(shù)減少導管操作次數(shù)意外脫落或連接錯誤意外脫落或連接錯誤降低成本降低成本(IV) 更換附加裝置更換附

30、加裝置新的血管通路裝置置入新的血管通路裝置置入每次更換給藥裝置時每次更換給藥裝置時產(chǎn)品完整性遭破壞產(chǎn)品完整性遭破壞(V)標準36. 附加裝置精選課件38電鏡下濾器結(jié)構(gòu)精選課件39電鏡下看到霉菌精選課件40電鏡下看到雜質(zhì)精選課件41 固定方法固定方法不影響對穿刺部位的評估不影響對穿刺部位的評估不影響血液循環(huán)或既定藥物治療不影響血液循環(huán)或既定藥物治療 考慮通過固定裝置考慮通過固定裝置 (IV) 避免使用膠布或縫線避免使用膠布或縫線(II)膠布：有可能會被污染膠布：有可能會被污染縫線：增加導管相關血流感染風險，針刺傷縫線：增加導管相關血流感染風險，針刺傷 不要依賴血管通路裝置敷料的固定作用（例如：標

31、準無邊緣透明不要依賴血管通路裝置敷料的固定作用（例如：標準無邊緣透明 半透膜敷料或者紗布和膠布敷料）；沒有足夠證據(jù)說明其作為固半透膜敷料或者紗布和膠布敷料）；沒有足夠證據(jù)說明其作為固 定裝置時的利益定裝置時的利益標準37. 血管通路裝置的固定精選課件42 不要使用卷繃帶不要使用卷繃帶固定不穩(wěn)定掩蓋并發(fā)癥的指征和癥狀破壞血液循環(huán)或輸液速度 了解以膠粘劑為基質(zhì)的固定裝置導致醫(yī)用粘合劑相關性皮膚損傷了解以膠粘劑為基質(zhì)的固定裝置導致醫(yī)用粘合劑相關性皮膚損傷（MARSI）的風險）的風險(I)更換裝置時對皮膚進行檢查預計由于年齡、關節(jié)運動及出現(xiàn)的水腫導致的皮膚損傷的潛在風險不應該使用復方安息香酊，因其可增

32、強與皮膚的粘性，從而導致固定 裝置拔除時的皮膚損傷標準37. 血管通路裝置的固定精選課件43皮膚損傷精選課件44標準40. 沖管和封管Flushing 沖管沖管將輸液裝置中的液體、藥物、血液和血液制品從血管通路裝置進將輸液裝置中的液體、藥物、血液和血液制品從血管通路裝置進 入血液入血液用于評估和保持導管通暢用于評估和保持導管通暢防止因溶液防止因溶液/藥物的不相容而出現(xiàn)的沉淀藥物的不相容而出現(xiàn)的沉淀Locking 封管封管把封管液注入血管通路裝置，使血管通路裝置在每次使用之間保把封管液注入血管通路裝置，使血管通路裝置在每次使用之間保 持通暢，減少導管相關性血流感染發(fā)生的風險持通暢，減少導管相關性

33、血流感染發(fā)生的風險精選課件45標準40. 沖管和封管 在每次輸液之前，應沖洗血管通路裝置（在每次輸液之前，應沖洗血管通路裝置（VAD）并）并 抽回血抽回血 以評估導管功能以評估導管功能 預防并發(fā)癥預防并發(fā)癥 在每次輸液之后，應沖洗血管通路裝置，以清除導在每次輸液之后，應沖洗血管通路裝置，以清除導管內(nèi)腔中輸入的藥物管內(nèi)腔中輸入的藥物 減少不相容藥物相互接觸的風險減少不相容藥物相互接觸的風險 輸液結(jié)束沖管后應對血管通路裝置進行封管輸液結(jié)束沖管后應對血管通路裝置進行封管 可以減少內(nèi)腔堵塞和導管相關性血流感染（可以減少內(nèi)腔堵塞和導管相關性血流感染（CR-BSI）的風險）的風險精選課件4646腔內(nèi)感染導

34、管內(nèi)細菌定植精選課件47標準40. 沖管和封管 使用預充式?jīng)_洗器使用預充式?jīng)_洗器 如果必須使用多次劑量藥瓶，則一個藥瓶只用于一個患者如果必須使用多次劑量藥瓶，則一個藥瓶只用于一個患者(V) 不可將靜脈輸注溶液的容器作為沖管液的來源不可將靜脈輸注溶液的容器作為沖管液的來源 (IV)精選課件48 使用正壓沖洗技術，盡可能減少血液回流至血管通路使用正壓沖洗技術，盡可能減少血液回流至血管通路裝置內(nèi)裝置內(nèi)在傳統(tǒng)注射器內(nèi)保留少量（如在傳統(tǒng)注射器內(nèi)保留少量（如0.5-1毫升）沖管液，防止注射器毫升）沖管液，防止注射器 引起的血液回流，或可用專用預防此類回流設計的預充式?jīng)_洗器引起的血液回流，或可用專用預防此類

35、回流設計的預充式?jīng)_洗器沖管、夾閉和斷開連接的正確的操作順序可預防斷開連接時血液沖管、夾閉和斷開連接的正確的操作順序可預防斷開連接時血液回流回流可考慮使用脈沖式?jīng)_管技術可考慮使用脈沖式?jīng)_管技術(IV)標準40. 沖管和封管精選課件49 使用使用10單位單位/毫升稀釋肝素液或不含防腐劑的毫升稀釋肝素液或不含防腐劑的0.9%氯化鈉氯化鈉溶液（溶液（USP）對中心血管通路裝置進行封管）對中心血管通路裝置進行封管 隨機對照試驗表明：使用稀釋隨機對照試驗表明：使用稀釋肝素肝素液和不含防腐劑液和不含防腐劑氯化氯化鈉鈉 溶液封管對非隧道式中心血管通路裝置、經(jīng)外周穿刺的溶液封管對非隧道式中心血管通路裝置、經(jīng)外周

36、穿刺的中中 心血管導管（心血管導管（PICCs）及輸液港進行封管的臨床）及輸液港進行封管的臨床結(jié)果相結(jié)果相等等 由于沒有充分的證據(jù)，無法建議兩種封管液的優(yōu)劣（由于沒有充分的證據(jù)，無法建議兩種封管液的優(yōu)劣（I）標準40. 沖管和封管精選課件50標準41.血管通路裝置（VAD）的評估、護理和更換敷料 觀察整套輸液系統(tǒng)，從輸注溶液容器到血管通路裝觀察整套輸液系統(tǒng)，從輸注溶液容器到血管通路裝置置 的穿刺部位的穿刺部位 清晰的輸注液說明清晰的輸注液說明 系統(tǒng)完整性（即滲漏情況，螺口連接安全性）和敷料系統(tǒng)完整性（即滲漏情況，螺口連接安全性）和敷料 流速準確度流速準確度 輸注液和給藥裝置的有效期輸注液和給藥

37、裝置的有效期精選課件51 血管通路裝置與皮膚連接部位血管通路裝置與皮膚連接部位(V) 肉眼觀察肉眼觀察發(fā)紅發(fā)紅壓痛壓痛腫脹腫脹滲出滲出 觸診及患者主訴觸診及患者主訴 疼痛疼痛感覺異常感覺異常麻木麻木麻刺感麻刺感標準41.血管通路裝置（VAD）的評估、護理和更換敷料精選課件52 評估頻率評估頻率 中心血管通路裝置和中等長度導管：至少每天檢查一次中心血管通路裝置和中等長度導管：至少每天檢查一次(V) 外周靜脈短導管外周靜脈短導管(V)至少每至少每4小時檢查一次小時檢查一次對于危重癥對于危重癥/麻醉后鎮(zhèn)靜患者或有認知障礙的患者，應每麻醉后鎮(zhèn)靜患者或有認知障礙的患者，應每1-2小時檢查小時檢查 一次一

38、次新生兒新生兒/兒童患者應每小時檢查一次兒童患者應每小時檢查一次進行發(fā)皰劑藥物輸液時檢查頻率應更高進行發(fā)皰劑藥物輸液時檢查頻率應更高標準41.血管通路裝置（VAD）的評估、護理和更換敷料精選課件53評估敷料下的皮膚 預計因年齡、關節(jié)活動和水腫導致皮膚損傷的潛在風險 注意醫(yī)用膠粘劑相關性皮膚損傷（MARSI）風險與以膠 粘劑為基質(zhì)的固定裝置（ESDs）的使用有關委員會共識如果敷料受潮、松動和/或有明顯受污染，應更換外周 短導管的敷料，至少每5-7天更換一次標準41.血管通路裝置（VAD）的評估、護理和更換敷料精選課件54 當出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實不需當出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療

39、或確實不需要要 時，應該拔除血管通路裝置時，應該拔除血管通路裝置 血管通路裝置的拔除不能僅僅依據(jù)留置時間，因血管通路裝置的拔除不能僅僅依據(jù)留置時間，因為為 目前并目前并未確定未確定最佳留置時間最佳留置時間標準41.血管通路裝置（VAD）的評估、護理和更換敷料精選課件55 若不再屬于護理計劃的一部分或已有若不再屬于護理計劃的一部分或已有24小時或更長時間小時或更長時間未未用過，應拔除外周靜脈短導管用過，應拔除外周靜脈短導管 (IV) 根據(jù)部位評估結(jié)果和并發(fā)癥的癥狀和體征，判斷臨床上根據(jù)部位評估結(jié)果和并發(fā)癥的癥狀和體征，判斷臨床上有有 指征時，拔除外周靜脈短導管和中等長度導管指征時，拔除外周靜脈短

40、導管和中等長度導管(I) 及時拔除中心血管通路裝置及時拔除中心血管通路裝置(IV)由多學科團隊每日查房由多學科團隊每日查房使用標準化工具使用標準化工具由指定的輸液由指定的輸液/血管通路護士進行評估血管通路護士進行評估標準44. 血管通路裝置（VAD）的拔除精選課件56外周導管拔除的推薦 沒有沒有具體時間建議具體時間建議 當留置外周靜脈導管或中等長度導管的兒童當留置外周靜脈導管或中等長度導管的兒童/成人患者成人患者有有系統(tǒng)性并發(fā)癥（如血流感染），包括但不僅于以下癥狀系統(tǒng)性并發(fā)癥（如血流感染），包括但不僅于以下癥狀-不論有無觸診，患者自覺任何程度的疼痛或壓痛不論有無觸診，患者自覺任何程度的疼痛或壓

41、痛-顏色的改變（發(fā)紅或發(fā)白）顏色的改變（發(fā)紅或發(fā)白）-皮溫的改變皮溫的改變-水腫、硬結(jié)水腫、硬結(jié)-滲液或膿液滲液或膿液-其他，堵管或回血其他，堵管或回血精選課件571/5外周靜脈沒有及時拔管*資料來源：/10.1071/AH13111 ,Australian Health Review, 2014,38,345-349精選課件58預防失敗措施外周靜脈外周靜脈穿刺穿刺-正確位置正確位置-正確規(guī)格和程度正確規(guī)格和程度-正確技術正確技術-專業(yè)人員專業(yè)人員外周靜脈外周靜脈維護維護-有效敷料有效敷料/固定裝置固定裝置- 保持通暢措施保持通暢措施-持續(xù)感染預防持續(xù)感染預防精

42、選課件59定期評估、記錄、行動-需要觀察內(nèi)容1、是否有害2、是否有效3、是否需要4、傷口是否有感染5、外周靜脈是否是患者可能感染源靜脈留置期間監(jiān)測精選課件60臨床實踐中發(fā)生了什么?我們是否最有效的使用了證據(jù)?我們是否最用心為患者服務？如果沒有需要改進什么？針對靜脈置管我們應考慮問題精選課件61留置時間留置時間 vs. 綜合評估綜合評估接頭消毒時間接頭消毒時間封管液封管液 0-10單位單位/ml 肝素生理鹽水肝素生理鹽水 vs. 100單位單位/ml肝素生理鹽水肝素生理鹽水洗必泰洗必泰 0.5% vs. 2%沖管液預充式?jīng)_管液預充式 vs. 單劑量、單人次使用單劑量、單人次使用2016INS新指

43、南與新指南與2014行標中共同提到的需與日常行標中共同提到的需與日常 質(zhì)控工作結(jié)合和落地執(zhí)行的重點？質(zhì)控工作結(jié)合和落地執(zhí)行的重點？Q1主要問題及解答精選課件62主要問題及解答輸液護理實踐標準輸液護理實踐標準更名為更名為輸輸 液治療實踐標準液治療實踐標準，初衷是什么？，初衷是什么？ 有一些證據(jù)分級上的變化，為什么有一些證據(jù)分級上的變化，為什么 會有這些變化？會有這些變化？Q2Q3從從“護理護理”到到“治療治療”，INS希望這本希望這本 實踐標準可以不僅應用于護理工作，不僅實踐標準可以不僅應用于護理工作，不僅適用于護士，更希望可以融入更多的適用于護士，更希望可以融入更多的靜療靜療護理相關團隊，包括

44、靜療護士，護理相關團隊，包括靜療護士，B超超醫(yī)生，醫(yī)生，放射科，介入科，麻醉科醫(yī)生成立團放射科，介入科，麻醉科醫(yī)生成立團隊。隊。 新指南增加了一級證據(jù)，納入了職業(yè)新指南增加了一級證據(jù)，納入了職業(yè)防護防護 法律法規(guī)，風險意識。法律法規(guī)，風險意識。希望能為靜療護理提供更全面的指導希望能為靜療護理提供更全面的指導，且更具有參考價值。，且更具有參考價值。新標準中推薦使用新標準中推薦使用20-24G外周靜脈外周靜脈 導管，是否有需要使用導管，是否有需要使用26G外周靜外周靜 脈留置針？脈留置針？2016版的版的INS指南的內(nèi)容與指南的內(nèi)容與2011版相版相比有很大改變，做了大量的臨床循證，比有很大改變，

45、做了大量的臨床循證，且且 非常強調(diào)循證。指南上寫了新生非常強調(diào)循證。指南上寫了新生兒使用兒使用 22G和和24G，沒有確實的證，沒有確實的證據(jù)指出據(jù)指出26G的的 優(yōu)勢，因為目前為止優(yōu)勢，因為目前為止沒有明確的證據(jù)和大沒有明確的證據(jù)和大 量的分析來證量的分析來證明明26G對于新生兒靜療質(zhì)量對于新生兒靜療質(zhì)量 有正向有正向積極的影響。對于其流量上的限制積極的影響。對于其流量上的限制、是否滿足輸液等仍有待考量。、是否滿足輸液等仍有待考量。精選課件63無針接頭在美國的使用情況如何？無針接頭在美國的使用情況如何？Q4Q5導管維護在國外是怎么做的？中心導管維護在國外是怎么做的？中心 靜脈導管是否需要肝素

46、鈉鹽水來封靜脈導管是否需要肝素鈉鹽水來封 管？是按照標準脈沖式？管？是按照標準脈沖式？在美國，無針連接已經(jīng)非常普及，基在美國，無針連接已經(jīng)非常普及，基 于牢固連接的考慮。此外，整體密閉式和于牢固連接的考慮。此外，整體密閉式和 無針連接可以有效保護醫(yī)護人員和病人的無針連接可以有效保護醫(yī)護人員和病人的 輸液安全。輸液安全。針對針對PVA，使用含，使用含0.9%NaCl的生理的生理 鹽水來沖封管，鹽水來沖封管，2016版版INS指南，沒有表指南，沒有表 明低濃度明低濃度10U/ml肝素鈉優(yōu)于生理鹽水，肝素鈉優(yōu)于生理鹽水， 正確的封管非常重要，技術也很重要。正確的封管非常重要，技術也很重要。同同 樣的

47、，針對中心靜脈導管也是一樣。樣的，針對中心靜脈導管也是一樣。主要問題及解答精選課件64新指南中提到輸液袋中的生理鹽水新指南中提到輸液袋中的生理鹽水 不能用于維護導管功能所用，是什不能用于維護導管功能所用，是什 么意思？國內(nèi)護士都是抽取輸液袋么意思？國內(nèi)護士都是抽取輸液袋 中的生理鹽水來做沖封管的中的生理鹽水來做沖封管的Q6Q7關于導管留置時間，新版指南中沒關于導管留置時間，新版指南中沒 有明確的規(guī)定，國內(nèi)有標準規(guī)定有明確的規(guī)定，國內(nèi)有標準規(guī)定 7296小時，專家們怎么看，國外小時，專家們怎么看，國外 是否控制導管留置時間是否控制導管留置時間2016INS指南推薦使用預充式導管沖指南推薦使用預充式導管沖洗器來進行沖封管，因為有大量的洗器來進行沖封管，因為有大量的文獻和文獻和 循證支持預充式導管沖洗器循證支持預充式導管沖洗器在減少污染，在減少污染， 提高工作效率等方面提高工作效率等方面都有卓越表現(xiàn)。都有卓越表現(xiàn)。如果使用輸液袋中